Общие вопросы

Мониторинг нутриционной поддержки

L. Cynober

Цели обучения

  • Определить, какие параметры наиболее удобны для контроля эффективности нутриционной поддержки.
  • Перечислить главные факторы, мешающие правильной интерпретации полученных данных.
  • Обеспечить информацией о соответствующих методах и о том, как часто должны контролироваться дозировки вводимых веществ.

Введение

Недостаточность питания увеличивает число осложнений, продолжительность госпитализации и связанные с этим дополнительные затраты, и напротив, оптимальная нутриционная поддержка может оказывать положительное влияние на результаты лечения. В связи с этим эффективность такой поддержки должна строго контролироваться.

Клинические, антропометрические и биофизические параметры

Клинические, антропометрические и биофизические параметры в основном полезны при диагностике недостаточности питания, однако они недостаточно чувствительны для тех случаев, когда целью такого контроля является улучшение нутриционного статуса в течение 1–2 недель (за исключением пациентов с сильно выраженными катаболическими процессами, страдающих от осложнений). По этой причине необходимые для диагностики недостаточности питания параметры (например, изменение веса тела (масса тела, МТ), индекс массы тела (ИМТ), окружность мышц плеча (ОМП) и т. д.) не подходят для мониторинга. Важным исключением является то, что ежедневное измерение веса представляет наилучший способ определения баланса жидкости.

За счет перераспределения жидкости при отеке пациенты в начальной фазе успешной нутриционной поддержки скорее теряют, нежели прибавляют в весе. И наконец, при улучшении нутриционного статуса не происходит увеличения веса у больных, находящихся в критическом состоянии (например, у пациентов с ожогами), а имеет место лишь восполнение жидкости.

Биоэлектрический импеданс (измеряемый по крайней мере в двух частотах) может быть достаточно чувствительным и имеет преимущество, являясь неинвазивным и легко осуществимым у постели больного. Однако этот метод часто ненадежен у тяжелобольных пациентов из-за изменений в распределении внутриклеточной и внеклеточной воды. В идеале биосопротивление должно измеряться один раз в неделю в процессе возобновления кормления. Другие подходящие биофизические методы находятся в стадии разработки, или их применение ограничено небольшим количеством специализированных центров.

Биохимические параметры

Азотистый (N) баланс

Истощенные пациенты пребывают в состоянии отрицательного азотистого баланса из-за того, что поступления азота недостаточно для покрытия потерь (хроническая недостаточность питания) и/или потери азота у них повышены (у пациентов с гиперкатаболическим процессом). Поэтому эффективная нутриционная поддержка должна привести к быстрому улучшению азотистого баланса, хотя в острой фазе болезни он не будет в значительной степени положительным. Несмотря на то что концепция азотистого баланса проста, точное его определение в клинической обстановке представляет немалые трудности.

  • За исключением пациентов, получающих полное энтеральное или парентеральное питание, регистрация приема азота является приблизительной (имея в виду, что 1 г белка содержит 160 мг азота).
  • Измерение выхода азота является еще более трудным:
    • правильный сбор суточной мочи трудно провести даже в специализированных отделениях;
    • задержка азота необязательно связана с приростом белка (например, при почечной недостаточности);
    • физиологически выход азота мочи составляет приблизительно 85% от общих потерь азота. Однако при некоторых обстоятельствах внепочечные потери могут быть повышены (кожные потери при ожоговых травмах, потери с калом при нарушении всасывания);
    • физиологически потери азота мочи происходят в основном в форме мочевины.

Потери азота мочи из потерь мочи легко подсчитать, используя следующую формулу:

Потери азота мочи (г/день) =
 мочевина мочи (г/день)
                   2,14
+ 4 г/день ,

где 2,14 – фактор, учитывающий процент азота в мочевине;
4 г/день – константа, учитывающая немочевинные потери азота в моче.

К сожалению, такая формула не работает у пациентов с катаболическим процессом, потому что выделение аммония повышается и часть выделяемого азота в виде мочевины, соответственно, становится меньше. Это приводит к занижению общих потерь азота мочи, а поэтому происходит завышение азотистого баланса. Определение как мочевины, так и аммония в моче обеспечивает лучший расчет потерь азота в моче. Однако правильно определить аммониурию нелегко.

Альтернативой является измерение истинного выделения азота:

  • классический метод Кьельдаля требует затрат времени и манипуляций с опасными реагентами;
  • метод (Antek), основанный на хемилюминесценции, быстрый и точный, но требует дорогих материалов.

Из-за того что выведение азота постоянно варьируется, необходимо ежедневно измерять азотистый баланс и объединять результаты за 3-дневный период. К сожалению, большинство медучреждений не измеряют азотистый баланс, за исключением тех, кто это делает в рамках исследовательских программ.

Белковые маркеры нутриционного статуса

Классические исследования, проведенные Ingenbleek, изучавшим хроническую недостаточность питания в Африке, показали, что у некоторых белков, синтезируемых печенью, таких, как альбумин, трансферрин, транстиретин (прежде называвшийся преальбумином), ретинол-связывающий белок, при недостаточности питания выявлялось снижение синтеза. Кроме того, эти исследования показали, что концентрации данных белков в плазме возвращаются к нормальным величинам параллельно с эффективностью нутриционной поддержки (Carpentier, 1982). Скорости снижения в процессе недостаточности питания и скорость повышения при нутриционной поддержке зависят от периода полураспада этих белков (табл. 1).

  • Длительный период полураспада альбумина делает этот параметр неподходящим для мониторинга нутриционной поддержки.
  • Трансферрин слишком зависим от статуса железа.
  • Измерение ретинол-связывающего белка является дорогостоящим, а его концентрация в плазме сильно подвержена воздействию функции почек и содержания витамина А.
  • Исходя из вышеизложенного, транстиретин является наиболее удобным белком для оценки эффективности нутриционной терапии. Есть несколько доступных способов оценки; наиболее подходящим является нефелометрия.

Вместе с тем изменения уровня транстиретина также являются неспецифическими вариациями нутриционного статуса. В частности, уровень транстиретина (так же, как и уровни других белков) подвержен воздействию заболеваний печени, перераспределению после травмы и разбавлению. Существенно важным является то, что синтез транстиретина подавляется такими провоспалительными цитокинами, как интерлейкин-6, – другими словами, на уровни транстиретина влияют вариации в воспалительном статусе. Следовательно, необходимо обязательно измерять уровни острофазовых белков (таких, как С-реактивный белок или a-1-гликопротеиновая кислота) вместе с транстиретином (табл. 2).

Таблица 1.Белковые маркеры нутриционного статуса

 
Период полураспада (дни)

Плазматические
концентрации
у здоровых**

Альбумин (ALB)
20 д
42 ± 2 г/л
Трансферрин (TRF)
8 д
2,8 ± 0,3 г/л
Транстиретин (TTR)*
2 д
310 ± 35 мг/л
Ретинол, связыв. белок (RBP)
1/2 д
62 ± 7 мг/л

* Прежде назывался преальбумином.
** Значения ± SD.

Определение транстиретина интересно в качестве прогностического фактора: было показано, что при устойчиво низком уровне этого белка у больных в критическом состоянии, получающих адекватную нутриционную поддержку, можно прогнозировать осложнения и летальность.

Уровни в плазме транстиретина должны измеряться по крайней мере каждые 3 дня. Относительные изменения этого параметра день ото дня являются более важными, чем его абсолютные значения. Следует отметить, что такие индексы, как PINI, сочетающие белковые маркеры нутриционного статуса и белки острой фазы, не применимы для оценки эффективности нутриционной поддержки.

Фибронектин также является белком с коротким периодом полураспада, его преимущество заключается в том, что он синтезируется в основном во внепеченочных тканях. Однако точное его определение трудно осуществимо на практике.

Инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1) и связывающие его белки

Уровни ИФР-1 и связывающих его белков, особенно связывающий белок-3 в плазме, меняются в соответствии с нутриционным статусом. Эти изменения являются высокочувствительными и относительно специфическими. Однако их определение требует затрат времени и использования дорогого радиоиммунного метода, что мало подходит для повседневной практики.

Таблица 2. Интерпретация изменения уровня плазматического транстиретина
в плазме вместе с изменением острофазовых белков

С-реактивный белок
Транстиретин
Интерпретация
Я
Ухудшение пищевого статуса
Э
Улучшение пищевого статуса
Я
Э
Снижение воспаления
(и улучшение питания)
Э
Я
Воспалительный ответ

Э– повышение; Я– понижение; – без изменения.

Экскреция 3-метилгистидина как маркер протеолиза в мышцах

Экскреция 3-метилгистидина является аминокислотой, специфической сократительных белков (актин и миозин). Его синтез является посттранскрипционным (гистидин включается в белки и затем происходит ферментное метилирование в положении С3), поэтому экскреция 3-метилгистидина с мочой отражает распад мышечного белка, особенно если его величина скорректирована по отношению к мышечной массе (например, выражена как соотношение 3-метилгистидин/креатинин). 3-МН определяется с помощью ионообменной хроматографии или обратнофазной газожидкостной хроматографии. Нормальные значения соотношения 3-метилгистидин/креатинин составляют 0,23 ± 0,07 и не зависят ни от пола, ни от возраста.

Эффективная нутриционная поддержка у пациентов с повышенным катаболизмом связана со снижением соотношения 3-метилгистидин/креатинин в сторону нормальных значений, тогда как при хронической недостаточности питания наблюдается повышение этого коэффициента (рис. 1). Данный пример соотносится с тем фактом, что при установленной недостаточности питания протеолиз в мышцах понижается, и в таком случае повышение в соотношении 3-метилгистидина является вторичным по отношению к увеличению синтеза белка в ответ на питание. Главной проблемой для точного определения 3-МН является корректный сбор суточной мочи. 3-метилгистидин также присутствует в гладкой мускулатуре кишечника. Однако несколько последних исследований четко показали, что наблюдаемые при катаболическом состоянии изменения относятся исключительно к изменениям мышечного протеолиза. И наконец, 3-метилгистидин может поступать с мясной пищей. Поэтому данный параметр подходит только для пациентов, принимающих полное энтеральное питание (растительные белки) или полное парентеральное питание.

Рис. 1. Вариации 3-метилгистидина мочи при возобновленном питании
хронически истощенных пациентов (СМР) или пациентов с гиперметаболизмом (НР)

На практике 3-метилгистидин должен определяться каждую неделю в течение трех дней подряд, а результаты должны объединяться для 3-дневных периодов.

Уровни электролитов

У пациентов, получающих нутриционную поддержку, необходимо контролировать уровни электролитов в плазме и тенденцию электролитного баланса. Это особенно важно после начала нутриционной поддержки у истощенных пациентов или у больных с органной недостаточностью. Стремление к оценке электролитного баланса представляет особый интерес в таких ситуациях. Однако частота проведения этой оценки так же, как и степень ее значимости, зависят от клинической ситуации.

Другие биохимические параметры

Другие биохимические параметры (глюкоза, триглицериды, мочевина, креатинин, АлАТ, АсАТ, аланин и пептидаза, билирубин крови) должны контролироваться в соответствии с показаниями, основным диагнозом и клинической ситуацией.

Иммунологические маркеры

Число лимфоцитов и реакция на внутрикожную инъекцию антигена подвержены воздействию нутриционного статуса. Однако эти измерения недостаточно специфичны, в связи с тем, что на них влияют текущее заболевание, фармакотерапия и т. д. К тому же эти параметры являются недостаточно чувствительными для оценки эффективности нутриционной поддержки в короткий период времени.

Микронутриенты

Микроэлементы (особенно цинк и селен) и витаминный статус (особенно витамины C, D, E, B6) должны оцениваться по показаниям.

Резюме

Нутриционная поддержка истощенных пациентов является главным методом лечения, и поэтому ее эффективность необходимо контролировать. Большинство информативных в этом смысле параметров отличаются от тех, которые используются для диагностики недостаточности питания, потому что последние не вполне чувствительны. Импедансометрия тела, азотистый баланс, транстиретин в плазме и 3-метилгистидин в моче образуют оптимальный набор, обеспечивающий медперсонал знаниями о границах специфичности этих параметров и о необходимости тщательного сбора суточной мочи (для определения азотистого баланса и 3-метилгистидина). Кроме того, следует измерять уровни острофазовых белков, чтобы интерпретировать полученные результаты в свете изменений воспалительного статуса.

Список литературы

  1. Bernstein L. H. Utilizing laboratory parameters to monitor effectiveness of nutritional support // Nutrition 1994. 10: 58.
  2. Carpentier Y. A., Barthel J., Bruyns J. Plasma protein concentration in nutritional assessment // Proc. Nutr. Soc. 1982. 41: 405.
  3. Cynober L., Aussel C. (Eds). Exploration de l’etat nutritionnel. Cachan: Editions Medicales Internationales. 1998.
  4. Donahue S. P., Phillips L. S. Response of IGF-1 to nutritional support in malnourished hospital patients: a possible indicator of short changes in nutritional status // Am. J. Clin. Nutr. 1989. 50: 962.
  5. Konstantinides F. Nitrogen balance studies in clinical nutrition // Nutr. Clin. Pract. 1992. 7: 231.

 

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление