Парентеральное питание / Пути доставки парентерального питания

Осложнения катетеризации центральных вен и уход за катетером

M. Pertkiewicz

Цели обучения

  • Дать обзор механических, инфекционных и тромботических осложнений, связанных с введением катетеров для центральных вен.
  • Знать способы предотвращения осложнений.
  • Различать симптомы и знать правила лечения инфекционных осложнений.

Осложнения, связанные с КЦВ, могут быть разделены на ранние, относящиеся к процедуре введения, и на поздние, относящиеся к неправильному использованию, размещению или эксплуатации катетеров. Осложнения разделяются на технические, септические и тромботические.

Ранние осложнения

Ранние осложнения являются в основном техническими и включают:

  • невозможность катетеризации;
  • неправильное размещение;
  • пункцию артерии;
  • тромбоэмболию, источником которой является катетер;
  • воздушную эмболию;
  • аритмию;
  • гемоторакс;
  • пневмоторакс;
  • гемо- и гидроперикард и тампонаду сердца;
  • тромбоз центральной вены и/или тромбоэмболию;
  • повреждение диафрагмального, блуждающего нерва, возвратного гортанного нерва и плечевого сплетения;
  • субарахноидальное кровоизлияние;
  • остеомиелит ключицы или первого ребра;
  • повреждение грудного лимфатического протока и хилоторакс.

Правильное размещение катетера в центральной вене и уход за ним, выполняемый квалифицированным специалистом при соблюдении методики и протоколов по уходу, снижают риск осложнения. Важны адекватная гидратация, коррекция коагулопатии, допплеровское УЗИ анатомических особенностей вены и соответствующее положение пациента, понижающее ПДКВ, с использованием иглы с маленьким отверстием для обнаружения вены и применение метода Сельдингера в процессе введения катетера.

Поздние механические осложнения

При закупорке катетеров, в зависимости от причины закупорки, можно использовать урокиназу, едкий натр, соляную кислоту либо 70%-й этанол. Для постоянных катетеров в случае разрыва их внешней части применяют специальные восстанавливающие комплекты.

Тромбоз

Тромбоз центральной вены является наиболее типичным (выше 50% случаев) и опасным осложнением тяжелого тромбоза, приводящим к высокой частоте осложнений и летальности в 25% случаев. Он может происходить в вене проксимальнее (например, в яремной, подключичной, подмышечной или бедренной венах) и/или дистальнее (например, в верхней или нижней полой вене, подвздошной вене) относительно места прокола. Иногда тромб около кончика катетера может образоваться в правом предсердии, в некоторых случаях он обнаруживается в легочной артерии или ее ветвях.

Профилактика тромбоза осуществляется путем соответствующего размещения кончика катетера, очень тщательного его введения, инфузии, промывания и введения подкожно гепарина сразу после установки катетера. Пациенты с высоким риском тромбоза должны регулярно получать антикоагулянты, например минимальные дозы зоокумарина. В настоящее время пока неизвестно, во всех ли случаях должны проводиться попытки растворить тромб. Если начата тромболитическая терапия с помощью активатора плазминогена, урокиназы или стрептокиназы, то удаление катетера не всегда бывает необходимо.

Септические осложнения

Инфекция остается наиболее серьезным осложнением КЦВ. Это динамический процесс, и поэтому нет универсально принятого определения и классификации КЦВ-инфекции.

С практической точки зрения осложнения можно разделить на:

  • инфицирование катетера, когда наблюдается рост патогенных микробов, найденных в образце (кровь, взятая из катетера, переходника, эндолюминальной смазки или удаленного катетера), без общих или местных признаков инфекции;
  • инфекции, локализованные в месте пункции, под кожей или кармане полностью имплантированного устройства. Они лечатся удалением катетера или порта и соответствующими местными средствами;
  • бактериемию и сепсис, связанные с катетером, – являются наиболее опасными осложнениями КЦВ.

Этиология

Катетер может быть инфицирован на внешней поверхности, во внутреннем просвете или в обеих частях. Колонизация, возможно, является первой ступенью, и когда число микроорганизмов повышается, могут появиться клинические симптомы инфекции (рис. 1). В зависимости от ворот инфекции они могут быть разделены на происходящие изнутри и происходящие снаружи катетера.

Типичными причинами инфицирования просвета являются:

  • инфицирование переходника катетера;
  • изломы или подтекание системы из-за плохого соединения;
  • инфицированная питательная смесь (при приготовлении, присоединении системы, добавлении других жидкостей в отделении);
  • использование катетера для других целей (измерение ЦВД, взятие пробы крови).

Типичными причинами внешнего инфицирования являются:

  • миграция микроорганизмов вдоль катетера из места пункции;
  • прямое загрязнение в процессе введения катетера – «хирургическая лихорадка третьего дня»;
  • гематогенная контаминация.

Чрезвычайно важно понимать механизмы, упомянутые выше, а также иметь в виду, что фаза инфекции, связанной с КЦВ, может изменяться со временем. Например, колонизация или инфекция места выхода может быстро вызывать бактериемию и тяжелый сепсис, в течение нескольких часов.

Клиническая картина катетерной инфекции может быть местной и/или общей.

  • Местные признаки включают: покраснение, боль или подтекание серозной или гнойной жидкости в месте выхода. Нагноение подкожного туннеля проявляется как болезненное воспаление вдоль него, часто связанное с подтеканием гнойной жидкости.
  • Общие симптомы могут быть неспецифическими, и вначале они часто не распознаются как признаки катетерного сепсиса. Клиническая картина многообразна, начиная от субфибрильной лихорадки и заканчивая признаками септического шока и полиорганной недостаточности. Ранние неспецифические симптомы могут выражаться в виде лихорадки, отрицательного азотистого баланса, слабого повышения уровней сывороточного С-реактивного белка, мочевины и печеночных ферментов, болью в животе или при глотании.

Если микробы проникают в кровоток, то симптомы подобны симптомам эндогенной инфекции. Эндогенная инфекция часто проявляется лихорадкой, ознобом, наиболее часто в период 1–3 часа после закрытия катетера или присоединения новой системы. Есть данные о таких неспецифических симптомах, как гастродуоденальное кровотечение, тошнота, рвота, психические и зрительные нарушения, оглушенность, аритмия, почечная и дыхательная недостаточность.

Вероятность сепсиса зависит от времени использования катетера, поэтому наилучший способ выразить ее – это рассчитать частоту сепсиса как число случаев, происходящих за определенный временной интервал. Общепризнано, что относительная вероятность катетерного сепсиса составляет 0,45–1 случай/катетер/ в год для госпитализированных больных, получающих ПП, и 0,1–0,5 случая/катетер/ в год для амбулаторных больных. В настоящее время большинство связанных с катетером инфекций вызваны грамположительными организмами, особенно Staph. epidermidis и Staph. aureus.

Предупреждение катетерной инфекции

Наиболее важными мерами являются полная барьерная профилактика в процессе введения катетера, асептическая обработка всех соединений и смены перевязочных материалов в соответствии с разработанным протоколом и контроль за работой нутриционной бригады. Профилактическое использование антибиотиков и встроенных в линию фильтров в основном не рекомендуется. Проведение катетера под кожей снижает риск миграции микробов от места выхода. Следует учитывать использование пропитанных антимикробными агентами КЦВ для кратковременных катетеров, если вероятность катетерной инфекции высока, несмотря на другие превентивные меры. Другие методы, направленные на минимизацию связанных с катетером инфекций, например, за счет уменьшения времени использования, смены КЦВ через определенный срок, даже если отсутствует очевидная инфекция при удалении катетера и введении его в новом месте, сейчас рассматриваются как не столь действенные.

Рис. 1. Наиболее распространенные причины катетерной инфекции

Диагностика и лечение

В большинстве случаев локальной инфекции следует удалить катетер и сделать посевы с кончика катетера, смыв с кожи и крови, взятой из катетера.

Если после введения КЦВ начинают появляться неспецифические клинические симптомы (лихорадка, озноб и т. д.), то не обязательно удалять КЦВ, подвергая пациента риску повторного введения, поскольку было доказано, что до 50% удаленных КЦВ не являются инфицированными. При подозрении на инфицирование просвета катетера сегодня рекомендуется другой подход:

  • Инфузия временно приостанавливается и проверяются пробы крови, взятые из катетера, а также образцы, полученные из переходника, и/или эндолюминальные мазки для быстрого посева и/или окраски по Граму без удаления катетера. При необходимости внутривенно вводятся жидкости или периферическое ПП на 24–48 часов.
  • Если КЦВ-инфекция не подтверждена, то ПП через КЦВ начинается снова.
  • Если источник инфекции подтвержден и распознан, то лечение зависит от диагноза и необходимы следующие меры:
    • при выявлении грибковой, стафилококковой, микобактериальной или синегнойной инфекции, которая сопровождается высоким риском органных осложнений, и эрадиация ее затруднена, катетер удаляют (по крайней мере, в случае грибковой инфекции) и начинают антибактериальную терапию в соответствии с результатами анализов чувствительности флоры;
    • для катетеров с коротким сроком использования должны учитываться риск и затраты удаления;
    • во всех других случаях катетер наполняется высококонцентрированным раствором подходящего антибиотика в количестве, соответствующем внутреннему объему отдельного катетера, и закрывается на 12–24 часа (затвор из антибиотиков).

Это лечение продолжается 7–10 дней, и в течение этого времени КЦВ не должен использоваться (рис. 2). Этот метод особенно ценен для пациентов, находящихся на домашнем ПП, так как именно у них наблюдается до 80% случаев КЦВ-инфекции, а катетер при этом можно сохранить.

Рис. 2. Схема лечения предполагаемой катеторной инфекции

Пока нет данных относительно того, должны ли так называемые «затворы из антибиотиков» усиливаться системной терапией с помощью антибиотиков.

Резюме

Связанные с КЦВ осложнения могут вызывать серьезные клинические проблемы в процессе их введения, использования или после удаления. Дано краткое описание ранних, связанных с введением, и поздних основных инфекций и тромботических осложнений. Знание этиологии и правил предупреждения существенны для их профилактики, диагностики и лечения.

Список литературы

  1. Andris D. A., Krzywda E. A., Edminston C. E., Krepel C. J., Gohr C. M. Elimination of intraluminal colonization by antibiotic lick in silicone vascular catheters // Nutrition. 1998. 14: 427.
  2. Kite P., Dobbins B., Wilcox M. H., McMahon M. J. Rapid diagnosis of central-venous-catheter-related bloodstream infection without catheter removal // Lancet. 1999. 354: 1504.
  3. Mermel L. A. Prevention of intravascular catheter-related infections // Ann. Int. Med. 2000. 132: 391.
  4. Messing B., Man F., Colimon R., Thullier F., Beliah M. Antibiotic lock technique is an effective treatment of bacterial-related sepsis during parenteral nutrition // Clin. Nutr. 1990. 9: 220.
  5. Sitges-Sera A., Mermel L. A. Intravascular catheter-related infections // Nutrition 1997. 13. (Suppl. 1): 1S.
  6. Wickham R. Advances in venous access devices and nursing management strategies // Nurs. Clin. North Am. 1990. 25: 345.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление