Питание при патологиях

Нутриционная поддержка при воспалительных заболеваниях кишечника

K. Loch

Цели обучения

  • Ознакомить с этиологией и патофизиологией недостаточности питания при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК).
  • Знать методы нутриционной поддержки при ВЗК.
  • Понимать различия нутриционной поддержки при болезни Крона и язвенных колитах.

Патофизиология

Недостаточность питания является обычным явлением при воспалительных заболеваниях, частично вследствие анорексии, частично из-за повышенных кишечных потерь. Стеноз тонкого и/или толстого кишечника является дополнительным фактором, который приводит к низкому потреблению нутриентов. Острое и хроническое воспаление связано с повышением потребностей в нутриентах в связи с изменениями метаболических путей и катаболических эффектов.

Недостаточность питания, связанная с ВЗК, может привести к дефициту различных нутриентов (табл. 1) и задержке роста у подростков.

Нутриционная поддержка может быть показана при пяти различных ситуациях:

  • недостаточность питания;
  • лечение активной фазы;
  • питание в предоперационном периоде;
  • предупреждение рецидива;
  • симптоматическое лечение.

Таблица 1. Нутриционные дефициты при воспалительном заболевании кишечника (частота в %)

Нутриционные дефициты
Болезнь Крона
Неспецифический

язвенный колит

Потеря веса
65–75
18–62
Гипоальбуминемия
25–80
25–50
Потеря белка со стулом
75
+
Отриц. азот. баланс
69
+
Анемия
60–80
66
Дефицит железа
39
81
>> вит. В12
48
5
>> фолиевой к-ты
54
36
>> кальция
13
+
>> магния
14–33
+
>> калия
6–20
+
>> вит. А
11
Нет данных
>> вит. В1
+
Нет данных
>> вит. С
+
Нет данных
>> вит. D
75
+
>> вит. К
+
Нет данных
>> цинка
+
+
>> меди
+
+
Метаболическая остеопатия
+
+

Недостаточность питания

В случае недостаточности питания важно в первоочередном порядке попробовать дать диетические рекомендации, прежде чем начинать лечение с помощью докормов, энтерального или парентерального питания.

Если воспалительная активность не очень высока, то надо начинать с докорма. Пациент должен продолжать получать свою стандартную диету и при этом получать дополнительное питье, минимум 500 мл жидкости в день. Вкусовые качества диеты очень важны для удовлетворения потребностей пациентов. Нет необходимости в использовании элементных диет, предпочтительнее стандартные диеты.

Если не достигается повышения концентрации альбумина в сыворотке и увеличения массы тела с помощью докормов, то следует начинать питание через зонд. Для этого больше всего подходят стандартные смеси. Для лечения недостаточности питания зондовое кормление не исключается, но только в дополнение к обычной диете пациента. Достаточно успешным было чередование периодического зондового кормления в течение ночи и обычной диеты в течение дня. Предпочтительнее использование непрерывной инфузии, нежели однократного введения – так реже возникают такие осложнения, как диарея и желудочно-кишечный дискомфорт.

Долговременное парентеральное питание необходимо только в случае синдрома короткой кишки, являющегося следствием повторных резекций, хотя кратковременное парентеральное питание может быть необходимо при нарушении функций ЖКТ или хирургическом вмешательстве, связанном с непереносимостью обычной пищи. В этих случаях может быть использован режим стандартного ПП. Отдаленные результаты у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника и синдромом короткой кишки, находящихся на парентеральном питании, лучше, чем у таких же пациентов с синдромом короткой кишки в других условиях.

При недостаточности питания обычно необходима длительная нутриционная поддержка в течение нескольких месяцев. Однако было показано, что даже короткие курсы парентерального или энтерального питания в течение 2–4 недель улучшают нутриционный статус и изменяют состояние пациента с долгосрочным улучшением нутриционных параметров.

Лечение активной фазы

Было показано, что единственным эффективным способом при лечении активной фазы является нутриционная терапия. И снова начинать надо с докорма, энтерального и парентерального питания. По-видимому, предпочтение должно быть отдано исключительно жидким диетам, нежели их добавлению к стандартным диетам. Поскольку смеси имеют неприятный вкус, то проведение нутриционной поддержки такими смесями очень затруднительно – больные просто отказываются это есть. Поэтому рекомендуется использовать энтеральное питание с непрерывной инфузией в течение 24 часов ежедневно, начиная со скорости введения 20 мл/час, затем увеличивая ее по мере переносимости до 80–100 мл/час и доводя суточное потребление энергии приблизительно до 2000 ккал в день. Такое лечение необходимо проводить в течение четырех недель, эффективность более коротких курсов до сих пор не изучалась. При энтеральном питании ремиссия может быть достигнута приблизительно у 60% пациентов. При этом также эффективны как стандартные диеты, так и пептидные и элементные смеси. Могут быть полезны и новые диеты, содержащие w-3-жирные кислоты или глютамин, но адекватных исследований по этому поводу пока недостаточно. Убедительных доказательств преимущества использования факторов роста также не получено.

Парентеральное питание должно быть оставлено только для очень тяжелых случаев, когда энтеральное питание не переносится или стандартная лекарственная терапия не приносит успеха. При заболеваниях средней тяжести энтеральное питание так же эффективно, как парентеральное. Несмотря на недостаток рандомизированных исследований эффекта парентерального питания у пациентов, у которых стандартная медикаментозная терапия не дала результата, некоторые данные показывают, что это лечение успешно.

В то время как эффект нутриционной терапии в качестве лечения активной фазы был доказан при болезни Крона, в отношении язвенного колита это остается спорным вопросом. Этим пациентам парентеральное питание показано в случаях токсического мегаколона путем комбинирования стандартной нутриционной терапии с инфузионной терапией.

Питание в предоперационном периоде

Некоторыми исследованиями доказано, что пациенты с воспалительным заболеванием кишечника, у которых наблюдаются концентрация альбумина ниже 35 г/л и потеря веса, имеют больше послеоперационных осложнений. Поэтому таким пациентам показана предоперационная нутриционная поддержка. Предпочтительно лечение этих больных энтеральным питанием до достижения ими положительного энергетического и азотистого баланса.

Предупреждение рецидива

Предупреждение рецидива как самого заболевания, так и недостаточности питания является важной частью исследований. Были изучены некоторые элиминирующие диеты, хотя не была доказана польза углеводных или обогащенных клетчаткой диет. Поддержание хорошего нутриционного статуса существенно для успешного лечения и улучшения качества жизни пациентов.

Как установить показания к элиминационным диетам?

Элиминационные диеты наилучшим образом используются после успешной терапии активной фазы с помощью зондового кормления. Когда пациент входит в период ремиссии, он должен добавлять по одному пищевому продукту каждый день. Затем он должен обязательно зафиксировать появление у себя таких симптомов, как судороги, колики или диарея, после добавления каждого нового продукта. Учитывая дневниковые записи, пациент вместе с врачом устанавливают элиминационную диету. Наиболее часто вызывают такие симптомы пшеничные, молочные продукты, дрожжи, различные овощи и цитрусовые. Обычно пациент не переносит только один или два продукта. Было показано, что элиминационные диеты продлевают период ремиссии по сравнению со стандартными диетами.

Нутрицевтики при воспалительном заболевании кишечника

Некоторые компоненты диеты при лечении воспалительного кишечного заболевания рассматривались как фармацевтики. Есть много данных, касающихся w-3-жирных кислот. Так, добавление w-3-жирных кислот, по-видимому, эффективно при лечении язвенного колита. В одном исследовании также показано, что может быть предотвращен рецидив болезни Крона. Однако данные по болезни Крона остаются спорными. Необходимая для этого эффекта доза до сих пор еще не определена. Не был показан эффект от добавления глютамина.

Симптоматическая терапия

Диетическая терапия с пониженным приемом пищевых волокон рекомендуется также в качестве симптоматического лечения пациентов со стенозом. У некоторых пациентов с болезнью Крона, воспалением или резекцией терминального отдела подвздошной кишки желчные кислоты вызывают диарею. Этим пациентам полезно строгое сокращение содержания длинноцепочечных жирных кислот в рационе.

Список литературы

  1. Griffiths A. M., Ohlsson A. P., Sherman M. et al. Meta-analysis of enteral nutrition as a primary treatment of active Crohn’s disease // Gastroenterology. 1995. 108: 1056.
  2. Griffiths A. M. Inflammatory bowel disease // Nutrition. 1998. 14: 788.
  3. SchusterH. P, Kleinberger G. et al. Infusionstherapie und klinische Ernahrung in der Inneren Medizin, Neurologie und Psychiatrie. Karger-Verlag, 1985.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление