Энтеральное питание / Способы введения питательных смесей

Трансназальный доступ

Е. Dardai

Энтеральное питание является более физиологичным, действенным и дешевым, чем парентеральное. Процесс первичного заболевания пациента и преимущества зондового питания будут влиять на способ доступа для обеспечения энтерального питания. Назоэнтеральные пути доступа применимы для относительно кратковременного питания (менее 4 недель). Пациентам, нуждающимся в длительном энтеральном питании, целесообразно проведение эзофагостомии, гастростомии и еюностомии.

Показания

Назогастральное, или назоэнтеральное, зондовое питание показано пациентам с неврологическими или физиологическими нарушениями, препятствующими удовлетворительному пероральному приему пищи, а также пациентам с патологией ротоглотки и пищевода. Такой способ доставки питания показан также пациентам с ожогами, желудочно-кишечными заболеваниями, синдромом короткой кишки и больным, которые прошли курс химиотерапии или лучевой терапии. Назоэнтеральное зондовое питание может быть также использовано во время перехода от полного парентерального питания к комбинированному парентеральному и энтеральному питанию и к самостоятельному пероральному приему пищи.

Противопоказания

Назоэнтеральное зондовое питание противопоказано пациентам с тяжелой патологией желудочно-кишечного тракта. Когда после операции не удается опорожнить желудок надлежащим способом, то снизить риск тошноты, рвоты и острого расширения желудка можно с помощью введения питательной смеси непосредственно в тонкий кишечник. Этот метод может требовать рентгенологического или эндоскопического контроля при введении зонда в тонкую кишку (назодуоденальное, назоеюнальное кормление).

Зондовое питание

Идеальный назоэнтеральный зонд для обеспечения энтерального питания должен быть изготовлен из гибкого, нежесткого, невыщелачивающегося материала и иметь длину, достаточную для достижения места подачи питательной смеси. Он должен быть достаточно прочным, выносить давление насоса и иметь соответствующий внутренний диаметр для доставки смесей с различной вязкостью. Дистальный конец зонда должен быть гладким и скользким для облегчения его прохождения. Внутренняя сторона зонда должна быть достаточно скользкой для легкого удаления мандрена, если он используется. Вследствие потенциальных осложнений, жесткости и дискомфорта для пациентов, использование назоэнтеральных зондов из полиэтилена и пластиков типа поливинила в настоящее время нежелательно.

Наиболее подходящими материалами для назоэнтеральных зондов являются полиуретан и силикон. Эти зонды обычно смазаны с внешней стороны и могут использоваться со вставленными для жесткости и облегченного прохождения мандренами. Удаление мандрена после прохождения облегчается, если внутренний просвет также был смазан.

Техника введения

Способы введения зондов для назогастрального, назодуоденального и назоеюнального размещения одинаковы. Смазанный кончик проходит через наиболее доступную ноздрю внутрь носоглотки и проглатывается, если пациент способен глотать, и располагается в желудке. После этого пациент должен повернуться на правую сторону таким образом, чтобы перистальтическое движение желудка могло проталкивать утяжеленный конец зонда через привратник желудка внутрь двенадцатиперстной кишки. В последнее время более широко стало применяться размещение зонда с помощью эндоскопа или под контролем рентгеноскопии. Подача питательной смеси в постпилорический отдел желудка может предотвратить проблемы, связанные с рефлюксом энтеральных нутриентов и аспирацией.

Если назоэнтеральный зонд вводится пациенту с нарушениями сознания или кашлевого рефлекса, очень важно проверять положение дистального конца. Поддувание воздуха в зонд может ввести в заблуждение, так как при аускультации в области желудка слышен звук, проходящий через зонд, который оказался внутри главного бронха. Наиболее простым показателем правильного размещения зонда в желудочно-кишечном тракте является аспирация желудочного или кишечного содержимого. Если же содержимое кишечника не может быть аспирировано через зонд, то для определения положения зонда перед началом подачи энтеральной смеси необходимо рентгенологическое подтверждение расположения его конца. Так как зонды рентгенконтрастны, то обзорного снимка брюшной полости обычно бывает вполне достаточно. Если точное расположение зонда все же остается сомнительным, то необходимо ввести через него небольшое количество водорастворимого контрастного вещества.

Техника безопасности в отношении использования зонда для обеспечения назогастрального питания является главной проблемой. Наиболее часто появляется кожное раздражение от лейкопластыря. Гипоаллергенный лейкопластырь или специальный зажим надежны и эффективны при их правильном применении.

Осложнения

Есть данные о том, что частота осложнений от размещения назоэнтерального зонда варьирует от 0,3 до 15%. Значительными факторами риска и осложнений являются:

  • пожилой возраст;
  • неврологические расстройства;
  • анатомическая аномалия;
  • кровотечение;
  • установка зонда в просвете бронха;
  • прободение желудочно-кишечного тракта.

Доставка нутриентов

Часто заболевание пациента определяет оптимальное место для размещения зонда и способы доставки. Конкретные рекомендации даны ниже. Преимуществами введения нутриентов в желудок являются облегченное размещение зонда в желудке, физиологическое сходство с нормальным питанием и выбор непрерывной или периодической доставки питательных веществ. Непрерывное введение часто предпочтительнее для госпитализированных пациентов, тогда как для находящихся дома больных по возможности применяют периодическое введение смеси. Тонкий кишечник плохо переносит периодическое введение, поэтому может оказаться необходимой непрерывная доставка нутриентов. Непрерывное введение приводит к меньшим метаболическим отклонениям. Не наблюдалось разницы в количестве возникновения аспирации, сопровождающей непрерывное или периодическое введение смеси. При этом у госпитализированных пациентов при периодическом введении отмечено более частое возникновение диареи.

Мониторинг

Пациенты, получающие питание назоэнтеральным путем, нуждаются в таком же внимательном наблюдении, как и пациенты, которым назначено парентеральное питание. Лучше всего, если проведение нутриционной поддержки контролирует специальная бригада, чья работа регламентируется определенными протоколами. Во избежание осложнений необходимо особое внимание уделять водно-электролитному балансу и метаболическому статусу пациента.

Список литературы

  1. ASPEN Board of Directors: Guidelines for use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients // JPEN 1993.
  2. Heyland K. K., Cook D. J., Guyant G. H. Enteral nutrition in critically ill patient: critical review of the evidence // Intensive Care Med. 1993. 19: 435.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление