Парентеральное питание / Системы для парентерального питания

Состав питательных смесей для парентерального питания

M. Pertkiwicz, B. Szczygiel, L. Sobotka

Цели обучения

  • Изучить основные компоненты питательных смесей для парентерального питания.
  • Знать основы состава питательных смесей при различных заболеваниях.
  • Усвоить основные правила составления смеси «все в одном».

Парентеральное питание (ПП) может быть разделено на:

  • полное парентеральное питание (полное ПП), при котором все необходимые нутриенты вводятся внутривенно без какого-либо значительного энтерального приема;
  • дополнительное парентеральное питание, при котором пациент получает некоторую часть питательных веществ через желудочно-кишечный тракт, а остальную часть – парентерально.

Состав парентерального питания и прием отдельных нутриентов должны быть спланированы точно и умело в соответствии с действительными потребностями и метаболическими возможностями пациента, потому что:

  • пища всасывается из ЖКТ только частично и абсорбция некоторых нутриентов (например, микроэлементов) контролируется кишечником для обеспечения потребностей пациента;
  • пациент, получающий парентеральное питание, не способен контролировать всасывание: все нутриенты, поступившие внутривенно, должны быть метаболизированы, ассимилированы или выделены;
  • перекармливание может легко возникнуть при парентеральном питании и привести к тяжелым последствиям;
  • пациенты, которым требуется ПП, могут страдать от органной недостаточности или травм, поэтому метаболизм нутриентов в их организме может отличаться от такового у здорового человека.

Полное ПП должно быть полноценным. Это означает, что все необходимые нутриенты (аминокислоты, углеводы, жиры, вода, электролиты, витамины и микроэлементы) должны быть представлены в необходимом количестве. Однако метод ПП дает уникальную возможность приспосабливать прием нутриентов к потребностям пациента путем адаптации состава питательной смеси в зависимости от:

  • метаболических нарушений, обусловленных болезнью и/или органной дисфункцией;
  • сосуществующих дефицитов или перегрузок;
  • показаний для обеспечения повышенными количествами специальных субстратов, которые могут воздействовать на исход благодаря своим фармакологическим свойствам (например, глютамин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты, разветвленные аминокислоты).

Поэтому для точного планирования состава питательной смеси чрезвычайно важно:

  • определить метаболический статус пациента и влияние болезни на метаболизм;
  • рассчитать потребности пациента;
  • определить цель лечения.

Метаболическая ситуация и нутриционный статус определяются на основе клинического обследования и лабораторных данных. Потребности в макро- и микронутриентах более подвержены воздействию со стороны основного заболевания.

Энергия

Определение энергетических потребностей является важнейшей задачей для обеспечения больного адекватным количеством энергии во избежание перекармливания или недокармливания. Калориметрия обеспечивает наиболее точную оценку энергетических затрат, но она не всегда доступна. По этой причине используются некоторые уравнения, например уравнение Харриса – Бенедикта, с помощью которого рассчитывается энергия основного обмена. Для того чтобы определить фактический расход энергии, делаются допущения путем умножения полученного количества энергии основного обмена на факторы стресса и активности.

Рассчитать энергетические потребности можно и путем умножения веса пациента на килокалории, но при этом не учитываются колебания в величине жировой массы тела. Поэтому следует использовать модифицированный подход для тучных (понижение ккал/кг) или для сильно истощенных (повышение ккал/кг) пациентов.

Аминокислоты

Обычно белковые потребности рассчитываются в зависимости от веса тела и клинического состояния. Основные потребности здорового взрослого человека составляют около 0,8–1 г/кг/день, но в условиях выраженного катаболизма, значительных белковых потерь или тяжелой недостаточности питания требуются более высокие дозировки. С другой стороны, иногда ограничения необходимы некоторым пациентам с почечной или печеночной недостаточностью.

Существуют аминокислотные растворы различных концентраций (5–15%). Аминокислотные растворы, разработанные для общего использования у взрослых, содержат смесь 13–20 аминокислот, включая все незаменимые аминокислоты. Поскольку оптимальный состав аминокислотного раствора не полностью определен и в конкретных клинических условиях некоторые аминокислоты являются условно незаменимыми, то лучше использовать аминокислотный раствор с полным спектром аминокислот. Некоторые аминокислотные растворы содержат электролиты, которые должны учитываться при расчете количества вводимых электролитов.

Для эффективного использования белка должна быть обеспечена адекватная небелковая энергия. Соотношение 150 ккал : 1 г азота удовлетворяет потребности большинства пациентов в стабильном состоянии.

Вода и электролиты

Следует правильно рассчитать объем вводимой жидкости.

Глюкоза и жировые эмульсии

Глюкоза – это единственный углеводный субстрат, который используется для ПП в современных условиях.

Энергетическая ценность за счет жиров должна обеспечивать 25–40% общей энергетической ценности, подобно нормальному приему пищи. Некоторым пациентам (например, при дыхательной недостаточности) до 50% общей энергетической ценности можно ввести в виде жировой эмульсии.

Однако, из-за того, что жировая эмульсия более дорогая, в некоторых центрах прием жира ограничивают 15–20% от общей энергии, поскольку жир нужен для обеспечения суточной потребности в незаменимых жирных кислотах (НЖК). Следует помнить, что жировые эмульсии, содержащие среднецепочечные и длинноцепочечные триглицериды, поставляют только половину НЖК по сравнению с эмульсией, содержащей длинноцепочечные триглицериды, такой же концентрации и объема.

При критических состояниях должны учитываться инсулинорезистентность и/или нарушения утилизации жира. У пациентов с заметной гиперглицеридемией введение жировой эмульсии должно быть скорректировано.

Микронутриенты

Имеющиеся в распоряжении смеси микроэлементов и витаминов предназначены для обеспечения суточных потребностей в микроэлементах и витаминах. Однако состав мультивитаминных препаратов может быть недостаточен, и для некоторых пациентов следует увеличить дозу или назначить дополнительно отдельные витамины. Из-за того, что у большинства истощенных пациентов наблюдается дефицит тиамина, им добавляют обычно 25 мг тиамина ежедневно, а тем пациентам, которым угрожает риск развития тяжелого дефицита, – даже большую дозу. Смеси микроэлементов также обеспечивают основные потребности в микроэлементах, которые нужны в больших количествах в некоторых клинических ситуациях (например, у пациентов с ожогами или желудочно-кишечными свищами). Кроме того, доза должна соответствовать экскреторным возможностям организма, например, при механической желтухе или почечной недостаточности.

Питательные смеси для парентерального питания

Каждый пациент, получающий парентеральное питание, должен быть под наблюдением; необходимо также регулярно отслеживать метаболические изменения на протяжении определенного времени в зависимости от диагноза. Однако есть некоторые основные рекомендации для парентерального питания (табл. 1).

  • Питательный состав для периферических вен должен иметь низкую осмолярность, для того чтобы его можно было вводить в периферические вены. По этой причине объем и количество жира должны быть повышены, а количество электролитов ограничено основными потребностями.
  • Стандартная питательная смесь для ЦВК может вводиться большинству пациентов (пакеты – от однокамерных до трехкамерных).
  • У пациентов, страдающих от умеренного стресса, потребление белков, как и количество электролитов, слегка повышено.
  • Пациентам с тяжелым стрессом может быть полезно добавление глютамина и более высоких доз цинка и селена.
  • Дозировка воды, электролитов, микроэлементов и иногда витаминов должна рассчитываться в зависимости от степени и вида почечной недостаточности скорости и вида одновременно проводимого диализа. Для пациентов, подвергающихся ежедневному диализу, ограничения приема белка могут быть необязательными, они должны согласовываться с другими клиническими условиями. Однако из-за нарушенного метаболизма дозировка большинства нутриентов должна быть соответственно скорректирована.
  • У пациентов с печеночной недостаточностью и комой дозу белка необходимо ограничить, следует назначить специальный раствор аминокислот. Поскольку выделение меди и марганца из организма может быть ограничено, то лучше вводить только базовые количества цинка и селена и не использовать препараты, содержащие смесь микроэлементов.
  • При сердечной недостаточности пациентам угрожают водная и натриевая перегрузки, поэтому им показано ограничение воды и натрия.

Таблица 1. Питательные смеси для парентерального питания

 
Азот, г
Глюкоза, г
Жиры, г
Энергетическая ценность, ккал
Na, ммоль
K, ммоль
Ca, ммоль
Смесь для периферического ПП
8–10
200–250
50–70
1300–1700
80
50
5
Стандартная смесь
10–14
250–300
50–100
1500–2200
100
60–80
5
Умеренный стресс (состояние средней тяжести)
12–16
250–300
50–100
1500–2200
100–120
75–100
5
Тяжелый стресс (состояние тяжелое)**
12–18
250–300
50–100
1500–2200
100–120
80–100
6
Почечная недостаточность#
6–12
250–300
50–70
1500–1900
ind.
ind.
6
Печеночная недостаточность+
4–10
200–250
25–60
1200–1700
80
40–60
6
Сепсис**
10–16
200–300
50–70
1300–1900
100
60–100
5
Выраженные расстройства питания*
8–16
150–250
50–80
1200–1800
50–70
80–100
6
Сердечная недостаточность
10–12
150–250
50–70
1200–1700
50–70
80–100
6
Полиорганная недостаточность**
10–14
150–300
50–80
1200–2000
100–120
60–100
6
Диабет
10–14
200–250
50–70
1300–1700
100
80
6
Непереносимость жиров
10–14
300–400
0–20
1500–1600
100
80
6
Синдром короткой толстой кишки
7–14
200–350
20–100
1000–2400
50–250
50
9

 

 
Mg, ммоль
Р, ммоль
Следовые микроэлементы
Витамины
Объем
Смесь для периферического ПП
8
10–12
Базовый
Базовый
2500–3000
Стандартная смесь
8
12–16
Базовый
Базовый
2250–3000
Умеренный стресс (состояние средней тяжести)
10
10–20
Базовый
Базовый
2500–3000
Тяжелый стресс (состояние тяжелое)**
10
10–20
Базовый +
+ Zn, Se
Базовый + B1
2500–3000
Почечная недостаточность#
ind.
ind.
ind.
increased
ind.
Печеночная недостаточность+
ind.
10–16
ind.
Базовый
2000–3000
Сепсис**
6–8
10–20
ind.
Базовый + B1
2500–3000
Выраженные расстройства питания*
10–16
20–40
Базовый +
+Zn, Se,Cu
increased
2000–2500
Сердечная недостаточность
10–12
15–25
Базовый +
+ Zn, Se
Базовый + B1
2000–2500
Полиорганная недостаточность**
6–8
10–20
Zn, Se+
+ ind.
Базовый + B1
2000–3500
Диабет
8–10
15–40
Базовый
Базовый
2500–3000
Непереносимость жиров
8–10
10–20
Базовый
Базовый
2500–3000
Синдром короткой толстой кишки
10
10
Базовый +
+ Zn.Se
increased
1500–2500

Инд. – индивидуальный подбор.
# При почечной и печеночной недостаточности рекомендуются специализированные растворы.
* или ** – рекомендуются глютаминсодержащие растворы или добавление глютамина.
** – абсолютные показания.
Энергетическая ценность, количество азота и электролитов может варьировать в зависимости от потребностей пациента и/или потерь (например, через свищ, при тяжелой диарее). Добавление инсулина может потребоваться при ином использовании любой формулы. Zn, Cu, Se – может потребоваться дополнительная доза. + B1 – дополнительно 10–200 мг в день.
Примечание: стабильность смеси должна быть подтверждена до приготовления ее для больного.

Сильно истощенные пациенты нуждаются во внутриклеточных электролитах, им угрожает риск синдрома возобновленного кормления. Они должны получать повышенные дозы калия, магния, витаминов и особенно фосфора. Показано постепенное, шаг за шагом, увеличение потребления энергии.

  • Пациентам, страдающим дыхательной недостаточностью, может быть полезен сниженный прием глюкозы; поэтому их энергетические потребности должны быть обеспечены повышенными количествами жира.
  • У диабетиков, нуждающихся в инсулине, могут происходить нарушения жирового метаболизма, а потребность в фосфоре и калии может быть увеличена.
  • Пациентам с тяжелой гиперлипидемией не следует назначать жировую эмульсию, они должны получать очень ограниченное количество жира.
  • Нутриционные потребности пациентов, нуждающихся в долговременном ПП при синдроме короткой кишки, очень разнообразны. Они в большой степени зависят от физической активности, абсорбционной способности остаточного кишечника и повышенных желудочно-кишечных потерь некоторых нутриентов. Такие пациенты часто страдают от метаболической остеопатии, поэтому прием кальция у них должен быть выше, чем у госпитализированных больных, обычно находящихся на кратковременном искусственном питании.
  • Пациенты с послеоперационными свищами имеют повышенные потребности в белках, воде и электролитах в зависимости от потерь через свищи.

Добавление специальных субстратов

Состав нутриционных питательных смесей может быть дополнительно изменен за счет добавления таких специальных субстратов, как глютамин и омега-3 жирные кислоты. Не рекомендуется добавлять их к стандартной питательной смеси, но если они добавлены в систему, то некоторая часть классических макронутриентов должна быть замещена препаратами, содержащими специальные субстраты, для того, чтобы иметь такой состав, который соответствовал бы основным нутриционным критериям, касающимся соотношений между белковыми, углеводными и жировыми калориями. Существенной проблемой в настоящее время является отсутствие точных нормативов и руководств относительно объективных критериев для определения потребностей и дозировок.

Резюме

Поскольку пациенты, получающие парентеральное питание, должны метаболизировать или экскретировать все инфузируемые нутриенты, то состав нутриционной питательной смеси должен быть приспособлен к нутриционным потребностям, метаболическим возможностям, имеющимся метаболическим нарушениям и сосуществующим дефицитам и перегрузкам. Кратко представлены несколько примеров построения нутриционных формул для полного ПП и наиболее общие различия в потребностях, связанные с патологией или нутриционным статусом. Необходимо хорошо понимать конкретную клиническую ситуацию и назначать каждому конкретному пациенту наиболее подходящий ему состав питательной смеси.

Список литературы

  1. A.S.P.E.N. Board of directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients // JPEN 1993. 17.
  2. National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition. Safe practices for parenteral nutrition formulations // JPEN 1998. 22: 49.
  3. Schloerb P. R. Electronic parenteral and enteral nutrition // JPEN 2000. 24: 23. P. 133
  4. National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines for Parenteral Nutrition. Safe practices for parenteral nutrition formulations // JPEN 1998. 22: 49.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление