Общие вопросы / Домашнее искусственное питание

M. Pertkiewicz

Цели обучения

  • Знать показания к домашнему искусственному питанию.
  • Знать специфические условия успешного домашнего питания.
  • Распознавать проблемы, связанные с длительной нутриционной поддержкой на дому.
  • Понимать экономическую рациональность домашнего питания.

Иногда пациент не может получать достаточное количество питательных веществ из пищи, которую он ест, из-за заболевания желудочно-кишечного тракта, ухудшающего глотание или кишечное всасывание. Потеря функции ЖКТ может быть постоянной, поэтому будет необходима долгосрочная нутриционная поддержка. Этого можно достичь применением парентерального питания или, обходя верхние отделы желудочно-кишечного тракта, с помощью длительного энтерального питания в домашней обстановке. Домашнее искусственное питание стало обычным в лечении пациентов в наиболее развитых странах вследствие низкой стоимости (оно менее дорогое, чем стационарное лечение), и улучшает качество жизни пациентов, обеспечивая близость их к семье и сохраняя почти нормальную социальную и профессиональную жизнь. Отстаивалось мнение, что нутриционная поддержка для острой или хронической дисфункции ЖКТ является, в принципе, такой же мерой, как диализ при острой или хронической почечной недостаточности, и должна быть организована и обеспечена схожими способами.

Домашнее парентеральное питание (ДПП)

В течение 30 лет ДПП применяется у пациентов, которые не способны удовлетворять свою потребность в нутриентах пероральным или энтеральным питанием в течение длительного периода времени вследствие тяжелых нарушений функций желудочно-кишечного тракта. Некоторые из пациентов способны продолжать ограниченно или медленно повышать пероральное потребление и в результате даже прерывать ДПП после нескольких месяцев или лет.

Главные показания для ДПП:

  • тяжело протекающий синдром короткой кишки;
  • тяжелая болезнь Крона, особенно если она сопровождается задержкой роста у детей и подростков из-за недостаточного питания, и у пациентов, которым не подходит обычная стандартная медицинская терапия, и тем, кому нежелательна хирургическая операция – резекция кишки;
  • хронический лучевой энтерит;
  • нарушения моторики;
  • наследственные кишечные болезни;
  • обширная послеоперационная кишечная непроходимость, которая не лечится хирургически;
  • некоторые пациенты с желудочно-кишечными свищами;
  • некоторые пациенты со злокачественными опухолями, вызывающими кишечную непроходимость;
  • мальабсорбция и / или диарейные нарушения, включая СПИД-энтеропатию.

ДПП не должно назначаться:

  • пациентам, у которых уже обнаружена или ожидаема неизлечимая терминальная болезнь,
  • пациентам, нуждающимся в стационарном лечении,
  • пациентам, чья семья не способна обучиться методикам и процедурам, необходимым для ДПП.

ДПП требует активного участия пациента и / или его семьи и профессиональных сиделок, знакомых с методом ДПП, его осложнениями и их лечением. Утверждается, что это необходимо также в странах, в которых ДПП обеспечивается профессиональными организациями по домашнему уходу. Кандидаты для ДПП или их семьи должны быть обучены и контролироваться специалистами по ДПП, хорошо знать методы ДПП и его осложнения, уметь обращаться с катетером, знать принципы смешивания смеси для ПП, методы введения, способы хранения, а также знать о том, как избежать осложнений и как вести себя в случае их возникновения. Все эти правила описаны в руководстве по ДПП для пациента, включая пошаговые инструкции для всех процедур. В то же время выбирается индивидуальный режим ДПП. Каждые несколько недель осуществляется метаболический контроль. Все пациенты, находящиеся на ДПП, должны периодически обследоваться для определения метаболического пищевого статуса и основного обмена. Отказ от ДПП пациента с чрезвычайно плохим или безнадежным диагнозом должен быть осуществлен только после обращения к пациенту или членам его семьи в соответствии с существующим законом. Должны быть проанализированы другие способы лечения, чтобы больной соблюдал назначения.

Постоянные катетеры, обычно Broviac (есть сообщение об использовании одного катетера в течение 10 лет) или линии Hickman, или (у детей) полностью имплантированные приспособления, используются для длительного венозного доступа. Приготовление смеси для ДПП варьирует в различных странах. В Европе эти смеси делаются или поставляются контролирующими госпиталями или компаниями, выпускающими, главным образом, смеси «все в одном» в пластиковых пакетах, которые доставляются пациентам домой еженедельно или раз в две недели. Пациент должен добавить менее стабильные ингредиенты, например витамины, инсулин и некоторые лекарства, прямо перед началом инфузии. В некоторых странах смеси ПП готовятся дома из отдельных флаконов и ампул самими пациентами или семейным опекуном прямо перед использованием, в некоторых общинах специальные медицинские сестры вовлечены в уход за пациентами. Данные, полученные в обширных экспериментах, показывают значительное сходство процента осложнений, на основе этого предполагается, что более важен опыт, нежели организация. Обычно введение проводят ночью, а в течение дня пациент может быть свободен и способен поддерживать нормальную жизнь.

Процент возникающих осложнений значительно ниже, чем при больничном ПП. В случае осложнений, подозрений на их возникновение или каких-либо других проблемах, пациент должен вызвать ответственного за ДПП. Обычно больного кладут в больницу, хотя некоторые осложнения могут быть вылечены амбулаторно. Иногда должны быть решены непредвиденные индивидуальные проблемы, включая физиологические и сексуальные, семейное и общинное недопонимание и квартирные условия. Добровольные организации пациентов ДПП способны помочь во многих этих случаях.

Качество жизни пациентов, получающих ДПП при легкой форме болезни, довольно хорошее в более чем 80% случаев. Жизнеспособность при ДПП хорошая и зависит от возраста пациента, сопутствующих болезней. Пятилетнее выживание для неонкологических пациентов с синдромом короткой кишки более 70%. Наиболее длительное из опубликованных сроков выживание на ДПП было более 20 лет. ДПП является методом спасения жизни и его альтернативой для многих пациентов была бы смерть. Стоимость ДПП варьирует от 50 до 400 USD / день, будучи значительно дешевле, чем стационарное лечение, и повсюду в мире покрывается национальным бюджетом здравоохранения или страховыми компаниями.

Домашнее энтеральное питание (ДЭП)

С развитием энтерального питания этот метод был применен для долгосрочного домашнего лечения. ДЭП показано тем пациентам с неповрежденным желудочно-кишечным трактом, кому пероральное питание провести невозможно из-за функциональных или структурных изменений верхней части желудочно-кишечного тракта или недостаточного потребления, вызванного другими причинами, а также тем, кто не нуждается в продлении госпитализации.

В числе тех, кому полезен этот вид терапии:

  • неврологические пациенты, не способные глотать (припадки, болезни центральной нервной системы, ухудшающие глотание, подобно моторно-нейронной болезни);
  • пациенты с механическими непроходимостями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ахалазия, рак, легкий стеноз пищевода);
  • некоторые пациенты с синдромом короткой кишки;
  • пациенты с анорексией;
  • те пациенты в состоянии мальабсорбции, кому полезна предварительно переваренная диета (например, при лучевом энтерите);
  • пациенты, страдающие от хронической недостаточности питания при различных болезнях.

Некоторым пациентам с желудочно-кишечной недостаточностью, например с синдромом короткой кишки, полезно ночное энтеральное кормление. ДЭП является методом лечения тяжелой хронической желудочно-кишечной недостаточности.

После того как отобраны пациенты, они или их опекуны должны быть обучены определять расположение и размещение зонда, уметь поддерживать подходящую позу пациента, чистить оборудование для содержания смеси, трубки, зонды и ухаживать за кожей в месте выхода, знать правила введения смеси и ее хранения, уметь промывать зонд, добавлять лекарства и работать с энтеральным насосом.

Ранее для ДЭП использовались назогастральный зонд с маленьким диаметром, чрескожная фарингостомия или гастро- или еюностомия. В настоящее время эндоскопическое формирование гастростомии или еюностомии является наиболее популярным доступом в желудочно-кишечный тракт. Зонд может быть установлен под рентгенологическим или ультразвуковым контролем, используя метод Сельдингера, или лапароскопически. В зависимости от места кормления может быть выбрано болюсное или непрерывное введение с помощью насоса. Должен быть обеспечен периодический контроль, включающий оценку нутриционного и общего метаболического статуса.

ДЭП – недорогой (5–30 USD/день в Европе) и простой в проведении пациентом или его семьей метод, приводит к значительно меньшим осложнениям, чем ДПП. В большинстве европейских стран ДЭП обеспечивается профессиональными коммерческими организациями. Удивительно, что в одних странах всю стоимость ДЭП берут на себя государственный бюджет здравоохранения или страховые компании, а в других странах его оплачивают сами пациенты.

Как начать домашнее искусственное питание

Для проведения домашнего искусственного питания необходим опыт долгосрочного больничного ПП или ЭП, бригадный метод, подходящие методики, оборудование и смеси, знание возможных осложнений и их лечение. Возможно, это трудно осуществимо в тех странах, где домашнее искусственное питание не проводится, но должно быть решено таким же путем, как и во многих странах, где есть опыт домашнего искусственного питания. Профессиональные компании обычно не заинтересованы в небольшом количестве пациентов, поэтому начальной точкой должно быть ответственное больничное назначение, а компенсация стоимости должна быть гарантирована государственным бюджетом здравоохранения. В этом заключаются преимущества рентабельной спасительной терапии, которая уже доступна пациентам во многих странах. Совместная деятельность с центром, имеющим опыт в ДПП, и регулярные тренинги в таком центре помогут избежать излишних ошибок и осложнений.

Резюме

Поскольку домашнее ПП и ЭП получают все большее распространение во всем мире, эта глава посвящена основным правилам, показаниям и проведению домашней нутриционной поддержки.

Список литературы

  1. A.S.P.E.N. Board of Directors: Standards of Home Nutrition Support // NCP. 1992. 7: 65.
  2. Howard L. Home parenteral nutrition: a transatlantic view // Clin. Nutr. 1999. 18: 131.
  3. Richards D. M., Deeks J. J., Sheldon T. A., Shaffer J. L. Home parenteral nutrition: a systematic review // Health Technology Assessment. 1997. 1: 1.
  4. Van Cossum A., Bakker H., De Francesco A. et al. Home peranteral nutrition in adults: A multicentre survey in Europe in 1993 // Clin. Nutr. 1996. 15: 53.
  5. Van Cossum A., Bakker H., De Francesco A. et al. Home parenteral nutrition in adults: a European multicentre survey in 1997 // Clin. Nutr. 1999. 18: 135.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление