Общие вопросы / Субстраты, используемые в парентеральном и энтеральном питании

Вода и электролиты

L. Sobotka, S. P. Allisson и Z. Stanga

Цели обучения

  • Знать потребности в воде и электролитах пациентов, получающих искусственное питание.
  • Понимать изменения в водном и электролитном метаболизме при различных клинических ситуациях.
  • Составить перечень внепочечных потерь воды и электролитов.
  • Знать методы адекватного обеспечения пациентов водой и электролитами.

Введение

Вода и электролиты – неотъемлемые компоненты организма, создающие среду почти для всех клеток и позволяющие метаболитам и газам проходить в клетки и выходить из них. Кроме того, они являются главными внутриклеточными компонентами, составляя 75% объема мышечных клеток и менее 5% – жировых. Градиент концентрации, создаваемый клеточной мембраной, служит предпосылкой для клеточной возбудимости, проводимости сигнала, транспортных процессов и движения клетки. Электролиты также служат вторичными мессенджерами, коферментами и выполняют структурные функции.

Поглощение воды и электролитов неотделимо от приема пищи пероральным или искусственным путем. На основе некоторых исследований было сделано предположение о том, что баланс жидкости и электролитов бывает сложно регулировать из-за недостатка знаний и опыта у лечащих врачей, что, в свою очередь, влияет на увеличение количества осложнений и летальных исходов, особенно среди хирургических пациентов.

Вода и жидкие среды

На рис. 1 можно увидеть, что общее содержание воды в организме взрослого человека в среднем составляет 60% массы тела (более высокий процент у новорожденных и маленьких детей и более низкий у тучных пациентов). Из них 40% массы тела – это внутриклеточное пространство, а 20% – внеклеточное.

Рис. 1. Жидкостные составляющие важнейших компонентов тела и их концентрации

Эти пространства отделены функционально друг от друга клеточной мембраной, которая за счет натриевого насоса поддерживает натрий во внеклеточном пространстве в виде главного осмотического компонента этого пространства, обеспечивая у здоровых людей постоянную взаимосвязь между этими двумя составляющими. Калий удерживается в качестве главного внутриклеточного катиона с помощью большого числа отрицательных зарядов на внутриклеточных белках, которые не способны выходить из клеток и диффундируют через их мембраны только в виде аминокислот, являющихся результатом протеолиза. Поэтому при катаболических состояниях выход калия из клеток пропорционален степени распада белка. И наоборот, в процессе анаболизма клетки захватывают калий, и его концентрация в сыворотке крови может понижаться до тех пор, пока в клетку доставляется избыток калия. При экстремальных ситуациях или тяжелых заболеваниях выкачивание натрия из клетки во внеклеточное пространство может нарушаться, при этом внутри клеток накапливаются концентрации натрия, значительно превосходящие нормальные значения. Это так называемый синдром больной клетки.

Внеклеточное пространство подразделяется на внутрисосудистый и внесосудистый компоненты, разделенные мембраной капилляров. У здоровых людей размеры пор основных мембран микроциркуляторного русла ограничивают скорость, при которой белки могут выходить из плазмы, обеспечивая за счет этого более высокое онкотическое давление в плазме, чем в остальном внеклеточном пространстве, и поддерживая сохранность объема циркулирующей плазмы. Даже у здоровых людей происходит медленный и постепенный выход альбумина, который через лимфатическую систему возвращается в кровоток. Это выделение альбумина в 10 раз превышает суточную скорость его синтеза. Таким образом, общий внутрисосудистый альбумин проходит через интерстициальное пространство один раз каждые 24–48 часов. Цитокины, образующиеся при заболевании, вызывают увеличение капиллярных пор, локализованных в месте повреждения. Это приводит к локальному отеку. В случае тяжелого заболевания, травмы, ожогов или анафилактической реакции цитокины могут вызвать в организме генерализованную реакцию увеличения проницаемости капилляров, следствием чего будет массированный выход плазмы в интерстициальное пространство и общее снижение ее объема в сосудистом русле, что может потребовать адекватного восполнения объема жидкости для поддержания кровообращения.

Внесосудистый компонент внеклеточной жидкости, кроме того, разделяется на:

  • интерстициальную жидкость – 9 литров;
  • воду в соединительной ткани и хрящах – 3 литра;
  • воду в костях – 3 литра;
  • жидкость в желудочно-кишечном тракте и почках – 1 литр.

В условиях некоторых заболеваний, таких, как паралитический илеус или кишечная непроходимость, избыточное количество внеклеточной жидкости может аккумулироваться в кишечнике, и в функциональном отношении это рассматривается как потеря жидкости, которую необходимо восполнить внутривенными инфузиями солей и воды соответствующего объема.

Распределение введенных жидкостей определяется их составом. Физиологический раствор остается в пределах внеклеточного пространства за счет осмотического эффекта, создаваемого натрием. Каждый литр физиологического раствора распределяется пропорционально между плазмой (250 мл) и остальным внеклеточным пространством (750 мл), как это видно на рис. 1, где плазма составляет примерно четверть общей внеклеточной жидкости. 5%-й раствор глюкозы эквивалентен по осмотическим свойствам чистой воде, поэтому после того как глюкоза быстро метаболизируется, она распределяется в 42 литрах воды тела, свободно проходя через клеточные мембраны. Врач должен хорошо разбираться в том, как распределяется вода между компонентами водной среды и каким образом происходит ежедневное выделение жидкости и электролитов через желудочно-кишечный тракт и почки, так как это может иметь большое клиническое значение.

Обмен жидкости в желудочно-кишечном тракте

О протяженности желудочно-кишечного тракта свидетельствует его способность реабсорбировать большое количество воды, натрия и других электролитов, секретируемых в него. На рис. 2 можно видеть, что ежедневно через верхний отдел тонкой кишки проходит 9 литров жидкости, включая выпитую и секрецию слюны, желчи, панкреатического и кишечного сока. Этот объем снижается до 1500 мл при достижении илеоцекальной заслонки и до 150 мл в кале. Всасывание натрия и, следовательно, воды в верхнем отделе тонкого кишечника повышено за счет концентрации натрия выше 90 ммоль и с помощью углеводов, тогда как в толстой кишке это происходит за счет короткоцепочечных жирных кислот, образующихся при бактериальной ферментации растворимой клетчатки.

Рис. 2. Средний суточный баланс жидкости в кишечнике человека

Концентрации электролитов на разных уровнях желудочно-кишечного тракта представлены в табл. 1. Правильное понимание этих параметров важно для оценки потенциальных потерь жидкости и электролитов при рвоте, диарее, свищах и через стому или при секвестрации в третьем пространстве при илеусе. Несмотря на то что при диарее регидратационные растворы могут быть использованы перорально (см. табл. 2), во многих случаях бывает необходимо введение жидкости и питательных веществ внутривенным или энтеральным путем. Знание приведенных фактов является важным при выборе подходящего состава питания для этих больных. Например, исходя из данных, приведенных в табл. 1, можно предположить, что пациенту, теряющему 2 литра в день из свища тонкого кишечника, потребуется дополнительно 2 литра воды, 220–240 ммоль натрия и 10–20 ммоль калия.

Таблица 1. Приблизительное содержание электролитов в желудочно-кишечных секретах

Секреты
Натрий, ммоль/л
Калий,
ммоль/л
Хлорид-анион,
ммоль/л
Слюна
44
20
Желудок
70–120
10
100
Тонкий кишечник
110–120
5–10
105
Желчь
140
5
100
Поджелудочная железа
140
5
75
Диарея   
  • Холера (взрослые)
120
15
90
  • Холера (дети)
100
27
90
  • Неспециф. (дети)
56
25
55

Таблица 2. Пероральные регидратационные растворы

Раствор
Na+,
ммоль/л
K+,
ммоль/л
Cl–,
ммоль/л
Цитрат/бикарбонат,
ммоль/л
Глюкоза*,
ммоль/л
При умеренной
диарее
35–60
13–25
50
10–20
100–200
При тяжелой
диарее
90
20
80
10
111

* Глюкоза может быть заменена сахарозой, мальтозой или рисовым отваром в соответствии с возможностями учреждения.

Роль почек

Почки фильтруют в минуту приблизительно 125 мл жидкости , почти свободной от белка, но 124 мл/мин реабсорбируются в системе проксимальных почечных канальцев. «Обязательный объем» мочи – это тот объем, который достаточен только для выделения отходов и поддержания уровней мочевины и креатинина в нормальных пределах. У обезвоженного здорового взрослого человека мочевина может 100 раз обмениваться между плазмой и мочой; таким образом, для поддержания гомеостаза ему ежедневно требуется выделять только 500 мл мочи. Однако больным и людям пожилого возраста бывает необходимо выделять более 1000 мл мочи в день для выполнения подобной задачи.

Если катаболизм белка повышен, то количество мочевины таково, что может потребоваться больший диурез. Здоровая почка также способна варьировать выделение натрия в широких пределах и довести его в случае необходимости до высокого уровня. На травму, острое заболевание, потерю крови или снижение сердечного выброса почка реагирует изменением в кровотоке, реакцией системы ренин-ангиотензинальдостерон, изменением концентрации вазопрессина (ADH) и предсердечного натрийуретического пептида за счет реабсорбирования большего объема воды и практически всего фильтруемого натрия. Поэтому такие пациенты чувствительны к ятрогенным перегрузкам жидкостью и электролитами.

В отличие от натрия, выделение калия почками в меньшей степени подвержено влиянию натрийуретического пептида. Оно происходит в основном путем обмена калия на натрий или водород в дистальных почечных канальцах. Поэтому калиевая недостаточность обычно связана с алкалозом, который понижает способность почки удерживать этот катион и, таким образом, создает порочный круг.

Понимание этих патофизиологических изменений функции почек и водно-электролитного баланса важно при разработке питания для тяжелобольных пациентов.

Баланс жидкости

Типичные значения показателей водного баланса у здорового взрослого человека представлены в табл. 3. Несмотря на то что графики жидкостного баланса в стационарах могут быть полезным руководством, ежедневные записи изменений потерь при аспирации жидкости или потерь через свищи или с мочой неточны. Наилучшим методом определения водного баланса является регулярное взвешивание, как это практикуется в отделениях гемодиализа. Этот способ имеет один недостаток: если полагаться исключительно на данные взвешивания, измерение будет включать объединенный жидкостный пул в кишечнике или других полостях тела. Однако при правильной интерпретации веса и графиков баланса жидкости в сочетании с опросом пациента в клинических условиях можно точно управлять водным балансом. Возможно, потребуется увеличение вводимого объема воды и солей, если наблюдаются повышенные потери жидкости, или уменьшение этого объема в случае почечной недостаточности, сопровождающейся олигурией, сердечной недостаточности и некоторых отечных состояний.

Таблица 3. Водный баланс у здоровых

Объемы, мл
Выведение, мл
Выпитая жидкость2 100 Через кожу350
Жидкость, образующаяся
при метаболизме
200 Через легкие
Пот
Кал
Моча
350
100
100
1 400
Всего2 300 Всего2 300

Очевидно, что при критических состояниях, когда вода секвестрируется во внеклеточном пространстве (при остром панкреатите наблюдается изоляция в забрюшинное пространство или общая секвестрация жидкости во внеклеточном пространстве, приводящая к отеку), необходимо интенсивное лечение.

В этих ситуациях неадекватная гидратация или даже ограничение приема жидкости могут привести к образованию отека. Иногда бывает необходимо ввести более 10 л растворов кристаллоидов (физиологиче-ский раствор, раствор Рингера лактата и т. д.) и какого-нибудь коллоидного раствора для поддержания внутрисосудистого объема и адекватного кровообращения и во избежание гипоперфузии и преренальной недостаточности. С другой стороны, у таких пациентов легко создать объемную перегрузку (см. ниже), и поэтому, чтобы достичь адекватного замещения и не допустить объемной перегрузки, нужна высокая клиническая квалификация. У больных в критических состояниях может возникнуть необходимость поддерживать темп диуреза 50–100 мл/час. В то же время для пациентов, перенесших несложную хирургическую операцию, такой высокий объем мочи не является необходимым для достижения адекватной экскреции продуктов выделения. Попытки слепо следовать этому правилу в систематической хирургической практике могут привести к нежелательной солевой и водной перегрузке, а также к увеличению числа осложнений.

Рис. 3. Пациент А., 26 лет, ожог 20% поверхности тела:
динамика электролитов плазмы и мочи при ожоговой болезни умеренно тяжелого течения;
выздоровления – развитие фазы натрийуреза

Рис. 4. Пациент В., 17 лет, ожог 60% поверхности тела:
динамика концентраций электролитов при тяжелом, потенциально смертельном ожоге.
Задерка натрия и гипонатриемия сохраняются, несмотря на большое количество вводимого натрия

Эффекты голодания и травм

В известном исследовании Ancel Keys и его коллег, изучавших эффекты частичного голодания у молодых мужчин-добровольцев, в результате которого их вес снизился за 24 недели на 23%, было показано, что с потерей жира и тощей массы тела объем внеклеточной жидкости снижался незначительно и, следовательно, его отношение к общей массе тела возрастало.

У таких пациентов нарушается толерантность к избытку солей и воды и развивается так называемый голодный отек. Как было показано Wilkinson и позже Moore, подобный эффект возникает при метаболическом ответе на травму, который сопровождается задержкой соли и воды и неспособностью организма выделять их избыток. Восстановление способности к выделению соли и воды служит доказательством начала выздоровления. Действительно, для определения двух фаз развития травматической болезни Moore ввел термины «задержка натрия» и «натрийурез». Пока натрий задерживается, выделение калия увеличивается, так как в процессе распада белка он освобождается из клеток. И наоборот, в процессе анаболизма или фазы выздоровления, когда клетки усиленно поглощают азот и ресинтезируют белок, во избежание гипокалиемии необходима сверхобеспеченность организма калием. Это особенно важно учитывать в начальный период нутриционной поддержки. На рис. 3, показано начальное снижение выделения натрия с последующим спонтанным диурезом у пациентов с ожогами умеренной степени, а на рис. 4, отражающем последствия осложнений, вызванных ожогами большой площади, видно, что натрий мочи остается неизменным, несмотря на положительный натриевый баланс, по крайней мере, на уровне 1500 ммоль. Гипонатриемия может отражать проявления эффектов гемодилюции и синдрома больной клетки.

Электролиты

В табл. 4 представлены концентрации минералов и электролитов во вне- и внутриклеточной жидкости и содержание этих элементов во всем организме. Табл. 5 отражает нормальные потребности в электролитах в процессе проведения нутриционной поддержки. В соответствии с конкретной клинической ситуацией эти значения нуждаются в коррекции, например повышении при наличии избыточных потерь желудочно-кишечного содержимого или понижении при почечной недостаточности или при наличии изначальной объемной перегрузки.

Таблица 4. Концентрации электролитов в организме человека

Электролит
Внеклеточная среда, ммоль/л
Внутриклеточная среда, ммоль/л
Всего в организме, ммоль
Натрий
140–155
10–18
3000–4000
Калий
4,0–5,0
120–145
3000–3500
Кальций
2,2–2,5
25000–27000
Иониз. кальций
0,9–1,3
0,0001
Магний
0,7–1,2
15–25
900–1200
Хлор
98–108
2–6
3000–4000
Фосфор
0,7–1,3
8–20
30000–32000

Таблица 5. Ежедневная доза электролитов в процессе энтерального
или полного парентерального питания

Электролит
Полное парентеральное питание, ммоль/л
Энтеральное питание, ммоль/л
Натрий
80–100
80–100
Калий
60–150
60–150
Магний
8–12
10–18
Фосфат
15–30
20–40
Кальций
2,5–5,0
25–50

Натрий

Как уже было сказано выше, натрий является главным катионом и осмотическим агентом внеклеточной жидкости. Хотя организм может содержать до 4000 ммоль натрия, только половина этого количества свободно обменивается. Приблизительно 22 400 ммольнатрия ежедневно фильтруется через почки, 22 300 ммоль реабсорбируется в почечных канальцах. Реагируя на изменения внутрисосудистого давления и кровотока, почки отвечают через систему ренин-альдостерон, натриуретические гормоны, дофамин, простагландины и симпатическую нервную систему за контроль количества выделяемого натрия и поддержание гомеостаза во внеклеточной жидкости. Недостаточность питания и болезни могут изменять концентрацию натрия с участием почек, как описано выше. Баланс натрия может быть определен с помощью громоздкого метода измерения его содержания во всех составляющих жидкости как в выделенных или потерянных организмом объемах, так и в полученных с инфузиями. Более удобным является метод, сочетающий ежедневное взвешивание для определения водного баланса и определение концентрации натрия в плазме. Если изменения в содержании воды известны, то по динамике в концентрации натрия можно сделать вывод об изменении содержания натрия в организме. Иными словами, значения концентраций натрия в плазме не отражают в необходимой степени изменения общего количества натрия во всем организме, а являются лишь следствием колебаний водного баланса. Этот метод нельзя использовать при секвестрации воды и электролитов в кишечнике или при синдроме больной клетки. Количество выделяемого с мочой натрия иногда рассматривается как достоверный критерий его недостатка или избытка, однако это допустимо только в отношении здоровых людей. К сожалению, для большинства патологических состояний все обстоит иначе.

Калий

Калий является главным катионом внутриклеточной жидкости, ответственным за баланс отрицательно заряженных белков внутри клеток. Низкое количество калия в сыворотке крови часто отражает недостаточность калия, особенно если она сопровождается алкалозом, однако при катаболическом состоянии, сопряженном с олигурией, общие потери организма могут сопровождаться гиперкалиемией. Эта ситуация не должна рассматриваться как истинная недостаточность калия до тех пор, пока не наступит период выздоровления, когда клетки начинают синтезировать гликоген и белок, которые обуславливают подъем уровня калия и необходимость увеличить поступление питания в организм. Ацидоз связан с потерей калия из клеток. И наоборот, подъем рН сопровождается поглощением калия.

Одним из свидетельств тяжелого калиевого истощения является алкалоз с парадоксальной ацидурией, которая часто является следствием снижения объема кровообращения:

ЯВнеклеточная жидкость ®Эвыделение К ®Язапасы К ®
истощение К ®выделение Н+ с мочой
Я
Алкалоз + кислая моча

Это состояние должно лечиться не только инфузией калия, но и замещением объема жидкости.
Глюкоза, особенно в сочетании с инсулином, также вызывает быстрое поглощение калия клетками и падение его уровня в сыворотке крови. По этим причинам в ранние периоды нутриционной поддержки сывороточный калий следует контролировать ежедневно и его содержание в пище надо доводить до такой величины, чтобы сохранить необходимый уровень сывороточного калия. Рекомендуется вводить более 100 ммоль в день, в дальнейшем эта величина может быть снижена до 80 ммоль или менее.

Магний

Магний в основном распределен в костях (500–600 ммоль) и во внутриклеточной жидкости (500–850 ммоль). Только 12–20 ммоль магния присутствует во внеклеточной жидкости в концентрации между 0,7 и 1,2 ммоль/л. Он является существенным компонентом многих энзиматических систем, а также необходим для стабильности мембранного потенциала (Na,К+-АТРаза). Вследствие низкой концентрации магния в сыворотке и при магниевой недостаточности наблюдается повышенная нейромышечная возбудимость, а в тяжелых случаях – судороги. Могут отмечаться периферическая вазодилатация и аритмии. Врачи могут столкнуться с недостаточностью магния в основном при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся избыточной потерей жидкости, особенно в случае синдрома короткой кишки. Концентрация магния, составляющая в верхних отделах тонкой кишки только 1 ммоль/л, увеличивается в дистальных отделах кишки таким образом, что потери из стомы в дистальном отделе, в случае свища, при диарее или болезни Крона, вполне могут привести к клинически значимому усилению гипомагниемии. Магний, подобно кальцию, связан с альбумином, и поэтому низкий уровень магния в сыворотке должен быть интерпретирован в свете изменений уровня сывороточного альбумина. Падение концентрации свободного магния может оказывать вторичные воздействия на секрецию паратгормона и также вызывать гипокальциемию. Всем пациентам с гипокальциемией следует измерять уровень магния в сыворотке и корригировать его нарушения. У пациентов с синдромом короткой кишки трудно поддерживать уровень магния в нормальных пределах, но удивительно, как такие низкие уровни, как 0,5 ммоль/л, хорошо переносятся этой группой пациентов. Признаки гипомагниемии обычно не выявляются до тех пор, пока альбумин в сыворотке не упадет ниже 0,4 ммоль/л. Ограниченные пероральные добавки могут быть введены в виде окиси магния или глицерофосфата, тем не менее в тяжелых случаях для устранения проблемы требуется вводить внутривенно до 160 ммоль магния. Обычное количество, назначаемое при парентеральном питании, составляет 8–12 ммоль сульфата магния в день.

Фосфат

Из анионов в организме человека больше всего содержится фосфата. Значительная часть этого минерала связана с костями (25 000–27 000 ммоль). Остальное количество распределяется во внутриклеточной жидкости (4500–5000 ммоль), и только небольшая часть содержится во внеклеточной жидкости (12–20 ммоль). Фосфат обладает способностью объединяться со многими коферментными системами и другими соединениями, необходимыми для метаболических процессов. Ежедневно около 150 ммоль фосфата фильтруется в почках, 120 ммоль резорбируется. Выделение фосфата является частью буферной системы и играет важную роль в процессах регуляции кислотно-щелочного баланса, поскольку выделение иона водорода почками происходит именно в этой форме. Хотя исследовано множество факторов, вляющих на метаболизм фосфата, до сих пор ни один полностью удовлетворяющий регуляторный механизм так и не был продемонстрирован. В отсутствие почечной недостаточности выделение фосфата почками увеличивается по мере повышения его концентрации в плазме. В процессе катаболической фазы заболевания фосфат теряется клетками и выделяется через почки. В стадии же анаболизма или при введении глюкозы или другого питательного вещества происходит общее клеточное поглощение фосфата, которое может привести к опасно низким уровням этого минерала в сыворотке, если не ввести его одновременно в адекватном количестве. Гипофосфатемия может вызвать мышечную слабость, сердечную и дыхательную недостаточность, нарушение сознания и смерть.

Кальций

Главный катион в организме человека – это кальций. Содержание его составляет 1300 г (33 000 ммоль): 99% его содержится в скелете и только 1% находится в свободном обмене. Нормальная концентрация в плазме составляет 2,2–2,5 ммоль/л, все это количество, за исключением 0,01 ммоль/л, связано с белком. При снижении сывороточного альбумина, обусловленного заболеванием, измеренная концентрация кальция должна корригироваться следующим образом: на 1 г снижения концентрации сывороточного альбумина в пределах от 40 до 25 г/л концентрация кальция должна быть поднята на 0,02 ммоль. Кальций играет жизненно важную роль в нервной проводимости, мышечном сокращении, секреции гормонов и выступает в качестве вторичного мессенджера во многих метаболических процессах. Снижение концентрации свободного кальция приводит к судорогам, потере сознания и даже смерти. Всасывание кальция, выделение и концентрация его в крови регулируются с помощью паратгормона (РТН), кальцитонина и витамина D. Ежедневно почками фильтруется 240 ммоль кальция, 238 ммоль из этого количества реабсорбируются, соответственно выделяется только 2–10 ммоль. Витамин D, получаемый организмом из пищи и усваиваемый кожей с помощью солнечного света, гидроксилируется в печени и далее в почках превращается в активную и более мощную форму 1,25(ОН)2D3. Поэтому больные почечной недостаточностью, которая часто сопровождается дефицитом витамина D, вторичным гиперпаратиреозом и остеопорозом нуждаются в дополнительном приеме витамина D3в дозе 0,25–1,0 мг в день.Остеопороз также является характерной особенностью длительного парентерального питания. Поэтому адекватное обеспечение кальцием и витамином D жизненно необходимо при длительном парентеральном питании, особенно у младенцев, детей и беременных женщин. С другой стороны, возникновение подобных состояний дефицита кальция и витамина D у взрослых при кратковременной нутриционной поддержке или в критических состояниях является достаточно необычным.

Резюме

Вода и электролиты являются незаменимыми компонентами организма, их прием составляет обязательную часть нутриционной поддержки. Нормальные потребности в электролитах при нутриционной поддержке должны быть приведены в соответствие с фактическим клиническим состоянием. Знание патофизиологии, а также имеющийся клинический опыт являются необходимыми условиями безопасного и эффективного введения воды и электролитов.

Список литературы

  1. Allison S. P. Dehydratation. Macrae R., Robinson R. K., Sadler M. J. (Eds.). Encyslopaedia of Food Science, Food Technology and Nutrition. London, Academic Press: 1993.
  2. Allison S. P. Nutrition in Medicine, A Physician's View. Brussels, Institute Danone: 1996.
  3. Coller F. A., Campbell K. N., Vaughan A. H. et al. Postoperative salt tolerance // Ann. Surg. 1944. 119: 533.
  4. Hinton P., Allison S. P., Littlejohn S., Lloyd J. Electrolyte changes after burn injury and the effect of treatment // Lancet, 1973, 1: 218.
  5. Kaufman B. S. Fluid resuscitation Carlson R. W., Geheb M. A. (Eds.). Principles and Practise of Medical Intensive Care. W. B. Saunders Company, 1993, P. 129.
  6. Keys A., Brozek J., Henschel A. et al. The Biology of Human Starvation. Minneapolis: University of Minnesota Press, 1950.
  7. Moore F. D. Metabolic care of the surgical patient. Saunders, Philadelphia, 1959.
  8. Sitges Serra A., Arcas G., Guirao X., Garcia-Dominho M., Gil M. J. Extraxellular fluid expansion during parenteral feeding // Clin. Nutr 1992. 11: 63.
  9. Starker P. M., Lasala P. A., Forse R. A., Askanazi J., Elwyn D. H., Kinney J. M. Response to total parenteral nutrition in the extremely malnourished patient // JPEN 1985. 9: 300.
  10. Wilkinson A. W., Billing B. H., Nagy C. et al. Excretion of potassium after partial gastroectomy // Lancet, 1950. 2: 135.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление