Общие вопросы / Организация нутриционной поддержки

Этические и правовые аспекты

S. P. Allison

Цели обучения

  • Понять принципы медицинской этики.
  • Хорошо разобраться в том, как они влияют на практику нутриционного ухода.
  • Понять некоторые правовые аспекты этой практики.

Введение

Профессиональный кодекс включает не только стандарты поведения, но и идеалы, которые сформулированы как «коллективная совесть профессии». С другой стороны, закон защищает индивидуальные права и свободы и устанавливает минимум стандартов, несоблюдение которых рассматривается как небрежность или явный криминал. Он также защищает тех, кто некомпетентен или не способен принимать собственные решения.

Медицинская этика основана на четырех принципах:

I. Милосердие – делай добро.
II. Безвредность – не навреди.
III. Независимость – право пациента на самоопределение.
IV. Справедливость – равные возможности всем.

Милосердие и безвредность

Два первых принципа образуют часть клятвы Гиппократа, но сам он предпочитал роль патерналистического врача, который единолично принимает все решения за своего пациента, основываясь на филантропии, например, делая добро для сохранения своей репутации. Он писал: «Выполняйте свои обязанности спокойно и искусно, скрывая большинство вещей от пациента до тех пор, пока вы его лечите. Делайте необходимые распоряжения весело, жизнерадостно и искренно, отвлекая его внимание от того, что происходит с ним… ничего не говоря о будущем пациента или о настоящем…»

400 лет спустя, в первом веке нашей эры, Скрибониус Ларгус, врач императора Клавдия, призывал врачей принимать решения, основанные на гуманности, что выражается в любви к человечеству и в милосердии.

С этическими проблемами мы сталкиваемся и в наши дни, однако они являются гораздо серьезнее тех трудностей, с которыми имели дело наши предки. У врача или хирурга в древние времена было мало лекарств, мало элементарных хирургических инструментов, поэтому, имея небольшой выбор, они полагались на природу. Гиппократ писал: «При многих болезнях есть тенденция к природным лекарствам, и если конституция пациента поддерживается с помощью простых средств (пища и жидкости), то последует выздоровление». Возможно, это было из-за дефицита средств лечения, и поэтому еще в те времена была признана большая важность диеты и нутриционной поддержки для лечения. У Гиппократа читаем: «Почему, по какой причине я говорю, что человек с таким телосложением страдает быстрее и сильнее от ошибок в диете, является слабее того, который не страдает от ошибок в диете; и что слабый человек находится в состоянии очень близком тому, кто болеет. Кто бы ни не обращал внимание на эти вещи или, обращая внимание, не понимал их, как он может понимать болезни, которые случаются у человека? С помощью каждой их этих вещей человек подвержен изменениям тем или иным путем, и вся его жизнь подвергается им, является ли он здоровым, поправляющимся или больным. Ничего не может быть важнее или необходимее знания этих вещей». Приведем еще одну цитату из Гиппократа: «При всех болезнях кто хорошо питается, тот поступает правильнее. Плохо быть очень худым и слабым». Он также предписал для острого заболевания «диету из ячменной каши с медом и воду для питья».

В 1793 г. John Hunter, основатель британской хирургии, описывая случай паралича глотательных мышц, написал: «Становится нашей обязанностью заимствовать некоторые искусственные способы подачи пищи в желудок, чтобы поддерживать жизнь пациента, пока продолжается болезнь».

Через 1500 лет после Галена стандартными способами лечением лихорадки были кровопускание, голодание и очистка. Robert Graves, дублинский врач, прекрасно известный своим описанием тиреотоксикоза, понял, что такое лечение могло быть действительно неправильным и объясняло высокую смертность от сыпного тифа. При вспышке тифа в Дублине в 1842 г. он, отбросив принятую в то время практику, давал своим пациентам пищу и питье. Когда его спросили о причине последовавшего снижения смертности, он сказал: «Вы не должны позволить своему пациенту столкнуться с ужасными последствиями голодания только потому, что он не просит пищи: джентельмены, эти результаты являются следствием хорошего питания. Когда я умру, вы можете выразить эпитафию следующими словами: «He fed fevers».

Флоренс Найтингейл, следуя своему опыту в Крыму, писала в дневнике в 1859 г.: «Внимательные врач или сиделка согласятся с тем, что тысячи пациентов ежегодно голодают в нашей среде от недостатка внимания к различным способам кормления… Я бы хотела посоветовать медицинской сестре, сиделке взять за правило думать о диетах своих пациентов».

Все эти утверждения объединяет мысль о том, что мы не имеем права навредить нашим пациентам ни активно, ни пассивно и обязаны обеспечивать их питанием и жидкостями. В наши дни мы располагаем необходимыми методиками для доставки адекватного питания перорально, энтерально и парентерально. У нас есть сложные и дорогие системы для поддержания жизни. Несмотря на это, сохраняется определенный разрыв между знанием и практикой, что влечет за собой клинические и экономические последствия. Эта проблема может иметь также этические и правовые аспекты. Чем больше накапливается доказательств того, что недостаточность питания ухудшает результаты проводимого лечения, а нутриционная терапия, напротив, может улучшить их, тем более становится очевидным недостаток «обдумывания этих вещей», как предлагал Гиппократ, и это не только не позволяет нам выполнить свой долг и при этом не навредить, но и может быть истолковано как небрежность, что делает нас незащищенными перед законом.

В связи с этим необходимо разделять понятия «базовая медицинская забота о больном» и «питание искусственными способами». Общий уход за больным определен как право, которое заключается в адекватном обеспечении всех пациентов жидкостью и нутриентами. Этот профессиональный долг должен выполняться до тех пор, пока пациент может глотать и пока не будет медицинских противопоказаний для приема жидкости и пищи перорально. С другой стороны, закон определил парентеральное и энтеральное питание с помощью зонда как вмешательство, а не общий уход и заботу о больном, хотя некоторые педиатры считают, что в случае с новорожденным зондовое кормление должно рассматриваться как общий уход за больным.

Наша несостоятельность в обеспечении общим уходом с пищей и питьем во многих случаях – и исследования подтвердили это – объясняется как недостаточно высокими профессиональными стандартами, так и невыполнением всех наших обязательств. В некоторых случаях, когда существуют явные доказательства потенциальной пользы искусственного питания, а пациент не был им обеспечен, такая несостоятельность должна истолковываться как проявление небрежности и халатного отношения, и тогда виновного следует наказать. И наоборот, когда есть доказательства потенциального вреда или безрезультативности применения искусственного питания, врач может чувствовать себя в безопасности как с этической, так и с правовой точки зрения и в случае неначинавшегося лечения, и тогда, когда оно было отменено.

Юридическое решение, которое цитирует «Журнал медицинской этики», выражает это так: «Медицинская наука и технология продвинулись к фундаментальному назначению: целью является оказание помощи тем, кто обратился к врачу за лечением. Конечно, никогда не предполагалось, что она будет использована для продления биологической жизни пациентов, лишенных перспективы на будущее». Здесь правовой, этический и религиозный аспекты сходятся.

Взгляды римских католиков и ортодоксальных иудеев, ратующих за сохранение жизни любой ценой, понятны. Позиция Римской католической церкви заключается в том, что необходимо обеспечивать питанием и жидкостью всех пациентов, включая даже тех больных, для которых эта мера может быть скорее обременительной, чем полезной. Священник Paris, иезуит и профессор медицинской этики, утверждал, что в некоторых случаях продолжение лечения является неэтичным, поскольку лечение может стать удручающим испытанием для пациента, ибо польза от него изначально сомнительна. Этот взгляд допускает идею планируемого и ограниченного применения лечения, предпринятого после полного обсуждения со всеми заинтересованными сторонами и после совместного согласования целей и всех вариантов отмены лечения, если оно окажется безрезультатным. С правовой точки зрения приостановление лечения и его отмена равносильны, и принимаемые решения должны основываться исключительно на пользе для пациента, а не на том, что удобнее или целесообразнее для врача. Ортодоксальные иудейские мыслители рассматривают умирающего человека в особом свете и высказываются против «сопротивления смерти на завершающем году жизни». Есть, однако, различия между религиозными и юридическими взглядами в вопросах, касающихся, например, идеи смерти мозга. Если религиозный принцип противоречит медицинским показаниям, то в силу вступают правовые решения конфликта.

Независимость

Идея независимости была воплощена в Нюрнбергском кодексе, принятом после Второй мировой войны. Сама мысль о том, что пациенты нуждаются в защите от неэтичных экспериментов или пагубных намерений врачей, была бы отвратительна нашим предкам. Идея независимости, или самоопределения, кроме того, подтверждена Хельсинкской декларацией и Международной конвенцией по гражданским и политическим правам. Поэтому пациент имеет законное право отказаться от лечения. В Великобритании Британская медицинская ассоциация и Общество Закона опубликовали четкое руководство по оценке умственной способности, согласно которому человек должен быть способен:

  • осознавать методы предполагаемого лечебного или диагностического вмешательства и понимать, какова цель этого лечения и для чего оно предпринимается;
  • понимать его основные преимущества, степень риска и альтернативы;
  • четко представлять себе последствия неполучения предлагаемого лечения;
  • достаточно долго удерживать в памяти информацию, для того чтобы принять эффективное решение;
  • сделать свободный выбор (без давления).

Процесс переговоров с больным иногда может быть трудным, но врачи не должны недооценивать способность пациента самостоятельно принимать решение.

Положение утратившего сознание пациента гораздо сложнее. Директивы прогресса или желания жить должны уважаться, они все больше и больше имеют силу закона в западных странах. Следует спрашивать родственников о том, выражал ли пациент когда-либо свое мнение. Позиция семьи больного должна уважаться, хотя в Великобритании это не имеет силы закона. И наоборот, врачи не обязаны подчиняться давлению и назначать заведомо бесполезное лечение. Наиболее важным является то, чтобы принимаемые решения разделялись всеми членами команды и остальными коллегами.

На всех нас влияет наш собственный опыт. Я вспоминаю, как моя мать умирала от болезни сердца, но при полном сохранении функции сознания. Она прекратила есть и пить, и когда я оказывал давление, заставляя ее принимать пищу, она сказала: «Не будь таким жестоким». Мы не вправе настаивать, даже если самые добрые наши намерения не соответствуют желаниям пациента. Есть, однако, особые примеры, когда принуждение является законным и даже этичным. В одних странах принудительное кормление заключенных является законным, а в других странах – нет. Пациенты, которым угрожает риск смерти от недостаточности питания вследствие нервной анорексии, подпадают под действие «Акта психического здоровья» и могут подвергаться принудительному кормлению. Интересно, что массовый убийца детей Brady, который в свое время объявил голодовку в Великобритании, был подвергнут принудительному кормлению по решению Высшего Суда не по причине того, что он заключенный, а из-за психического заболевания.

Особые ситуации

Отдельные наиболее трудные решения в нутриционной поддержке относятся к злокачественным и неврологическим болезням.

Злокачественные новообразования

Я думаю, что никто из нас не испытывает трудностей в обеспечении нутриционной поддержкой онкологических больных в процессе лечения или ремиссии. В некоторых случаях терминальной стадии опухолевой непроходимости верхнего отдела желудочно-кишечного тракта энтеральное кормление также может играть паллиативную и поддерживающую роль. Одному из наших пациентов, 45 лет, с обструктивной и неоперабельной карциномой желудка было применено энтеральное кормление еюностомией, после чего он оставался в довольно хорошем состоянии, смог вернуться к работе на два месяца и был со своей семьей в течение четырех месяцев, после чего умер быстро и спокойно. И наоборот, недавние исследования итальянских ученых показали, что полное парентеральное питание у онкологических больных в терминальной стадии заболевания приносило им мало пользы и только подвергало пациентов воздействию дополнительной нагрузки. Поэтому очевидно, что полное парентеральное питание в большинстве случаев для таких онкологических больных не оправдано.

Прогрессирующий паралич

При этом заболевании происходит паралич мышц, но сознание и ощущения остаются. За два года обследования всех новых диагностируемых случаев этого заболевания мы обнаружили, что только 25% пациентов полезна чрескожная эндоскопическая гастростомия. В основном это были пациенты с преобладающими бульбарными признаками и поздней потерей функции конечностей. Два пациента, которым это не принесло пользы, очевидно, подчинились давлению своих родных, согласных на процедуру, что заставило нас впредь быть очень внимательными при выборе пациентов для лечения и в очередной раз убедило в бесперспективности назначения чрескожной эндоскопической гастростомии в подобных случаях.

Деменция

В недавнем обзоре Gillick напомнил нам, что прием пищи и питья является последней функцией, которая теряется при деменции, и что утрата этой функции возвещает о смерти. Способность испытывать чувство голода и жажды теряется. В нескольких исследованиях также было показано, что при прогрессирующем слабоумии искусственное питание не приносит пользы, поскольку может осложняться рефлюксом или пневмонией. Действительно, осложнения, вызванные лечением, лишь налагают на больного дополнительное бремя. Наше вмешательство, по-видимому, должно ограничиваться обеспечением таких пациентов жидкостью и поддержанием гигиены полости рта.

Инсульт

Границы применения чрескожной эндоскопической гастростомии при инсульте до сих пор не уточнены. Нам необходимо более четко определить показания для искусственного питания при данном заболевании. В любом случае лечение должно быть проведено в присутствии квалифицированного специалиста.

Стойкое вегетативное состояние

Случаи Nancy Cruzan в США и Tony Bland в Великобритании вызвали много споров, но оказались полезны при определении закона для врачей в отношении приостановки или отмены лечения при таких, к счастью, редких состояниях, когда все признаки личности потеряны, но сохраняется функция ствола головного мозга. Это, вероятно, одно из состояний, когда решение о лечении выносят судьи. Из-за трудностей ранней диагностики судья не может поддерживать просьбу о разрешении отмены лечения в течение 12 месяцев после появления такого состояния. Только суд сможет определить, действовал ли врач, прекративший лечение, в интересах пациента.

Юридические аспекты

С ростом запросов в здравоохранении и наращиванием лечебной технологии во всех обществах сталкиваются с проблемой удовлетворения безграничных запросов при ограниченных возможностях. Все чаще современные доктора должны выбирать между милосердием и справедливостью. Дорогое, но не очень эффективное лечение, обеспечивающее одного пациента, может повлечь большие траты, потребовать привлечения дополнительного персонала и оборудования, пригодного для лечения другого пациента, который мог бы получить больше. Поэтому до тех пор, пока врачи имеют первейший долг перед пациентом, они должны экономно расходовать ресурсы и эффективно их использовать. Предпочтительно, чтобы на подобные решения влияли сами врачи, а не страховые компании или политики; во всяком случае, мы должны серьезно относиться к этому.

В своем президентском обращении к ASPEN Virginia Hermann привела цитату из статьи в «Wall Street Journal» об анализе данных о здравоохранении: «Здоровый пациент является единицей продукции, и для всех единиц продукции это оптимальная функция, которая может быть рассчитана». Два года назад я получил письмо от администратора, предполагающего, что моя практика должна соответствовать «бизнес-плану больничного кредита». Такое обезличивание должно заставить всерьез задуматься о разграничении полномочий врачей и чиновников от здравоохранения. В этом вопросе должна быть полная ясность и определенность. Нам нельзя подчиняться во всем воле политиков и бизнесменов, чья программа значительно отличается от нашей.

Каждое общество имеет некоторые формы нормирования здоровья. В США это определяется платежеспособностью. Работники Национальной службы здоровья в Великобритании стараются в равной степени обеспечить всех пациентов оптимальным уходом, и пока нормирование выражается в возрастании списков ожидающих лечения пациентов. Более конструктивная попытка в области здравоохранения была сделана в штате Орегон (США). Там обеспечили страхование здоровья престарелых и создали государственную программу бесплатной или льготной медицинской помощи за счет налогов, признав, что это должно касаться всех граждан. Затем задались вопросом «Что должно быть обеспечено?» Комиссии попечительских советов собрали сведения о самых современных технологиях здравоохранения и рассчитали их стоимость. После широкой полемики в обществе, учитывая все пожелания различных социальных слоев, были определены приоритеты. В заключение законодательная власть утвердила бюджет, который был сформирован с учетом этих приоритетов. Законодательная власть не позволяла изменять порядок приоритетов, принятый общественностью. Список приоритетов и бюджет контролируются и ежегодно пересматриваются с учетом допущенных ошибок. Этот процесс вызвал несколько конфликтных ситуаций: например, мальчику с лейкемией было отказано в оплате операции по трансплантации костного мозга, поскольку запрашиваемая сумма могла быть потрачена на наблюдение течения беременности 1500 малообеспеченных матерей.

Все это подчеркивает важность исследовательских и клинических испытаний для совершенствования наших собственных технологий. Нам следует четко представлять, кому полезно, а кому вредно искусственное питание. Мы должны осознавать степень вреда, который может быть причинен, например, высокой интенсивностью осложнений при парентеральном питании, проводимом неопытным персоналом. Еще один пример врачебной ошибки: на испытаниях в госпитале Veterans Administration в ходе хирургической операции полное парентеральное питание было назначено пациентам, у которых не было предшествовавшей недостаточности питания. В нашем отделении начиная с 1983 г. ведутся точные записи тех случаев, когда пациенты получали полное парентеральное питание при острой желудочно-кишечной недостаточности в среднем около 50 дней. Мы привели аргументы в пользу того, что в течение столь продолжительного времени выживание было бы маловероятно без полного парентерального питания, которое в этих случаях может рассматриваться как лечение острой желудочно-кишечной недостаточности. 75% пациентов с легкой формой болезни были живы еще в течение 10 лет. Хотя в среднем полное парентеральное питание в течение 50 дней является дорогостоящим лечением, но при выживании пациентов затраты на год жизни экономили & 4.700, что оправдано при сравнении по эффективности с затратами других общепринятых технологий. Полученные данные оправдывают избирательное использование длительного домашнего парентерального питания.

Резюме

  • Этические и правовые нормы все в большей степени влияют на клинические решения.
  • В нашей технической и медико-правовой обстановке, при которой пациент лучше информирован, трудно принять решение.
  • Первейшей обязанностью врача является милосердие и ненанесение вреда пациенту, при этом надо помнить об обязанностях перед обществом (правосудие, справедливость).
  • Ответственность общества заключается в выяснении того, какой ресурс должен быть выделен здравоохранению после широкой публичной дискуссии и консультации.
  • Независимость пациента должна уважаться, но на врача не может оказываться давление с целью принудить его проводить бесполезное лечение или лечение против интересов пациента.
  • Интересы личности должны защищаться от произвольных действий или решений правительства, страховых компаний или страховых представителей с помощью Билля о правах, который гарантируется судьями, действующими независимо от правительства.
  • Уход за больным прежде всего заключается в обеспечении его адекватными и подходящими жидкостями и нутриентами перорально.
  • Если нет медицинских противопоказаний, жидкость и нутриенты должны даваться до тех пор, пока пациент может глотать и выражать желания или готовность пить или есть. Это общий уход. Искусственное питание через зонд или вену является медицинским вмешательством.
  • План лечения для любого пациента должен включать обеспечение жидкостью и питанием. Медсестры должны работать в составе команды.
  • Если по утвержденному плану поддерживается адекватный прием, то с согласия пациента этической обязанностью является обеспечение питания перорально или искусственным путем.
  • Религиозные, этические и правовые нормы допускают, что при терминальной стадии болезни забота о пациенте должна включать только меры по обеспечению комфорта. Затягивание страданий или умирания обременительной тяжелой технологией неэтично.
  • Жидкость или пища, принимаемые энтерально или парентерально, являются официальным медицинским вмешательством, а не общим уходом.
  • Врач, лечащий взрослого пациента, утратившего сознание, ответствен перед законом за все проводимое в интересах пациента лечение, а для этого ему необходимо выяснить позицию семьи и коллег, членов команды.
  • Особенно важно заручиться согласием родителей на лечение детей.
  • Обращение в суд должно происходить в случае сомнений в законности отмены искусственной гидратации и питания для пациента, пребывающего в вегетативном состоянии.
  • В определенных обстоятельствах может быть законным принудительное нутриционное лечение пациента, например, при нервной анорексии или голодовке.
  • Неспособность провести ограниченное по времени лечение или боязнь его отменить может быть истолкована как неэтичный поступок в случае, если доказана бесполезность этого лечения.
  • Если зондовое кормление продолжается вне больницы, то профессиональный долг обязывает врача убедиться в том, что пациент, сиделка и родственники правильно проинструктированы относительно методики кормления и возможных осложнений.

Список литературы

  1. Allison S. P. The uses and limitations of nutritional support // Clin. Nutr. 1992. 11:319.
  2. BAPEN Report. Ethical and Legal Aspects of Clinical Hydratation and Nutritional Support. By J. E. Lennard-Jones, 1988.
  3. Dixon J., Welch H. G. Priority setting: lessons from Oregon // Lancet 1991. 337: 891.
  4. Gillick M. Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia // NEJM 2000. 342: 206.
  5. Herrmann V. M. Nutrition support: Ethical or expedient and who will choose? Presidential Address to ASPEN // JPEN 1999. 23: 195.
  6. Kitzhaber J. A. Prioritising health services in an area of limits: The Oregon experience // Lancet 1993. 307: 373.
  7. Macfie J. Ethical and legal considerations in the provision of nutritional support to the perioperative patient // Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2000. 3: 23.
  8. Messing B., Landais P., Goldfarb B., Irving M. Home parenteral nutrition in adults: A multicentre survey in Europe // Clin. Nutr. 1989. 8: 3.
  9. O’Hanrahan T., Irving M. H. The role of home parenteral nutrition in the management of intestinal failure – Report of 400 cases // Clin. Nutr. 1992. 11: 331.
  10. Shields P. L., Field J., Rawlings J., Kendall J., Allison S. P. Long-term outcome and cost-effectiveness of parenteral nutrition for acute gastrointestinal failure // Clin. Nutr. 1996. 15: 64.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление