Энтеральное питание / Способы введения питательных смесей

Хирургический доступ — гастростомия, чрезигольная катетерная еюностомия

R. Meier, L. Harsanyi

Цели обучения:

  • Дать определения различным хирургическим методикам.
  • Знать показания и противопоказания к применению этих методик.
  • Понять преимущества чрезигольной катетерной еюностомии.

Хирургическая методика размещения зонда для доставки энтерального питания необходима, если чрескожное эндоскопическое размещение катетера не представляется возможным. Хирургический доступ наиболее часто используется в тех случаях, когда эндоскопия невозможна из-за опухолевой обструкции. Большинство хирургических гастростомий и еюностомий, выполняемых в настоящее время, применяется одновременно как этап основных операций по поводу патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Более 100 лет назад Albert описал использование катетерной еюностомии для послеоперационного кормления. Однако использование этого метода было ограничено из-за ошибочных убеждений в полной послеоперационной желудочно-кишечной атонии. С конца 60-х годов ХХ века результатами экспериментальных и клинических исследований было показано, что послеоперационная атония в основном воздействует на желудок и толстую кишку, а пищеварительная функция тонкого кишечника является почти нормальной уже спустя два часа после абдоминальной операции. Эти наблюдения обосновали назначение раннего послеоперационного энтерального питания.

Хирургические методики позволяют варьировать энтеральное питание, но все они могут быть разделены на временные и постоянные.

  • Постоянные гастростомии и еюностомии технически сложны и требуют более обширных хирургических приемов по сравнению с временными методиками.
  • Временные гастростомии или еюностомии в настоящее время могут быть проведены лапароскопически.

Наиболее распространенными хирургическими методиками являются гастростомии и еюностомии по Stamm или по Witzel. По сравнению с чрескожной эндоскопической гастростомией использование оперативного наложения гастростомы приводит к большему числу осложнений и летальности. Более того, оперативные методы требуют более длительного времени для выздоровления.

Чрезигольная катетерная еюностомия

После обширной хирургической операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта (т. е. эзофагостомии, гастрэктомии, операции Уиппла) наиболее предпочтительным способом кормления в настоящее время является чрезигольная катетерная еюностомия (рис. 1).

Рис. 1. Еюностомия игольчатым катетером

Методика

Введение зонда должно проводиться непосредственно перед ушиванием операционной раны. Сначала полиуретановый катетер диаметром 1,5 мм вводится через иглу, введенную через переднюю брюшную стенку в брюшную полость. Оптимальным местом введения является средняя треть линии, соединяющей пупок с левой реберной дугой. Затем, используя проводник катетера, делается подслизистый канал длиной 4—5 см в антибрыжеечной кишечной стенке второй или третьей петли тонкой кишки. Важность формирования подслизистого канала заключается в предотвращении образования свища после удаления катетера. Затем катетер вводится посредством иглы и прикрепляется к тонкому кишечнику с помощью кисетного шва. Наконец, кишечная петля фиксируется 2—3 швами к парентеральной брюшине. К коже 2 швами фиксируют небольшую силиконовую пластинку, предотвращающую смещение катетера. К концу зонда присоединяют коннектор, который позволяет использовать сразу несколько упаковок с готовой смесью.

Главное преимущество данного метода — это возможность раннего начала питания после операции (через 6—12 часов). Осложнения еюностомии встречаются редко и включают непроходимость (вследствие малого диаметра зонда), раневую инфекцию, свищ брюшной стенки, случайное удаление зонда, и очень редко — заворот кишок.

Если больного нельзя кормить через зонд, а гастростомия или хирургическое вмешательство не показаны, можно будет выполнить еюностомию лапараскопически.

Осложнения

Тяжелые, угрожающие жизни осложнения (перитониты, илеус и т.д.) при еюностомии редки. Такие незначительные технические осложнения, как закупорка зонда или случайное его выпадение, не опасны и могут быть легко предотвращены при внимательном уходе.

Резюме

Несколько хирургических способов размещения зонда для долговременного питания пригодны в тех случаях, когда эндоскопическая методика невозможна. По сравнению с эндоскопическим методом оперативные способы характеризуются увеличением числа осложнений и летальности. Чрезигольная катетерная еюностомия легко выполнима после обширной операции или лапараскопии и создает меньше проблем, чем другие хирургические методики. При осторожном обращении с зондом осложнения редки.

Список литературы

  1. American Gastroenterological Association Review of the Tube Feeding for Enteral Nutrition // Gastroenterology. 1995. 108 (4).
  2. Marks J. M., Ponsky J. L. Access Routes for Enteral Nutrition // Gastroenterologist. 1995. 3: 130.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление