Парентеральное питание / Системы для парентерального питания

Различные системы для парентерального питания

М. Pertkiewicz

Цель обучения

  • Знать различные системы для парентерального питания, их преимущества и недостатки.

Система с использованием нескольких флаконов

Когда парентеральногое питание (ПП) только начало применяться в клинической практике, использовалась система из нескольких (2 или 3) флаконов (МС), в которой аминокислоты, глюкоза и жировая эмульсия вводились параллельно или же последовательно из флаконов емкостью 0,5–1 л. Минералы и витамины добавлялись в разные флаконы и вводились в разное время. Обычно приходилось менять ежедневно 6–8 флаконов, а также устанавливать различную неодинаковую скорость введения и применять разные добавки. Всевозможные ошибки, гипергликемия и электролитные нарушения были типичными явлениями, часто вызывая необходимость в контроле за гликемией и содержанием электролитов в плазме. Иногда в связи с этим утилизация нутриентов была далека от оптимальной. Единственным преимуществом системы флаконов была (и все еще остается) гибкость и легкость приспособления к быстро изменяющимся потребностям пациента (например, у пациентов отделения интенсивной терапии).

Было заявлено, что при использовании МС легче преодолеть проблемы совместимости без ограничений по дозировке минералов и электролитов, поскольку несовместимые элементы могли быть добавлены в отдельные флаконы. Однако известно, что непроверенное одновременное введение нутриентов повышает риск их несовместимости. Это может, кроме того, усугубляться введением через эту же систему инфузируемых или инъецируемых лекарств, приводя к неконтролируемым реакциям ниже Y-образного коннектора или зажима в системе или в пределах просвета катетера, что способствует образованию осадков, часто видимых на прозрачных стенках системы.

В некоторых странах, в основном в США, аминокислоты и глюкоза смешивались в литровой бутылке или мешке из ПВХ (также названном «два в одном»), что позволяло уменьшать количество переходников и проводить одновременную инфузию основной суточной дозы жидкостей, а также понижать вероятность гипергликемии и потребность в инсулине. Жиры вводились отдельно в периферическую вену или через Y-образный коннектор через день или раз в неделю. Эта система все еще используется в педиатрии, и липиды вводятся в отдельную систему, например, через двухпросветный катетер.

Система «все в одном»

Система «все в одном» (all-in-one, AIO, 3-в-1) представляет собой раствор, в котором все компоненты парентерального питания смешиваются в одном контейнере (рис. 1). При некотором опыте все суточные потребности в нутриентах, воде, электролитах, микроэлементах и витаминах могут быть покрыты из одного пакета. Эта система была введена в Монпелье (Франция) в 1972 г. Sollasol и Joyeux для того, чтобы сделать парентеральное питание более удобным, обеспечивая пациенту ежедневный пищевой рацион из одного силиконового контейнера. Вследствие высокой стоимости силикона и из-за высвобождения токсичных жирорастворимых пластификаторов из поливинилхлорида для производства пакетов для ПП был выбран другой материал – этиленвинилацетат (ЕVA). Недавно для производства готовых к употреблению пакетов была использована новая марка пластика (полиэтилен/полипропилен полимер).

Рис. 1. Традиционная система нескольких флаконов
и система «все в одном»

Преимущества системы «все в одном»:

  • экономия средств в процессе приготовления, эксплуатации и доставки;
  • лучшая утилизация нутриентов и их ассимиляция;
  • более низкая стоимость внутривенных систем, шприцев и коннекторов;
  • легкость введения;
  • меньшая частота метаболических осложнений (например, гипергликемия и электролитные нарушения;.
  • замещение глюкозы жиром снижает риск неблагоприятных эффектов, связанных с избыточным поступлением глюкозы;
  • добавление жировой эмульсии уменьшает раздражение вены путем снижения осмолярности питательной смеси, что позволяет вводить ее через периферические вены;
  • благодаря меньшему числу переходников, более легкой смене флаконов (бутылок) и более простым манипуляциям снижается частота возникновения сепсиса.

Опыт показывает, что количество случаев возникновения сепсиса на одного пациента в год снизилось с 12,8 до 3,5 после того, как система МС была заменена на систему «все в одном», применяемую опытными медицинскими сестрами. Экономия времени для медсестер составляет около 30 минут на каждого пациента в день. Проведение домашнего парентерального питания стало более легким. Некоторые лекарства, совместимые с питательными смесями, например циметидин, могут быть добавлены к пакету и инфузированы безостановочно, таким образом обеспечиваются лучшие фармакодинамические свойства и снижаются риск и затраты. Единственный недостаток системы «все в одном» – это невозможность удаления веществ из уже приготовленных пакетов (например калия, если наблюдается неожиданный подъем его уровня в сыворотке) после того, как пакет был уже приготовлен и инфузия начата.

С административной точки зрения для того, чтобы обеспечить соответствующее качество и безопасные стандарты, необходимы хорошо обученный персонал, специальное оборудование и чистое помещение, а это требует дополнительных затрат. Тем не менее общая экономия выше, чем необходимые затраты. В зависимости от масштаба производства введение системы «все в одном» в больнице привело к экономии 12–40% затрат по сравнению с системой МС.

Резюме

Представленный краткий сравнительный обзор системы с применением нескольких флаконов и системы «все в одном» доказывает преимущества последней.

Список литературы

  1. Campos A. C. L., Paluzzi M., Meguid M. M. Clinical use of total nutritional admixtures // Nutrition 1990. 6: 347.
  2. Driscoll D. F. Total nutrient admixtures: theory and practice // Nutrition in Clinical Practice 1995. 10: 114.
  3. Driscoll D. F., Lowell J. A., Nompleggi D., Manji N., Lewis D., Bistrian B. R. Continuous vs intermitent cimetidine infusion in critically ill hospitalized patients: role of TPN admixture as drug vehicle // Nutrition 1990. 6: 383.
  4. MacFie J., Courtney D. F., Brennan T. G. Continuous versus intermittent infusion of fat emulsion during total parenteral nutrition: clinical trial // Nutrition 1991. 7: 99.
  5. Meguid M. M. Clinical applications and cost-effectiveness of AIO // Nutrition 1989. 5: 343.
  6. Pichard C., Schwarz G., Sierro C. Convenience and cost-eficiency by the use of multicompartment bags for total parenteral nutrition // Clin. Nutr. 1998. 17 (Suppl. 30): 2.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление