Парентеральное питание / Пути доставки парентерального питания

Парентеральное питание через центральный венозный доступ

M. Pertkiewicz

Цели обучения

  • Знать различные приемы центрального венозного доступа и способы введения парентерального питания.
  • Знать основные правила катетеризации центральных вен.
  • Изучить основные правила ухода за катетером.

Парентеральное питание (ПП) через центральную вену необходимо для введения высококонцентрированных растворов нутриентов в меньших объемах, чтобы избежать флебита и тромбоза, вызванных гипертоническими питательными растворами. Наиболее часто катетер вводится в верхнюю полую вену, которая имеет большой диаметр и высокий кровоток. Если этот способ невозможен, то может быть использована нижняя полая вена (рис. 1). Центральный венозный катетер позволяет обеспечить безболезненный неоднократный доступ к венозной системе на недели, месяцы или годы. В зависимости от длительности лечения, цели парентерального питания и места доступа в первую очередь должен быть выбран подходящий катетер (табл. 1).

Катетеры для центральных вен

Современные катетеры для центральных вен (КЦВ) сделаны из полиуретана или силикона. Некоторые новые КЦВ к тому же покрыты антибиотиками, медленно высвобождающимися в тканях, для того чтобы понизить риск инфекции, связанной с наличием бактерий вокруг наружной поверхности катетера.

Рис. 1. Места введения венозного катетера

Катетеры могут быть разделены на подгруппы в зависимости от:

  • места введения (периферическая или центральная вена);
  • способа введения;
  • времени нахождения в вене (кратковременное, длительное или постоянное);
  • целиком вводится катетер или нет;
  • количества просветов (один, два или три);
  • размещения наружного конца катетера (внешний порт (канюля) или полностью имплантируемый под кожу порт (по типу артерио-венозной фистулы для диализа), который при необходимости пунктируют специальной иглой).

Все КЦВ могут быть введены путем венесекции или венепункции. Однако венесекция не рекомендуется из-за суженного просвета вены и последующего тромбоза. Все катетеры могут быть проведены подкожно, если они устанавливаются на длительный срок.

Таблица 1. Преимущества и недостатки обычных катетеров и полностью имплантированных приспособлений (по типу артерио-венозной фистулы для диализа)

Преимущества и недостатки
Полностью имплантированное приспособление
Обычный
катетер
Не нужна наклейка или повязка, если не используются
Да
Нет
Нет проблем при плавании и купании
Да
Нет
Меньше искажает облик тела
Да
Нет
Дискомфорт ощущения зависимости
Да
Нет
Прикрепление иглы для использования катетера
Да
Нет
Возможность предотвращения сепсиса антибиотиком
Нет
Да
Лечение местной инфекции
Нет
Иногда
Замена внешней части без перемещения
Нет
Да
Использование стрептокиназы при закупорке для удаления тромба
Обычно безуспешно
Обычно успешно
Ликвидация на месте других закупорок
Обычно безуспешно
Обычно успешно

Катетеры, разработанные для введения через центральные вены, имеют диаметр между 18 и 12 G (5–10-й). Доступ к верхней полой вене для ПП лучше выполнять путем чрескожной катетеризации подключичной или внутренней яремной вены. Катетер может быть введен также через внутреннюю или внешнюю яремную вены, но при этом место пункции на шее вызывает трудности для обеспечения его сохранности и закрытия места выхода стерильной повязкой и, таким образом, создает риск возникновения инфекции. Поэтому если для длительного парентерального питания выбрана внутренняя яремная вена, то рекомендуется провести катетер под кожей и вывести его на грудной стенке. Катетер может быть введен также через яремную вену, но зачастую в этом случае трудно войти в наружную подключичную вену и следовать далее к верхней полой вене.

Поскольку использование классических длинных катетеров большого диаметра, которые проводили через крупные периферические вены в центральные, сопровождается большим числом осложнений, то сейчас данный метод не практикуется.

Недавно были разработаны катетеры очень маленького диаметра. Введение их через периферические вены рассматривается как эффективный доступ к центральным венам с низким риском. Такие катетеры сделаны из силиконовой резины или полиуретана, имеют одинарный или двойной просвет маленького диаметра, от 20 до 22 G (1,9–4,8 F), и вводятся в вены локтевой ямки, а далее проводятся в верхнюю полую вену. При соединении этих катетеров с портом получается система для введения растворов.

Главное преимущество периферической катетеризации центральных вен – это устранение риска осложнений после прямой катетеризации яремной или подключичной вен и легкость введения катетера.

Большинство КЦВ имеют одно отверстие как раз на дистальном конце катетера. Однако у очень немногих из них есть одно или два отверстия на боковых стенках прямо перед кончиком. Катетер Groshong имеет овальный просвет и чувствительный к давлению клапан, позволяющий произвести инфузию или забор пробы крови при легкой аспирации шприцем (рис. 2). Главным недостатком катетеров с большим количеством отверстий является риск возникновения внутреннего тромбоза между ближайшим открывающимся отверстием и концом катетера, а это либо затрудняет, либо вообще делает безуспешным лечение антибиотиком. Многопросветные КЦВ должны использоваться только в тех случаях, когда жидкости, не совместимые с ПП-растворами, вводятся непрерывно (например, при интенсивной терапии).

Рис. 2. Катетер Groshong

Наружный конец КЦВ, предназначенного для длительной или постоянной катетеризации вены, имеет усиленную внешнюю часть, которая состоит из двухкомпонентной силиконовой оболочки и лавсановой манжетки. Эта внешняя часть приблизительно через три недели обрастает соединительной тканью, фиксируя катетер, и служит как бы физическим барьером против инфекции. Некоторые катетеры имеют вторую манжетку, сделанную из коллагена и пропитанную ионами серебра, она служит химическим барьером против инфекции (рис. 3).

Рис. 3. Подкожная часть долговременных катетеров
(катетеры Hickman, Broviac и Groshong)

Проведение КЦВ под кожей, было предложено для того, чтобы снизить вероятность септических осложнений путем угнетения роста бактерий на внешней поверхности КЦВ между местом вкола и внутрисосудистой частью катетера.

Однако эффективность этого метода в проспективных исследованиях не подтвердилась, поскольку воротами инфекции в большинстве случаев является канюля катетера. Под кожей обычно проводят катетер, введенный в яремную или бедренную вены, это облегчает уход за катетером и его фиксацию. Большинство из катетеров с манжетками требуют хирургического удаления.

Введение катетера

КЦВ, введенный пациенту, например, в процессе хирургической операции, может использоваться для кратковременного парентерального питания. Следует помнить, что условия введения таких катетеров иногда далеки от асептических и всегда существует высокая степень риска загрязнения и последующего сепсиса.

Введение катетера для ПП никогда не должно осуществляться как неотложная процедура, его всегда следует рассматривать как плановую хирургическую операцию. Это означает, что пациент или его семья должны быть информированы об этой процедуре, возможной ее пользе и осложнениях, при этом необходимо получить их письменное согласие. Рекомендуется как можно полнее информировать пациента для получения его максимального содействия в процессе введения катетера.

Также следует определить:

  • анатомические особенности;
  • внутрисосудистый объем;
  • наличие инфекции;
  • сможет ли пациент перенести процедуру под местной анестезией.

Поскольку более чем у половины больных с тромбозом крупных вен не наблюдается никаких симптомов, мы рекомендуем проводить ультразвуковое исследование в режиме известного доплеровского картирования еще до катетеризации у тех пациентов, которым ранее проводили катетеризацию центральных вен или в анамнезе у которых был тромбофлебит. Выбор места пункции и вены следует осуществлять с анатомической точки зрения, учитывая предпочтения пациента. Больного надо хорошо подготовить: оволосевшая часть шеи и груди должна быть побрита и помыта. Находящимся не на постельном режиме пациентам следует самим побриться перед процедурой. Катетеризация должна осуществляться хорошо подготовленным персоналом в операционной в строго стерильных условиях, с соблюдением правил хирургической асептики для того, чтобы катетер мог использоваться для длительного ПП.

Рис. 4. Набор для введения катетера (методика Seldinger).
1) шприц, 2) вводящая игла, 3) канюля, 4) направитель, 5) расширитель,
6) катетер, 7) удлинительный зонд

Для катетеризации подключичной или яремной вены пациента надо положить на спину на операционный стол с опущенным головным концом, для того чтобы избежать воздушной эмболии. Соответствующая область, обычно шея или грудь, обрабатывается антисептиком и обкладывается хирургической салфеткой. В настоящее время наиболее широко используется методика по Сельдингеру. Кожу и область проведения инфильтруют раствором местного анестетика, а саму вену пунктируют только один раз специальной иглой большого диаметра. Следует убедиться в том, что катетеризирована именно вена, а не артерия, и это видно сразу: артериальная кровь яркая и вытекает пульсирующей струей. После этого проводник вводится в вену, затем вводится расширитель (рис. 4). Обычно КЦВ проводят по проводнику, однако мы предпочитаем проводить катетер через другой – катетер короткий большого диаметра, это позволяет избежать его загрязнения тальком с перчаток.

При введении катетера в подключичную вену не следует допускать его размещения слишком медиально к углу между ключицей и первым ребром, что может привести к пережатию и повреждению или разрыву катетера.

Для снижения количества случаев тромбоза, возникающих после процедуры, предпочтительнее проведение катетеризации правой подключичной или яремной вены. По этой же причине конец КЦВ должен размещаться в дистальном отделе верхней полой вены как раз над правым предсердием (рис. 5). Этого можно достичь, вводя КЦВ под контролем рентгеноскопии и проверяя положение его кончика при максимальном вдохе. Катетеризация под рентгеноскопическим контролем необходима для длительного применения катетеров, проведенных под кожей (типа Broviac, Hickman или Groshong), и для вживленных систем, для которых изменение положения после введения невозможно.

Рис. 5. Кончик катетера размещен над правым предсердием

Для долговременного и постоянного КЦВ необходимо осуществлять проведение катетера под кожей. Рекомендуется обследовать пациента перед процедурой сидя и стоя и выбрать наилучшее место для пункции, которое должно быть видно пациенту и доступно обеим его рукам. Обычно это реберный угол. Но это не для всех пациентов оно возможно, например, для женщин. В таком случае проведения через ткань молочной железы следует избегать, а место выхода должно локализоваться над или под грудью.

Рис. 6. Долговременные катетеры Broviac

Было описано много разных методик проведения катетера под кожей. В настоящее время для большинства подкожных катетеров предлагаются специальные приспособления – проводники, которые упрощают процедуру. По существу, используются две основные методики:

1) катетер с цельным павильоном (например, тип Broviac) должен быть проведен под кожей и затем введен в вену через направляющую канюлю (рис. 6,7);

Рис. 7. Проведение под кожей катетера с цельным павильоном (например, тип Broviac)

2) катетер с разъемным павильоном (например, катетер Groshong) сначала вводится в вену таким же способом, а затем проводится под кожей (рис. 8).

Рис. 8. Проведение под кожей катетора с разъемным павильоном (например, тип Groshong)

В обоих случаях существенным моментом является расположение кончика в дистальных отделах полой вены и постоянной манжетки в 2 см от места выхода. В первом случае это достигается отрезанием сосудистого конца катетера, во втором – соответствующим размещением места пункции. После установки катетер следует фиксировать одним – двумя швами, при этом нельзя допустить пережатия, затем наложить шов на коже. Швы удаляются в 3-недельный срок после введения. На рис. 9 представлен проведенный под кожу катетер, соединенный с системой для инфузий.

Рис. 9. Проведенный под кожей катетер соединен с системой для в/в инфузий

Если верхнюю полую вену не удается пунктировать классическим способом, то надо провести катетеризацию нижней полой вены путем слепой пункции бедренной вены или через подкожную вену бедра или ее ветви. Такие катетеры должны быть проведены под кожей на брюшную стенку. Для того, чтобы не допустить загрязнения места выхода катетера отшелушившимися эпителиальными клетками, нужно провести катетер таким образом, чтобы развернуть его на 180°, тогда павильон катетера будет направлен вниз.

Когда предполагается использование полностью имплантируемого устройства, то единственным отличием будет создание подкожного кармана для порта. Обычно делается поперечный разрез на грудной стенке, и отверстие размещается в 3 см латеральнее от края грудного и фиксируется к грудной фасции (рис. 10).

Рис. 10. Полностью имплантированное устройство – аналог артерио-венозной фистулы

Катетеры для периферической катетеризации центральных вен и системы периферического доступа вводятся путем пункции медиальной подкожной вены руки или vena cephalica. Перед процедурой измеряется расстояние между местом пункции и третьим межреберным промежутком, затем катетер вводится на измеренную длину. Процедура введения может проводиться под рентгеноскопическим или ультразвуковым контролем, при этом голова пациента должна быть повернута в ту сторону, на которой пунктируют вену.

Если введение проводилось без рентгеноскопического контроля, то для контроля и при подозрении на неудачную манипуляцию следует немедленно произвести рентген грудной клетки при максимальном вдохе. Если введение проводилось под рентгеновским контролем, то не позже чем через 24 часа снимок повторяют.

Рентгенолог должен зафиксировать в описании:

  • расположение катетера и его кончика;
  • наличие воздуха в плевральной полости;
  • наличие жидкости в плевральной полости.

Уход за катетером

Период времени, в течение которого используется КЦВ, напрямую зависит от качества ухода за катетером. Для предотвращения инфекций и поддержания проходимости катетеров надо точно соблюдать рекомендации по уходу за ними. Место выхода КЦВ должно быть покрыто стерильной марлевой салфеткой или воздухопроницаемым непромокаемым лейкопластырем. Марлевая повязка должна меняться каждые 48 часов или чаще, если она намокает или пачкается, лейкопластырная повязка может меняться дважды в неделю. Все манипуляции проводят в условиях строгой асептики. После удаления повязки кожу вокруг места выхода надо промыть йодным раствором или раствором хлоргексидина. Эта процедура обычно повторяется три раза. Затем можно нанести антисептическую мазь или наложить новую повязку.

Существует много способов промывания катетеров. КЦВ должны промываться после каждого использования физиологическим раствором. Если перерыв между инфузиями составляет только 3–5 часов и КЦВ должен быть закрыт в соответствии с протоколом, а также если катетер имеет чувствительный к давлению клапан (заслонку), то нет необходимости делать гепариновый раствор. При более длительных перерывах после промывания физиологическим раствором ставят гепариновый затвор. При этой процедуре никогда не следует вводить раствор под большим давлением.

КЦВ может закрываться пробкой, резиновым колпачком или колпачком с клапаном. Катетер обязательно должен быть перекрыт во время присоединения или отсоединения системы, поскольку попадание воздуха в просвет катетера может привести к воздушной эмболии, подтеканию крови из катетера и его последующему тромбозу. Постоянные КЦВ снабжаются пружинными зажимами, позволяющими закрывать катетер на время между промыванием и закрытием колпачка. Стандартные КЦВ обычно не имеют зажимов, и поэтому можно использовать резиновый переходник с пружинным зажимом. Этот переходник меняется раз в неделю, он значительно лучше, чем тройник, так как позволяет закрывать катетер без гепарина.

Интервал между сменами систем, переходников и колпачков варьирует от 24 часов до одной недели, в зависимости от типа катетера, оборудования и инструкций, принятых в данной клинике. Наилучший путь – это следование рекомендациям, данным производителем.

Встроенные в систему фильтры могут быть использованы для того, чтобы избежать микробного загрязнения или загрязнения различными частичками в зависимости от размера фильтра. Антибактериальные фильтры диаметром 0,22 мм не могут использоваться в системе «все в одном», в этом случае лучше пользоваться фильтрами 1,2 или 5 мм. Следует помнить, что фильтры надо менять по мере истечения срока их годности и что не все соединения ниже фильтра (по крайней мере, одного) безопасны. Использование встроенных в систему фильтров повышает стоимость лечения и создает необходимость в дополнительных манипуляциях. По этой причине предпочтительнее использовать фильтры только в тех случаях, когда через систему вводятся дополнительные лекарства или жидкости.

При уходе за катетером желательно не применять ненужных удлинителей и переходников, необходимо использовать эту систему только для питания и строго следовать правилам асептического приготовления промывающих растворов, проводить соединение и разъединение инфузионной системы на период времени, когда инфузия не проводится.

Катетер для ПП не должен использоваться для взятия крови. Если же такие пробы необходимы, то их следует производить асептически. Некоторые специалисты пропагандируют использование низких доз зоокумарина (1 мг в сутки) для длительного полного ПП и доказывают, что при этом происходит снижение тромботических осложнений.

Резюме

Наиболее часто для проведения парентерального питания бывает необходим доступ через центральные вены. Факторами, определяющими выбор катетера, являются предполагаемая длительность и вид терапии, место доступа и затраты. Введение катетера для парентерального питания должно проводиться планово, в операционной, с помощью хорошо обученного персонала и с использованием стерильной техники при строго асептических условиях. Для доступа выбираются правая внутренняя яремная вена для подкожного катетера и правая подключичная вена для обычного катетера. Кончик катетера должен быть проведен под контролем рентгеноскопии в верхней полой вене точно над правым предсердием. Положение катетера должно проверяться рентгеноскопически после введения. Если классический доступ к верхней полой вене невозможен, то катетер может быть введен через бедренную вену; кроме того, специальный катетер с маленьким диаметром может быть введен через периферическую вену. Правильный выбор и удачное введение катетера, а также хороший уход за ним являются ключевыми факторами безопасной, эффективной терапии без последующих осложнений.

Список литературы

  1. Chung D. H., Ziegler M. M. Central venous catheter access // Nutrition. 1998. 14: 119.
  2. Messing B., Matuchansky C. Techniques for the provision of parenteral nutrition // Eur. J. Gastroent. Hepat. 1995. 7: 507.
  3. Murphy L. M., Lipman T. D. Central venous catheter care in parenteral nutrition: A review // JPEN. 1987. 11: 190.
  4. Roe B. Nursing practice for catheter care // Nursing Practice. 1990. 3:6.
  5. Rosen M., Latto I. P., Shang Ng. W., Jones P. L, Weiner P. Handbook of percutaneous central venous catheterization. W. B. Saunders Co, 1992.
  6. Ryder M. Device selection: A critical strategy in the reduction of catheter-related complications // Nutrition. 1996. 12: 143.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление