Энтеральное питание / Способы введения питательных смесей

Эндоскопический доступ (ЧЭГ и ЧЭЕ)

R. Meier

Цели обучения

  • Объяснить показания и преимущества чрескожно введенных зондов.
  • Определить возможные ограничения и осложнения этого метода.

Чрескожный эндоскопический метод применяется, если необходимо обеспечение энтерального питания в течение более 3 недель. Ранее гастростомия являлась прерогативой хирургов, однако сейчас ее могут выполнять и гастроэнтерологи. Используются две методики — чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) и чрескожная эндоскопическая еюностомия (ЧЭЕ).Однако ЧЭЕ все еще находится в процессе разработки. Этот метод не всегда возможен и требует значительного мастерства от гастроэнтеролога. В настоящее время используется несколько методов размещения зонда. Наиболее широко применяется метод протягивания зонда, первоначально описанный Gauderer и Ponsky (рис. 1), хотя метод проталкивания зонда, выполняемый под рентгенологическим контролем, также был признан успешным.

Рис. 1. Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ)

Показания

Нарушение глотания, обусловленные неврологической патологией, опухоль в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, челюстно-лицевые травмы и хирургические вмешательства — наиболее обычные показания для чрескожной эндоскопической гастростомии, которая имеет больше клинических преимуществ и более эффективна по сравнению с хирургическим размещением зонда.

Противопоказания

Относительными противопоказаниями чрескожной эндоскопической гастростомии являются:

  • выраженный асцит;
  • перитониальный диализ;
  • выраженная портальная гипертензия;
  • выраженная гепатомегалия;
  • ожирение высокой степени;
  • анатомические дефекты в результате предыдущей операции или воспаления.

Абсолютными противопоказаниями являются:

  • все упомянутые выше противопоказания для энтерального питания;
  • фарингеальная или эзофагеальная непроходимость, не позволяющая проводить эндоскопию;
  • непроходимость желудка или кишечника, не позволяющая применить энтеральное питание;
  • предполагается, что пациент проживет недолго.

Осложнения

Осложнения чрескожной эндоскопической гастростомии различны. Они могут быть разделены на те, которые возникают немедленно, и долговременные. Незначительные долговременные проблемы наблюдаются у 4—33% пациентов, а основные осложнения бывают у 1—4% пациентов.

Основные осложнения включают:

  • аспирацию содержимого желудка в бронхи;
  • перитонит;
  • кровотечение;
  • желудочно-кишечно-кожный свищ;
  • тяжелую перистомальную инфекцию или фасциит.

Типичными осложнениями являются:

  • инфекции;
  • непроходимость зонда (закупорка);
  • зондовая закупорка, являющаяся следствием введения густой смеси или лекарственных веществ;
  • повреждение коннекторов зонда.

Перистомальные инфекции могут быть различной степени тяжести. Инфекция в месте расположения трубки чрескожной эндоскопической гастростомии обычно возникает как реакция на инородное тело и является наиболее частым осложнением. Она обычно излечима с помощью антибиотиков или местного лечения раны.

У пациентов со стенозом выходного отверстия желудка, рецидивирующей аспирацией или у больных в критическом состоянии ЧЭГ может быть расширена до еюно-ЧЭГ системы доставки питания. Описаны некоторые методы. Наиболее простым из них является размещение постпилорического зонда над проводником-зондом (рис. 2). Еюно-ЧЭГ позволяет осуществить чреспилорическое кормление, в сочетании с желудочной декомпрессией. У пациентов, перенесших резекцию желудка по Бильрот-II, чрескожная эндоскопическая еюностомия может быть осуществлена непосредственно в тонком кишечнике с использованием метода протяжки зонда без сопутствующей ЧЭГ.

Рис. 2. Система для энтерального питания через чрескожную
эндоскопическую гастростому в готовом виде

Однако еще предстоит доказать, что постпилорическое кормление действительно снимает риск аспирационной пневмонии. Неправильное положение зонда и непрерывное выделение слюны являются возможными факторами, приводящими к повторяющейся аспирации у пациентов с чрескожной эндоскопической гастроскопией и чрескожной эндоскопической гастроеюностомией. Зондовое питание через тонкую кишку связано с более высокой вероятностью закупорки зонда, как из-за его маленького диаметра, так и по причине изломов и протечек зонда.

Резюме

ЧЭГ и еюно-ЧЭГ широко используются в клинической практике. ЧЭГ, в частности, легко осуществимо и сопровождается небольшими осложнениями. Наиболее распространенным является метод протяжки зонда. Главными показаниями являются неврологические нарушения глотания, опухоли в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, травмы и необходимость обеспечения питания во время проведения операции в челюстно-лицевой хирургии. Противопоказания редки. Если с зондами осторожно обращаться, то осложнения незначительны. ЧЭЕ все еще продолжает разрабатываться и трудно осуществима.

Список литературы

  1. American Gastroenterological Association Technical Review of the Tube Feeding for Enteral Nutrition // Gastroenterology 1995. 108 (4).
  2. Atlas of Nutritional Support Techniques. Rombeau J. L., Caldwell M. D., Forlaw L., Guenter P. (Eds). Boston; Toronto, 1989.
  3. Coates N. E., MacFadyen B. V. Endoscopic Jejunal Access for Enteral feeding // The American Journal of Surgery. 1995. 169: 627.
  4. Marks J. M., Ponsky J. L. Access Routes for Enteral Nutrition // Gastroenterologist 1995. 3. 130.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление