Парентеральное питание / Пути доставки парентерального питания

Парентеральное питание через периферические вены (PPN)

I. Pertkiewicz

Цели обучения

  • Знать показания и противопоказания для периферического парентерального питания.
  • Обучить правилам введения и использования канюли.
  • Понимать причины осложнений и обучиться способам их устранения.

Парентеральное питание (ПП) означает внутривенное введение нутриентов. Поэтому для него необходим венозный доступ, а для успешного его проведения обязательны соответствующие инфузионные методики.

Парентеральное питание может быть введено:

  • через катетер в центральной вене, обычно в верхней полой вене, или в правом предсердии – центральное ПП;
  • через канюлю, введенную в периферическую вену, – периферическое ПП;
  • с помощью артерио-венозного шунта, используемого для гемодиализа или парентерального питания у пациентов, которым противопоказано проведение катетеризации центральных вен.

ПП, проводимое более 7 дней, вводится через центральную вену из-за риска тромбофлебита, вызванного гиперосмолярностью растворов для питания, но при некоторых обстоятельствах питательные растворы могут быть введены и через периферические вены. Так как за последние 30 лет использовались различные формы периферического ПП (ППП), то, по-видимому, целесообразно краткое их обсуждение.

Историческая справка

Методика проведения ППП впервые была описана в 1945 г. Brunschwig и его коллегами, которые в течение 8 недель кормили парентерально пациента с множественными свищами , используя белковый гидролизат и 10%-й раствор глюкозы. В 1950–60-е гг. Wretlind первым применил свой аминокислотный раствор и липидную эмульсию, он и Schubert вводили их через периферические вены. Когда в 1968 г. Dudrick было введено понятие гипералиментации, то эта форма питания была объявлена гипокалорийной.

Периферические вены и парентеральное питание

Термин «периферические вены» означает поверхностные вены, чаще всего это поверхностные вены верхних конечностей. Периферические вены нижних конечностей, особенно у взрослых, менее подходят для парентерального питания, и этого доступа следует избегать из-за более высокого риска тромбофлебита и из-за ограничений, связанных с необходимостью соблюдения пациентами постельного режима.

Переносимость растворов, вводимых в периферические вены, зависит от их осмолярности, рН, скорости инфузии, а также от материала, из которого изготовлены канюли или катетеры (полиуретан и силикон предпочтительнее тефлона), и диаметра катетера (чем тоньше, тем лучше).

Гипертонические растворы раздражающе действуют на вены, вызывая боль, флебиты и тромбоз. Добавление жировой эмульсии и увеличение объема понижают осмоляльность. Кроме того, жировая эмульсия оказывает защитное действие на сосудистый эндотелий. Поэтому адекватное ППП должно вводиться через периферическую вену только в тех случаях, когда жировая эмульсия служит в качестве существенного энергетического источника.

Показания для периферического парентерального питания:

  • кратковременное ПП (ППП позволяет избежать риска, обусловленного катетеризацией центральных вен);
  • ситуация, когда катетеризация центральной вены противопоказана или невозможна;
  • катетерный сепсис или бактериемия: в течение нескольких дней разумно избегать катетеризации центральной вены из-за риска последующего инфицирования катетера.

ППП назначается тем пациентам, у которых доступны периферические вены и которые нуждаются в кратковременной терапии низкоосмотическими (менее 1200 mOsmol/l H2O) растворами. А не показано ППП тем, у кого нет доступных и пригодных периферических вен, кто нуждается в большом количестве калорий и/или повышенном количестве белка, электролитов (особенно калия), кому угрожает риск объемной перегрузки, а также тем, кому необходима длительная нутриционная поддержка.

Преимущества ППП:

  • легкий венозный доступ, избавляющий от необходимости привлечения опытного медицинского персонала;
  • отсутствие ранних и поздних осложнений, связанных с катетеризацией центральных вен, а именно технических осложнений в результате введения катетера в центральную вену, и пониженный риск септических осложнений, вызванных длительным нахождением катетера в центральной вене;
  • легкая диагностика флебита в месте введения.

Введение катетера или канюли

Рис. 1. Катетеризация
периферической вены

Обычное оборудование, необходимое для проведения канюлирования периферической вены, включает: шприц 10 мл, наполненный физиологическим раствором, катетер для периферических вен калибра 18–20 G, стерильные марлевые салфетки, стерильные перчатки, спиртовые тампоны и 10%-й йодный раствор, лейкопластырь, жгут и заполненная система для в/в инфузий.

Сначала завязывают жгут, обрабатывают место венепункции спиртом, затем катетеризуют вену (рис. 1), контролируют проходимость катетера и как можно скорее снимают жгут. Затем катетер промывают физиологическим раствором и присоединяют систему для внутривенных инфузий, после чего и катетер, и система надежно крепятся на предплечье. Катетер прикрывают стерильной марлевой повязкой.

Более современный подход – это введение тонкого детского полиуретанового катетера 22-го калибра длиной 15 см в периферическую вену в проксимальный отдел предплечья в строгих асептических условиях. Уход за этим катетером такой же, как и за центральным. Этот метод позволяет лучше закрепить катетер, снижает вероятность возникновения и тяжесть тромбофлебита и является более комфортным для больных.

Замечание: после введения иглы или катетера периферическая вена не должна сдавливаться повязкой, чтобы кровь свободно разбавляла питательный раствор.

Использование венепункции

Один из методов – это ежедневное удаление иглы с окончанием инфузии и введение на следующий день новой иглы, предпочтительнее в противоположное предплечье. Такой способ позволяет осуществлять ПП в течение более длительного периода времени. Однако наиболее привычным является способ, при котором можно оставлять катетер настолько долго, насколько это возможно, до первых симптомов флебита. Было показано, что при таком подходе и без специальных средств поддержки, имеющих целью понижение интенсивности флебита, продолжительность использования катетера составляет около 4 дней.

Место внутривенного введения должно контролироваться на предмет появления симптомов инфекции или флебита, особенно в том случае, если в течение 24 часов не осуществлялось повторное введение. Канюля должна быть удалена при самых ранних признаках воспаления.

Растворы и режимы для периферического парентерального питания

Первоначально ППП осуществляется из отдельных флаконов, содержащих аминокислоты, 10–20%-й раствор глюкозы и 10–20%-ю жировую эмульсию с соответствующими добавками, в каждом флаконе с помощью отдельной системы, соединенной одним или двумя Y-образными переходниками или тройниками.

С введением системы «все в одном» использование ППП стало более легким. В настоящее время такая практика применяется во многих больницах. В тех медицинских учреждениях, где система «все в одном» недоступна, можно использовать периферические вены для кратковременного дополнительного ПП с помощью самостоятельно приготовленных смесей или недавно разработанных готовых для использования двухпакетных систем, содержащих специальную смесь для ППП.

Осмолярность раствора для общего парентерального питания должна быть понижена настолько, насколько это возможно посредством добавления жировой эмульсии в количестве, превышающем 50% от небелковой калорийной нагрузки, или разбавления конечной смеси стерильной водой в тех случаях, когда нет риска объемной перегрузки. Было показано, что можно успешно вводить через тонкий катетер питательную смесь с осмолярностью 1130 и рН 5,2, что обеспечивает пациента 14 г азота и 1600 небелковых калорий в день в общем объеме 2000 мл.

Типичный набор растворов:

  • 500 мл 12,5%-го раствора аминокислот;
  • 1000 мл 24%-го раствора глюкозы;
  • 500 мл воды;
  • 500 мл 10%-й жировой эмульсии (или 250 мл 20%-й жировой эмульсии + 250 мл физиологического раствора);
  • электролиты, микроэлементы и витамины в соответствующих количествах.

Такой режим обеспечивает 9,75 г азота и 1510 небелковых килокалорий в 2500 мл.

Осложнения периферического парентерального питания

Наиболее обычное осложнение ППП – это флебит (от 3 до 31%). В некоторых случаях последствия флебита могут быть очень серьезными, включая местное нагноение, местный некроз тканей, бактериемию и сепсис.

Уменьшение реакции венозного эндотелия может быть достигнуто посредством добавления гепарина (1000 IU/l) и/или гидрокортизона (5–10 мг/л), при этом происходит снижение вероятности тромбоза с 53 до 8%. Дополнительный благоприятный эффект достигается смазыванием нитроглицериновой мазью кожи под катетером. Система «все в одном» понижает вероятность тромбофлебита с 68 до 18%, а чистая эмульсия длинноцепочечных триглицеридов оказывает лучший эффект, чем смесь длинноцепочечных и среднецепочечных триглицеридов. Используя эти методы, и в особенности ежедневную смену короткого катетера, ППП можно проводить приблизительно 2–3 недели.

Резюме

ППП было разработано как способ легкого, безопасного и успешного введения парентерального питания, альтернатива центрального парентерального питания, позволяющая избежать рисков катетеризации центральных вен. В действительности же это не всегда справедливо, так как можно ввести меньшее количество калорий и белка, чем с помощью центральной вены, и тогда возможны опасные осложнения. Однако это очень рациональный метод для пациентов, нуждающихся в кратковременном ПП, и для больных, которым на некоторый период времени надо избежать центральной катетеризации. Это очень удобный метод для небольших больниц, не имеющих опыта применения парентерального питания. Большей части госпитализированных пациентов можно успешно вводить ППП-смеси с низкой осмолярностью, используя разбавление физраствором или добавление жировых эмульсий, инфузируемые через небольшие (18–20 G) катетеры, введенные в периферическую вену и сменяемые каждые 24 часа, или 15-сантиметровый педиатрический (22 G) полиуретановый катетер. При этом необходимо учитывать все преимущества и недостатки метода и следовать всем рекомендациям во избежание возможных осложнений.

Список литературы

  1. Couse N., Pickword L. R., Mitchell C. J., Macfie J. Total parenteral nutrition by peripheral veins // Clin. Nutr. 1993. 12:213.
  2. Everitt N. J., McMahon M. J. Peripheral intravenous nutrition // Nutrition. 1994. 10: 49.
  3. Everitt N. J., Wong C., McMahon M. J. Peripheral infusion as the route of choice for parenteral nutrition: a prospective two year study // Clin. Nutr. 1996. 15: 69.
  4. Hansell D. T. Intravenous nutrition: the central or peripheral route // Int. ther. Clin. mon. 1989. 10: 184.
  5. Macfie J., Nordenstrom J. Full circle in parenteral nutrition // Clin. nutr. 1992. 11: 229.
  6. Payne-James J. J., Khawaha H. T. First choice for total parenteral nutrition: the peripheral route // JPEN 1993. 17: 468.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление