Парентеральное питание / Системы для парентерального питания

Метаболические осложнения парентерального питания

L. Sobotka

Цели обучения

  • Описать основные острые и продолжительные метаболические осложнения, связанные с парентеральным питанием.
  • Знать способы предотвращения метаболических осложнений парентерального питания.

Метаболические осложнения парентерального питания могут быть разделены на состояния дефицитов, острые метаболические осложнения и хронические метаболические осложнения (табл. 1).

Метаболические осложнения длительного питания

Ожирение печени

Печеночный стеатоз является частым осложнением полного ПП. Он связан с подъемом активности аминотрансфераз плазмы и увеличением печени (на УЗИ выявляются диффузные изменения печени). Это заболевание обычно вызвано перекармливанием, особенно глюкозой. По мнению некоторых ученых, его частота может быть снижена циклическим парентеральным питанием (период полного ПП, затем 6–8 часов без парентерального питания). Пониженное энергообеспечение, удовлетворяющее основные затраты, снижает риск осложнения.

Холестаз

Холестаз является серьезным осложнением, которое может прогрессировать вплоть до цирроза и печеночной недостаточности. Это осложнение является более частым при полном ПП у детей и новорожденных. Наблюдаются желтуха, гипербилирубинемия, повышается активность гамма-глутамил-трансферазы и щелочной фосфатазы в сыворотке. При гистологическом исследовании определяется инфильтрация портальных и перипортальных трактов, обширный фиброз. Конечная стадия заболевания – цирроз.

Этиология этой болезни неизвестна, но существенными способствующими факторами являются:

  • понижение энтерогепатического цикла желчных кислот (синдром короткой кишки, свищи);
  • чрезмерный бактериальный рост с портальной эндотоксемией;
  • продукты перекисного окисления липидов и недостаток витамина Е;
  • пониженная сократимость желчного пузыря;
  • фосфолипидная часть жировой эмульсии;
  • перекармливание глюкозой.

К счастью, с появлением новых данных и методик частота этих серьезных осложнений понижается. Прогрессирование конечной стадии печеночной болезни вследствие полного ПП при синдроме короткой кишки может быть показанием к трансплантации как печени, так и кишечника.

Желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит

Застой желчи в процессе полного ПП приводит к образованию желчных камней или осадка в желчном пузыре с последующим холециститом. В качестве лечения для предупреждения этого осложнения рекомендуется введение холецистокинина для стимуляции сокращения желчного пузыря или прием небольших количеств перорального или энтерального питания.

Остеопатии

Остеопатии, относящиеся к парентеральному питанию, связаны с потерей костного кальция (обнаруживаемой при гистологическом исследовании костной ткани) и характеризуются повышением активности щелочной фосфатазы в сыворотке, гиперкальциурией, болью в костях и переломами.

Этиологическими факторами являются:

  • длительная иммобилизация с деминерализацией костей;
  • токсическое действие витамина D;
  • дефицит фосфора;
  • избыток аминокислот (особенно содержащих серу) при полном ПП;
  • алюминиевая остеопатия;
  • отсутствие или нехватка магния при полном ПП;
  • прием гепарина или кортикоидов некоторыми пациентами;
  • низкий прием кальция и витамина D.

Меры по предупреждению этого осложнения неизвестны, но, по-видимому, полезны повышение приема фосфата и магния, физические нагрузки и изменения приема витамина D вместе с адекватным приемом кальция.

Резюме

Парентеральное питание может быть осложнено многими метаболическими проблемами, наиболее тяжелыми из которых являются нарушения желчной системы печени и остеопатии.

Таблица 1. Метаболические осложнения парентерального питания

Дефициты
ДефицитПредупреждение и лечение
Электролитов: К, Mg, P, CaКонтроль за уровнями в плазме и моче предотвращает состояние истощения
Микроэлементов: Fe, Zn, Cu, Se и т.д.Контроль признаков дефицита (изменения кожи и анализов крови), адекватное обеспечение
Витаминов: В1, В2, В6, В12, А, ЕКонтроль признаков дефицита, фолиевой кислоты, адекватное обеспечение
Незаменимых жирных кислотПрименение миним. 500 мл 20% LCT жировой эмульсии триглицеридов в неделю
Острые метаболические осложнения
ОсложнениеПредупреждение и лечение
Водные и электролитные нарушенияАдекватный контроль водного и минерального обмена
Гипергликемия и гипогликемияНепрерывное полное ПП и при необходимости инфузия инсулина
ГиперкальциурияОтмена витамина D, гимнастика
ГипертриглицеридемияКонтроль уровня сывороточного липида и регулирование
дозировки жировой эмульсии в соответствии с толерантностью
Метаболические осложнения при длительном питании
ОсложнениеПредупреждение и лечение
Печеночный стеатозПонижение приема углеводов, недопущение гипералиментации,
циклическое парентеральное питание
ХолестазСтимуляция кишечника (энтеральное питание), предупреждение
чрезмерного роста бактерий, таурин, уродезоксихолевая кислота,
холестокинин, витамин Е
Желчнокаменная болезнь, калькулезный холециститРанний прием энтерального питания, таурин,
уродезоксихолевая кислота, холецистокинин
ОстеопатияРегулирование дозировки витамина D, реабилитация,
недопущение алюминиевой токсичности

Список литературы

  1. Angelico M., Della Guardia P. Hepatobiliary complications associated with total parenteral nutrition // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. 14 Suppl. 2: 54.
  2. Cavicchi M., Beau P., Crenn P., Degott C., Messing B. Prevalence of liver disease and contributing factors in patients receiving home parenteral nutrition for permanent intestinal failure // Ann. Intern. Med. 2000; 132: 525.
  3. Honasoge M., Rao D. S. Metabolic bone disease in gastrointestinal, hepatobiliary, and pancreatis disorders and total parenteral nutrition // Curr. Opin. Rheumatol. 1995. 7: 249.
  4. Kowdley K. V. Ursodeoxycholic acid therapy in hepatobiliary disease // Am. J. Med. 2000. 108: 481.
  5. Morikawa N., Suematsu M., Kyokane T. et al. Discontinuous total parenteral nutrition prevents postischemic mitochondrial dysfunction in rat liver // Hepatology 1998. 28: 1289.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление