Питание при патологиях

Нутриционная поддержка при тяжелой степени недостаточности питания

L. Sobotka

Цели обучения

  • Охарактеризовать метаболическое состояние пациента при тяжелой степени недостаточности питания.
  • Усвоить методы нутриционной поддержки пациентов с тяжелой степенью недостаточности питания.
  • Знать о возможном риске, связанном с нутриционной поддержкой пациентов с тяжелой степенью недостаточности питания.

Патофизиология

Тяжелая степень недостаточности питания может развиваться медленно вследствие неадекватного приема пищи в течение длительного времени, из-за анорексии, связанной с психическим или другими заболеваниями, кроме того, она может развиться очень быстро после короткого периода стрессового голодания. Независимо от этиологии, тяжелая недостаточность питания связана с пониженным содержанием в организме белка, жира, гликогена, калия, фосфата, магния, цинка, селена, витаминов А, Е, С, тиамина, пиридоксина, рибофлавина и др. В связи с тем, что тяжелая недостаточность питания обычно сочетается с повышенным риском возникновения инфекций, с замедлением заживления ран и некоторыми хирургическими осложнениями, такие пациенты должны получать нутриционную поддержку предпочтительно пероральным или энтеральным путем.

При нарушении функций желудочно-кишечного тракта показано применение парентерального питания. Начиная нутриционную поддержку у пациента с тяжелой недостаточностью питания, нужно учитывать следующие моменты:

  • тяжелая недостаточность питания вызывает изменения со стороны ЖКТ, в том числе ухудшение экзокринной функции поджелудочной железы, атрофию слизистой тонкой и толстой кишок с последующим развитием нарушений переваривания и всасывания, в результате чего при энтеральном питании высок риск диареи;
  • существует риск появления синдрома возобновленного кормления. Содержание воды и натрия не должно превышать потребностей организма, но при этом следует давать дополнительные количества калия, фосфата и магния для недопущения клинически опасного снижения их концентрации в плазме, так как при возобновлении обеспечения субстратами произойдет интенсивное клеточное поглощение этих элементов. Эта проблема встает особенно остро в случае парентерального питания.

Цели нутриционной терапии

Целью нутриционной терапии является восстановление функции клеток (тактическая цель) и восстановление утраченной во время голодания ткани (стратегическая цель). Клетки пациента, страдающего недостаточностью питания, ведут себя подобно клеткам растущего ребенка, которые с жадностью поглощают энергию и аминокислоты для восстановления ткани. Питательная смесь должна не только восполнить неотложный дефицит нутриентов и удовлетворить основные потребности, но и обеспечить достаточным количеством дополнительной энергии и белка для восстановления ткани, утраченной (расщепленной) в процессе выздоровления или анаболической фазы болезни. Надо помнить, что нутриционная поддержка является только одним из компонентов лечения пациента, и она не может быть начата до тех пор, пока другие аспекты терапии не будут четко выверены и хорошо скоординированы.

Пероральная нутриционная поддержка

Если пациент способен принимать пищу, то нутриционная поддержка должна начинаться с использования естественного пути приема пищи. В этой ситуации следует давать хорошо сбалансированное питание, а его состав и переносимость должны контролироваться опытными диетологами. Дополнительные электролиты (в основном калий, магний и фосфат) должны быть введены через периферические вены в течение первой недели реалиментации для предотвращения резкого падения их уровней в плазме. Пациента надо регулярно обследовать, а также проверять в плазме уровни вышеупомянутых электролитов. Для поддержания метаболизма субстратов следует давать витамины (например, недостаток тиамина может вызвать нарушение метаболизма глюкозы, ведущее к ацидозу). В первый день возобновления кормления пациент должен получить только половину от рекомендуемой суточной энергетической ценности их дозы, углеводов, жиров и белков. Впоследствии доза нутриентов должна быть увеличена до получения полной рекомендуемой суточной дозы в течение 3—5 дней или так скоро, как только она сможет переноситься пациентом. Если поглощение питательных веществ остается неадекватным, то может потребоваться дополнительное энтеральное или парентеральное питание.

Энтеральное питание

Если пациент не способен принимать пищу самостоятельно, а функция его кишечника достаточна для переваривания пищи, то его следует кормить энтерально: зонд нужно ввести в желудок или в тонкую кишку. Смесь для питания должна быть выбрана в соответствии с переносимостью и потребностями.

Скорость введения должна увеличиваться постепенно от 20—30 мл в час до тех пор, пока не будет достигнуто полное удовлетворение потребностей или максимальная переносимость — обычно это происходит в течение 3—5 дней. Следует учитывать, что стандартные смеси содержат только базовый состав электролитов, минералов и микроэлементов. Поэтому пациентам с тяжелой недостаточностью питания к энтеральному или парентеральному питанию необходимо добавлять электролиты, витамины и микроэлементы. Следует регулярно проводить клинический и биохимический контроль.

Парентеральное питание

Парентеральное питание показано в тех случаях, когда нарушение функции желудочно-кишечного тракта препятствует удовлетворению нутриционных потребностей пероральным или энтеральным способами. Для того чтобы при удовлетворении потребностей пациента не допустить дефицита или избытка питательных веществ, надо проявить особое внимание к назначению питания. Могут потребоваться дополнительные соли и вода, если пациент имеет большие потери жидкости и электролитов в результате рвоты, диареи или при наличии свища. И наоборот, могут потребоваться ограничения в воде и солях, если у пациента зафиксирован отек, так как и тяжелая недостаточность питания, и острая форма заболевания приводят к недостаточному выведению натрия и воды. Особое внимание следует обратить на исследование возможного дефицита минералов или микронутриентов, особенно после длительных желудочно-кишечных нарушений. Должно быть предупреждено резкое снижение концентрации калия и фосфата. Обеспечение больного энергией из расчета 35 ккал/кг/день и белковым эквивалентом — 1,5 г/кг/день должно быть начальной целью (эти значения могут быть слегка увеличены при восстановлении мобильности и выздоровлении). Как только функция ЖКТ начинает восстанавливаться, можно перейти на пероральное или энтеральное питание, а парентеральное питание постепенно отменить, при этом всегда надо быть уверенным, что общие потребности в нутриентах продолжают удовлетворяться.

Мониторинг

Нутриционную поддержку следует внимательно контролировать при помощи:

  • ежедневного взвешивания пациента для определения водного баланса;
  • графиков баланса жидкости;
  • осмотра пациента для выявления любых признаков избытка или дефицита нутриентов;
  • уровня сахара крови, выявления толерантности к глюкозе в пище и регуляции доз введения инсулина;
  • ежедневного или еженедельного, в зависимости от клинического состояния пациента, измерения креатинина, мочевины, электролитов (в частности К, Р, Са и Mg).
  • еженедельного измерения уровней альбумина, иногда белков с более коротким периодом полураспада, например преальбумина и трансферрина;
  • печеночных проб для выявления ранних признаков гепатожелчных осложнений, касающихся печени и желчевыводящих путей, обусловленных полным парентеральным питанием;
  • уровней фолата и витамина В12(редко), а также полного микронутриентного обследования (только при долговременном кормлении) там, где это доступно; измерения уровней селена и цинка;
  • также может быть полезно раз в неделю контролировать клиренс липидов в сыворотке и уровни холестерина и триглицеридов через 4 часа после прекращения инфузии.

Реабилитация

Движение и физическая нагрузка важны для восстановления мышц. Возобновление питания улучшает психический статус пациента и функцию клеток, включая мышечную силу и дыхание и, таким образом, ускоряя реабилитацию. Реальный тканевый прирост обычно минимален в короткие сроки и наступает после выписки из больницы и перевода в нормальные условия активности и домашнего кормления.

Резюме

  • Пациенты с тяжелой недостаточностью питания нуждаются в бoльших количествах К, Р, Mg, Zn и витаминов по сравнению с хорошо питающимися больными.
  • Общая энергетическая и белковая потребности у них также выше (до 40—45 ккал/кг/день и 1,5 г/кг/день соответственно) для восполнения дефицита.
  • Если возможно, то пациентам с тяжелой недостаточностью питания рекомендуется энтеральное питание. При этом введение стандартной смеси для энтерального питания нужно комбинировать с парентеральным введением недостающих электролитов, минералов и витаминов.
  • Главной целью нутриционной поддержки является улучшение функции пищеварения и ускорение реабилитации. Восстановление тощей массы тела занимает более длительный срок — от нескольких недель до месяцев.

Список литературы

  1. Artificial Nutrition Support in Clinical Practice / Payne-James J., Grimble G., Silk В. (Eds.). Edward Arnold, 1995.
  2. Birmingham C. L., Alothman A. F., Goldner M. E. Anorexia nervosa: refeeding and hypophosphatemia // Int. J. Eat. Disord. 1996. 20: 211.
  3. Maier-Dobersberger T., Lochs H. Enteral supplementation of phosphate does not prevent hypophosphatemia during refeeding of cachectic patients // JPEN. 1994. 18: 182.
  4. Rossow J. E., Pettifor J. M. Protein-energy malnutrition // Cohen R. D., Lewis B., Denman A. M. (Eds.). The Metabolic and Molecular Basis of Acquire Disease // Bailliere Tindall, 1990. P. 514.
  5. Scherbaum V., Furst P. New concepts on nutritional management of severe malnutrition: the role of protein // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care 2000. 3 : 31.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление