Энтеральное питание

Осложнения энтерального питания

Bodoky

Целью зондового кормления является компенсация некоторых нарушений функций пищеварительного тракта или попытка обойти их. Осложнения такой нутриционной поддержки происходят в основном в результате неадекватной компенсации дефицита питательных веществ или вследствие инвазивности методики, часто нарушающей физиологические защитные механизмы. Однако нередко ощутимые осложнения зондового питания в действительности вызваны не нутриционной поддержкой, а основной болезнью или ее лечением. В такой ситуации (неправильное определение причины осложнения) зондовое питание может только усложнить проблему.

Несмотря на то, что эти осложнения можно подразделить на первичные осложнения со стороны ЖКТ, механические и метаболические (табл. 1), когда они возникают впервые, не ясно, какое это именно осложнение, а поэтому необходимы дополнительные диагностические исследования.

Таблица 1. Осложнения энтерального питания

Желудочно-кишечные
осложнения (30–38%)
Механические
осложнения (2–10%)
Метаболические
и инфекционные осложнения
Абдоминальный спазмРинит, отит, паротитНарушения метаболизма
Абдоминальное вздутиеФарингит, эзофагитКальция, магния,
фосфора
Тошнота и рвотаЛегочная аспирацияНарушение баланса
жидкости
Эзофагиальный рефлюксЭрозия пищеводаГиперосмолярные
состояния
ДиареяСмещение зондаГипергликемия
и гипогликемия
Нарушение всасыванияЗакупорка зондаМикробная
контаминация
Гастродуоденальное кровотечениеПрободениеКолонизация и инвазия

Проблемы, связанные с доступом и введением

Зонды могут быть размещены трансназально, через рот или чрескожно внутрь пищевода, желудка или тонкого кишечника с помощью различных оперативных или неоперативных методов. Методики введения и возникающие непосредственно при этом осложнения описаны в других главах, в этой главе обсуждаются проблемы, встречающиеся при длительном сохранении такого доступа.

Контактный некроз и его осложнения

Наличие зонда может вызвать некроз, изъязвление и образование абсцесса на поверхности слизистой. Это происходит при контакте слизистой оболочки с зондом. У пациентов, которые находятся на ИВЛ, проводимой через интубационную трубку, и одновременно получают питание через зонд, некроз может привести к образованию трахеопищеводного свища. Степень некроза пропорциональна поверхности, времени контакта, а также величине давления, которой подвергается ткань. Для снижения риска используют мягкие зонды малого диаметра. Если планируется проведение нутриционной поддержки в течение длительного времени, то назоэнтеральный зонд заменяется зондом, проведенным через гастростому. При лечении осложнений , являющихся следствием некроза, необходимо устранить причину давления и защитить поврежденную поверхность до заживления.

Смещение зонда и миграция

Если зонд смещен, то питание может попасть не туда, куда надо. Это приводит к аспирации, диарее или, в случае проведения через гастростому или при применении еюностомальных зондов, к перитониту. После того как размещение зонда будет подтверждено, нужно отметить на коже его местоположение. Перед началом введения питательной смеси еще раз следует проверить окончательное размещение зонда. Кроме того, поддувание воздуха во время аускультации брюшной полости, хотя и может привести к ошибочным выводам, все же полезно, если эта процедура проводится специалистом постоянно. Если положение зонда не выяснено, то можно использовать рентгенографию, которая осуществляется практически ежедневно.

Закупорка зонда

Закупорка зонда – одно из наиболее обычных осложнений зондового кормления. Большинство закупорок являются следствием свертывания состава; другими причинами могут быть закупорка фрагментами таблеток, свертывание зонда в петлю, выпадение в осадок не совместимых друг с другом лекарств. Вероятность закупорки зонда зависит от его диаметра, качества ухода за больным, типа зонда (еюностомия или гастростомиия) и продолжительности его применения. Если зонд становится непроходимым в процессе введения энтерального питания, то предпочтительнее ликвидировать закупорку, нежели заменять зонд. Использование теплой воды, промывания зонда из шприца обычно устраняют большинство закупорок, а цитрат или лимонный сок могут помочь растворить казеиновый сгусток.

Осложнения при наложении стомы

Эти осложнения происходят при чрескожном введении зондов. Подтекание жидкости в месте стомы может указывать на повреждение зонда, инфекцию в месте стомы или на то, что диаметр отверстия шире, чем необходимо для зонда. Если причиной является повреждение зонда, то необходима его замена. Если осложнение вызвано инфекцией, то применяют антибиотики или же удаляют зонд.

Проблемы, возникающие при проведении кормления

У здоровых людей пероральный прием пищи, непереносимой кишечником, обычно вызывает такие желудочно-кишечные симптомы, как дискомфорт в животе и тошнота, нередки рвота или диарея.

Регургитация

Пища, которая не может быть усвоена или не может продвигаться вниз по кишечнику, накапливается в просвете кишечника и в конечном итоге произойдет активная или пассивная регургитация, что может привести к аспирации. У пациентов, пребывающих в сознании, настораживающими симптомами являются дискомфорт в животе и/или ощущения вздутия и тошноты. У пациента, контакт с которым невозможен, тщательный контроль работы кишечника и периодическая проверка его состояния должны заменить те физиологические сигналы, о которых может сообщить пациент, находящийся в сознании. Необходимый минимум таких процедур включает ежедневный осмотр живота на предмет наличия вздутия и измерение остаточного желудочного содержимого при каждом добавлении в пакет новой порции смеси.

Аспирация

Аспирация желудочного содержимого в просвет бронхов представляет собой серьезное осложнение энтерального питания. Факторами риска возникновения аспирации являются предшествовавшие случаи аспирационной пневмонии, нарушения психического статуса, наличие неврологических нарушений, отсутствие кашлевого или рвотного рефлекса, искусственная вентиляция и возраст. Положение пациента полулежа, под углом 45°, уменьшает риск аспирации.

Диарея

В литературе по энтеральному питанию упоминаются различные симптомы диареи. Они варьируют от однократного жидкого стула в день до более чем 500 мл мягкого или жидкого стула в день в течение двух суток. Однако независимо от того, какое определение будет принято, основной подход к этой проблеме не должен меняться. Ошибочно допускать, что диарея – это нормальное явление, сопровождающее кормление через зонд, или думать, что она может быть предотвращена непрерывным капельным (предпочтительнее, чем болюсным) введением смеси или профилактическим добавлением в питательную смесь антихолинергических медикаментозных средств. Разумеется, зондовое кормление может вызывать диарею, особенно если оно выбрано неправильно и проводится несоответствующим образом. Однако в большинстве случаев диарея вызывается не только самим зондовым кормлением, но и такими факторами, как антибиотики, клостридиальная инфекция и т. д. Наш подход к лечению диареи у пациентов, получающих питание через зонд, состоит из следующих рекомендаций:

  • обследование пациента с целью исключения возможности того, что запор или недержание кала не зависят от питания. Кал следует направить на посев на clostridium;
  • изучение режима медикаментозной терапии пациента для выявления лекарств, вызывающих диарею (особенно антибиотики);
  • если диарея сохраняется, то питание следует прекратить на 24 часа и проконтролировать стул. Скорость инфузии должна быть изменена в соответствии с переносимостью питания;
  • если подозреваются или уже имеют место нарушения переваривания и всасывания (например,
  • вследствие атрофии слизистой или энтеритов), то должны быть использованы элементные
  • или полуэлементные составы. Пищевые волокна также могут быть полезны;
  • если, несмотря на все вышеперечисленные меры, осмотическая диарея продолжает сохраняться, то должно быть начато парентеральное питание.

Микробная контаминация и инфекция

Есть данные о серьезных инфекциях, обусловленных использованием загрязненных смесей у пациентов, восприимчивых к такого рода факторам. Пероральное или назогастральное кормление здоровых людей редко создает проблемы благодаря антибактериальным свойствам слюны и желудочного сока, а также нормальной иммунной системе. Введение контаминированного питания в двенадцатиперстную кишку или тонкий кишечник, т. е. минуя действие кислоты, может привести к серьезным заболеваниям желудка, в особенности у пациентов с иммуносупрессией. Также и у больных с нейтральным показателем рН вследствие ахлоргидрии, действия антацидов нейтрализующего эффекта пищи, поступившей в организм, бактерии могут размножаться и путем аспирации попасть в легкие. Эти наблюдения доказывают пользу применения стерильного питания и соблюдения строжайшей гигиены при использовании специальных контейнеров, соединительных систем и энтеральных зондов.

Метаболические осложнения

Гиперосмолярные состояния могут быть вызваны избыточным введением глюкозы или белка или неадекватным поглощением воды. Потенциальные метаболические нарушения, связанные с энтеральным питанием, подобны тем, которые возникают при внутривенном введении питательных смесей. Следует внимательно контролировать сахар крови. Гипергликемия купируется введением соответствующих доз инсулина. Однако введение инсулина при непрерывной подаче питательной смеси может вызвать гипогликемию. Преренальная азотемия и гипернатриемия имеют место у пациентов, получающих гиперосмолярную смесь, особенно у тех, кто не способен сообщить о своей жажде или у кого нарушена концентрационная способность почек. Это может сочетаться с потерей жидкости, осложненной глюкозоурией, диареей или кишечными свищами. Преренальная азотемия предотвращается рутинной процедурой введения воды, а также осторожным восполнением основных потерь воды и электролитов. Пациенты с сердечными и почечными заболеваниями наиболее уязвимы в отношении перегрузок жидкостью; им можно рекомендовать препараты с повышенной калорийной плотностью.

Резюме

Частота побочных эффектов и осложнений энтерального питания зависит от основной патологии, пути доставки питания и состава питательной смеси. Мы можем разделить осложнения на три категории: механические, желудочно-кишечные и метаболические. Наиболее часто отмечаются осложнения со стороны ЖКТ. Реже бывают механические и метаболические осложнения. Тщательное наблюдение и немедленная коррекция нежелательных изменений состояния больного – это самые эффективные способы профилактики осложнений энтерального питания.

Список литературы

  1. Microbial Contamination of Enteral Feeds – What are the risks? / Anderton A. Nutricia Ltd., 2000.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление