Общие вопросы / Организация нутриционной поддержки

Организация нутриционной поддержки

S. P. Allison и Z. Stanga

Цели обучения

  • Разобраться в проблеме, связанной с недостаточностью питания, обусловленной различными заболеваниями.
  • Понять, что недостатки в организации и проведении нутриционного ухода часто являются главным барьером улучшения состояния пациента.
  • Быть способным разработать организационные модели, протоколы и системы для координации многопротокольного подхода к нутриционной поддержке.

Введение

Проведенные исследования показали, что от 15 до 60% госпитализированных пациентов страдают в той или иной степени недостаточностью питания, половина из них имеет тяжелую степень недостаточности питания. Более того, такая недостаточность питания тесно связана с увеличением интенсивности осложнений и затратами на лечение, увеличением срока пребывания в стационаре и замедленным выздоровлением. Во многих случаях соответствующая нутриционная поддержка может улучшить все эти параметры. К сожалению, состояние это протекает в большой степени нераспознанным, так как далеко не во всех больницах придерживаются нутриционной политики или какой-либо системы нутриционного обследования и оценки пациентов при их поступлении. McWhirter и Pennington показали, что большинство пациентов продолжают терять вес в больнице, но мало кто из врачей обращает внимание на это и связывает потерю веса с необходимостью нутриционного ухода (в среднем 7%). Согласно их исследованиям, только у 23% пациентов измерялся вес и менее чем в 50% случаев какая-либо нутриционная информация, касающаяся изменений аппетита или колебаний веса, была отмечена в историях болезни. Хотя общая распространенность недостаточности питания в странах Европейского Союза составляет менее 5%, в отдельных группах, таких как популяция пожилых людей или больных, страдающих от различных патологий, этот процент выше. Итог проведенного опроса на юге Англии, в Эддингтоне, показал U-образную зависимость между расходами ресурсов здравоохранения и ИМТ. При индексе ниже 20 и выше 30 наблюдалось резкое увеличение количества консультаций, рецептов и госпитализаций.

Поэтому с точки зрения серьезных клинических и экономических последствий недостаточности питания следует побуждать службы здоровья и больничные администрации развивать соответствующие стратегии для организации бригад нутриционной поддержки.

Концепция, стандарты и протоколы

Первый шаг в деятельности администрации здравоохранения — это введение нутриционного ухода как политического аспекта работы учреждения, с подробно и четко изложенными стандартами, протоколами и руководствами. Должен быть четко определен критерий лицензирования стационаров и других медицинских лечебных учреждений, как это сделано в США. Желательно, чтобы в больницах были утверждены многопрофильные группы нутриционной поддержки для наблюдения за всеми этапами ведения больного — от общественного до искусственного питания. Они должны включать руководителей, ответственных за поставки продуктов, работников пищеблока, врачей-клиницистов, медицинских сестер, диетологов, фармацевтов и членов группы нутриционной поддержки. Предполагаемая схема показана на рис. 1.

Рис. 1. Организация нутриционной поддержки в больнице

Основой любого плана нутриционного ухода является выявление пациентов с риском недостаточности питания. Обследование должно быть настолько простым, чтобы его были способны провести и дежурные медицинские сестры, и врачи при приеме менее чем за 5 минут. Lennard-Jones предложил задавать в ходе обследования четыре вопроса:

  • Вы не замечали, что в последнее время похудели, не прилагая к этому усилий?
  • Ели ли вы меньше, чем обычно?
  • Какая у вас нормальная масса тела?
  • Каков ваш рост?

Если пациент положительно отвечает на вопрос о недостаточности питания, то следует разработать план ведения, основанный во многих случаях на более детальной нутриционной оценке, чтобы установить тяжесть недостаточности питания и наиболее подходящую форму кормления, будь то нормальная пища, добавки, пища особой консистенции или искусственная нутриционная поддержка. Этот процесс также выявит тех, кто страдает от ожирения, кардиальной патологии или диабета и кому оздоровительная нутриционная программа и ограничения потребления энергии принесут желаемую пользу для здоровья.

Больничная пища и пищеблок

Исследования показали, что 30—70% больничной пищи уходит в отходы потому, что больничное питание основано скорее на сложившихся на пищеблоке традициях, нежели удовлетворяет потребности больного. Это связано с неадекватным приемом нутриентов, которое часто составляет только 50—70% рекомендованных потребностей, например 30—35 ккал и 1—1,5 г белка/кг массы тела в день с соответствующим низким приемом минералов и микронутриентов. Термин «пищевая цепь» (рис. 2) применяется для того, чтобы подчеркнуть, что все стадии в обеспечении пищей должны быть адекватными от обследования и создания меню до распределения и раздачи.

Рис. 2. Пищевая цепь

Любая — даже самая замечательная — пища бесполезна, если она не усваивается в организме. Должна быть разработана подходящая система, которая обеспечивала бы прием пищи без перерывов на процедуры и обходы, вовлечение медицинских сестер и специально обученных сиделок, оказывающих помощь в приеме еды и снабженных особыми инструментами для инвалидов. Регулярно следует контролировать прием пищи и ее отходы. Например, было показано, что пожилым пациентам полезна пища с небольшим количеством энергии и невысокой белковой плотностью, а также легкие блюда между приемами пищи, тогда как молодые мужчины в травматологических отделениях, несомненно, нуждаются в значительно большем количестве пищи. Меню должно быть разработано таким образом, чтобы можно было удовлетворять потребности пациентов различного возраста, социального и расового происхождения и с разными диагнозами.

Образование и обучение

Уровень знаний и осведомленности врачей и медицинских сестер в вопросах питания низок. Поэтому осуществление любой нутриционной программы должно сопровождаться обучением медицинских сестер и другого персонала. Неплохих результатов можно добиться, если в каждом отделении больницы будет одна опытная медицинская сестра, отвечающая за питание и участвующая в регулярных консультациях по этому вопросу.

Диетологи и диетсестры

Наблюдать за всеми истощенными пациентами одному диетврачу почти невозможно, поэтому им необходимо работать в составе бригады. Энтеральное питание является хорошим примером того, как тесное сотрудничество между диетврачами и медицинскими сестрами улучшает стандарты ухода за больными. Назначение пищевых добавок также требует тесного сотрудничества.

Бригада нутриционной поддержки

В 1997 г. в Европе число больниц, в которых есть бригады нутриционной поддержки, составляло от 2% в одних странах до 37% общего числа больниц в других. И это несмотря на тот факт, что механические, инфекционные и метаболические осложнения парентерального питания значительно чаще встречаются в тех медучреждениях, где нет таких бригад. Девять опубликованных исследований показали, например, что интенсивность септических осложнений при помещении катетера в центральные вены составляет в среднем 25% без участия бригады и менее 2,5%, если уход обеспечен специалистами. Было подсчитано, что каждый случай катетерного сепсиса, обходится от £ 1600 до £ 5000, что само по себе подтверждает необходимость привлечения медицинских сестер и специалистов по питанию. Помимо этого, в бригаде должны быть врач-клиницист, диетврач и фармацевт, необходимы также консультации биохимика, микробиолога и гематолога.

Централизованная закупка питания и оборудования

Закупку питания и оборудования следует производить централизованно, обеспечивая тем самым совместимость различных компонентов и гарантируя, что обучение может быть унифицировано. Необходима координация действий между группой нутриционного обследования, аптекой, диетологами, специалистами, отвечающими за обеспечение оборудованием, и финансовым отделом.

Резюме

Правильная организация нутриционного ухода приведет к повышению как клинической, так и экономической эффективности работы стационара. Tucker показал, что медицинское вмешательство, начатое на двое суток раньше, экономит один день пребывания пациента в больнице, и подсчитал потенциальную экономию одного миллиона долларов в год для среднего американского стационара. Некоторые группы населения, например пожилые люди и больные с хроническими заболеваниями, которым угрожает риск недостаточности питания, также должны быть выявлены и обеспечены лечением.

Список литературы

  1. Allison S. P. The uses and limitations of nutritional support // Clin. Nutr. 1992. 11: 319.
  2. ASPEN: Standards for nutrition support: hospitalized patients // Nutr. Clin. Pract. 1995. 10: 208.
  3. BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) Report. Standards and Guidelines for Nutritional Support of Patients in Hospitals. Sizer T. (Ed.). 1996.
  4. BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) Report. Hospital Food as treatment // Allison S. R. (Ed.). 1999.
  5. Eating Matters. The Centre for Health Services Research, University of Newcastle upon Tyne, 21 Claremont Place, Newcastle upon Tyne NE2 4AA.
  6. Edington J., Kon P. Prevalence of malnutrition in the community // Nutrition 1997. 13(3): 238.
  7. Edwards J., Nash A. Measuring the wasteline // Health Service Journal 1997. 11: 26.
  8. Elia M. Artificial nutritional support in clinical practice in Britain // J. Roy. Coll. Phys. Lond. 1993. 27: 8.
  9. JCAHO Board of Directors. Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals. Oakbrook I. L., 1995.
  10. King’s Fund Centre Report. A positive Approach to Nutrition as Treatment // Lennard-Jones J. E., (ed.). 1992.
  11. Kondrup J., Hansen B. S., Ipsen B., Ronneby H. Reguirements of the general hospital population: experience with 977 consecutive patients // Proc. Nut. Soc. 1997. 56: 214A.
  12. McWhirter J. P., Pennington C. R. Incidence and recognition of malnutrition in hospital // B. M. J. 1994. 308: 945.
  13. Tucker H. Cost containment through nutrition intervention // Nutrition Reviews 1996. 54: 11.
  14. Kondrup J., Bak L., Steanbaek Hansen B., Ipsen B., Ronneby H. Outcomes from nutritional support using hospital food // Nutrition 1998. 14: 319.
  15. Martyn C. N., Winter P. D., Coles S. J., Edington J. Effect of nutritional status on use of health care resources by patients with chronic disease living in the community. Clinical Nutrition 1998: 17: 119.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление