Питание при патологиях

Питание в периоперационном периоде

E. Dardai, S. P. Allison

Цели обучения

  • Объяснить показания для предоперационного и послеоперационного энтерального или парентерального питания.

Хорошо известно, что пациенты с недостаточностью питания, подвергающиеся хирургическим операциям, имеют больший риск летальности, осложнений, увеличения срока госпитализации, замедления реабилитации и выздоровления. Хотя ранее проведенные исследования нутриционной поддержки в ходе операции давали спорные результаты, за последние двадцать лет с помощью некоторых исследований начали определять те группы пациентов, которым полезна нутриционная поддержка, особенно если у них была предшествовавшая операции недостаточность питания. Все пациенты, подвергающиеся хирургической операции, должны быть обследованы с точки зрения оценки их нутриционного статуса. Следует продумать нутриционную поддержку во время операции для пациентов с недостаточностью питания. Полезно рассмотреть проблему в трех фазах: предоперационной, в ходе операции и послеоперационной.

Предоперационный период

Некоторые исследования показали, что парентеральное или энтеральное питание, назначаемое пациентам с тяжелой недостаточностью питания в течение одной-двух недель перед операцией, улучшает исход хирургического вмешательства. С другой стороны, назначение такого питания пациентам, имеющим легкую или среднюю степень недостаточности питания не приносит никакой пользы, а в некоторых случаях даже увеличивает интенсивность осложнений.

Питание в ходе операции

Ранее предполагалось, что традиционное предоперационное вечернее или ночное голодание полезно и не наносит вреда. Недавно Lunqvist и его коллеги показали, что глюкоза, принятая перорально перед операцией, быстро проходит через желудок и подводит пациента к операции метаболически скорее в накормленном, нежели в голодном, состоянии и, таким образом, снижает послеоперационную инсулинорезистентность и отрицательный азотистый баланс. По-видимому, это также улучшает исход операции.

Питание в послеоперационном периоде

Не была доказана польза применения обычного послеоперационного энтерального или парентерального питания предварительно хорошо питавшимся пациентам или тем, у кого в течение 7 дней после операции возможно нормальное питание. Есть некоторые доказательства пользы энтерального или парентерального питания при следующих условиях:

  • как продолжение предоперационной нутриционной поддержки у пациентов, изначально имевших недостаточность питания, лечение которых было начато перед операцией;
  • у пациентов с послеоперационными осложнениями, которые препятствуют нормальному питанию более 7–10 дней после операции;
  • у пациентов с тяжелой степенью недостаточности питания, перенесших срочное хирургическое вмешательство;
  • у пациентов с исходно нормальным нутриционным статусом, пострадавших от обширной травмы или ожога.

Многочисленные доказательства позволяют предположить, что энтеральное питание через назогастральный, назоэнтеральный или проведенный в тощую кишку зонд или сочетанное энтеральное и дополнительное парентеральное питание могут стать методами выбора, хотя при наличии длительно сохраняющейся дисфункции ЖКТ жизнь пациента спасет только парентеральное питание. Также были проведены исследования, показавшие, что раннее применение дополнительного питания через рот в течение первой недели после хирургического вмешательства может улучшить исход, особенно у истощенных пациентов.Также было доказано, что ведение послеоперационного периода в режиме полного голодания используется неоправданно широко. Messov провел рандомизированное исследование, в которое были включены пациенты, перенесшие холецистэктомию и гемиколэктомию. В первой группе не вводился назогастральный зонд для декомпрессии и не проводилась инфузионная терапия, пациенты начинали принимать пищу с первых суток. Во второй группе больных вели по традиционной схеме — в желудок ставили зонд для декомпрессии и проводили инфузионную терапию. В первой группе результат лечения был лучше, функция ЖКТ у них восстанавливалась быстрее. Что касается назогастральных зондов для декомпрессии, то после проведенного недавно обширного мета-анализа оказалось, что за исключением случаев, когда применение такого зонда осуществлялось по абсолютным показаниям, эта методика сопровождалась увеличением частоты осложнений, в особенности респираторных инфекций.

Эти рекомендации не отличаются от распространенных руководств по парентеральному и энтеральному питанию, выпускаемых национальными и международными организациями, и основаны на доказательствах. Более того, необходимы дальнейшие исследования в этой области с большим количеством хорошо проведенных экспериментов и адекватным числом пациентов. Более подробно о методиках нутриционной поддержки.

Назначение питания

Обеспечение нутриентами энтеральным способом ограничивается желудочно-кишечной переносимостью вскоре после операции. Во многих случаях следует использовать стандартное полноценное питание, начиная со скорости введения 20 мл/час и увеличивая ее по мере улучшения переносимости. Результаты некоторых исследований применения энтерального питания в послеоперационном периоде показали, что даже при невысокой энергетической ценности рациона (18—20 ккал/кг) в течение первых нескольких суток после операции, результаты лечения оказались положительными, особенно в отношении инфекционных осложнений. На основе некоторых исследований при обширных травмах и при онкологических операциях сделано предположение, что в этих условиях питание, укрепляющее иммунную систему, имеет некоторые преимущества по сравнению со стандартным питанием.

При парентеральном питании особый интерес должен быть уделен недопущению слишком маленьких или слишком больших количеств солей и воды, а также гипергликемии. А в остальных случаях может быть использован стандартный рецепт, в соответствии с которым пациентам дают 25–30 ккал/кг/день с обеспечением 30–40% общих калорий жиром. Потребление азота 0,15–0,2 г/кг/день обычно адекватно при соотношении небелковой энергии к азоту приблизительно 150:1. Должны быть добавлены обычные рекомендуемые количества минералов и микронутриентов.

Резюме

У пациентов с тяжелой степенью недостаточности питания предоперационная нутриционная поддержка улучшает результат операции. Есть некоторые доказательства пользы послеоперационной нутриционной поддержки у пациентов, изначально имевших недостаточность питания, у больных с послеоперационными осложнениями, с обширными травмами и ожогами.

Список литературы

  1. Campos A. C. L., Meguid M. M. A critical appraisal of the usefulness of perioperative nutritional support // Am. J. Clin. Nutr. 1992. 5: 117.
  2. Consensus statement of ESPEN: Perioperative nutrition: the rationale for nutritional support // Clin. Nutr. 1996. 15:155.
  3. Consensus statement of ESPEN: Perioperative artificial nutrition in elective adult surgery // Clin. Nutr. 1996. 15: 223.
  4. Elwyn D. H. Nutritional Requierements of adult surgical patients // Crit. Care Med. 1980. 8: 9.
  5. Section on operative nutrition in the following issues of «Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care». Vol 1. No. 1. Jan. 1998; Vol. 2. Jan. 1999; Vol. 3 No. 1. Jan. 2000. В этих номерах журнала – несколько отличных обзорных статей. В режиме он-лайн в Интернете: http://www.currentopinion.com

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление