Питание при патологиях

Нутриционная поддержка при заболеваниях печени

M. Plauth

Цели обучения

  • Ознакомиться с методами нутриционной поддержки при заболеваниях печени.
  • Объяснить основные принципы нутриционной терапии при заболеваниях печени.
  • Объяснить основные принципы нутриционной терапии при острых заболеваниях печени.
  • Знать принципы нутриционной терапии при хронических заболеваниях печени.

Острые заболевания печени редко связаны с существенными изменениями в нутриционном состоянии. Однако у пациентов с хронической патологией печени часто обнаруживается смешанная белково-энергетическая недостаточность питания (табл. 1). Распространенность и тяжесть недостаточности питания связаны с развитием клинической картины заболевания, но, по-видимому, не связаны с этиологией заболевания печени.

Лечебный стол

В основном пациенты с заболеваниями печени хорошо переносят нормальную диету. Большая часть пациентов не нуждается в каких-либо диетических ограничениях, напротив, они даже могут быть вредны для них. Модифицированный режим приема пищи от 4 до 7 раз в день небольшими порциями, включающий по крайней мере один поздний вечерний прием, улучшает потребление азота и утилизацию субстратов у больных с циррозом печени.

Добавки к рациону

Пероральные добавки дают возможность обеспечить пациента желаемым количеством конкретных субстратов до тех пор, пока это позволяет продолжительность диеты.

  • Разветвленные аминокислоты (РА): для пациентов, не переносящих ежедневный прием белка в количестве 1,0 г/кг/день, белковые потребности могут быть снижены до приема 0,5 г/кг/день, но этого следует избегать любой ценой. В данной ситуации положительный азотистый баланс и улучшение поглощения азота может быть достигнуто с помощью пероральных добавок РА при концентрации 0,25 г/кг/день без чрезмерного риска развития энцефалопатии. Долгосрочные добавки РА, по-видимому, связаны с лучшим азотистым приростом, улучшением функции печени и положительными эффектами на психическое состояние.
  • Микронутриенты: дефицит водорастворимых витаминов типичен для цирроза, особенно алкогольного. Так как дефицит витаминов и микроэлементов трудно диагностировать, то пероральные добавки должны назначаться в достаточном количестве.

Энтеральное питание

У многих истощенных больных с циррозом встречается анорексия, и они не могут удовлетворять свои потребности в нутриентах с помощью обычного питания. Было доказано, что вследствие этого зондовое кормление жидкой смесью является более эффективным, чем одни диетические рекомендации. Действительно, суточная калорийность в основном положительно коррелирует с выживаемостью. Потребление белка до 1,3–1,5 г/кг/день переносилось многими пациентами без развития энцефалопатии и ухудшения психического статуса. Благотворные результаты были получены как со стандартными, так и с РА-обогащенными смесями. Желательно, чтобы жидкая смесь для энтерального питания отличалась высокой энергетической плотностью (1,5 ккал/мл) и низким содержанием натрия (40 ммоль/100 мл) для того, чтобы она могла быть использована пациентами с задержкой жидкости. Слабое или периодическое гастродуоденальные кровотечения не являются абсолютными противопоказаниями для энтерального питания.

Парентеральное питание

Парентеральное питание должно применяться только у тех пациентов, которым не может проводиться пероральное или энтеральное зондовое питание.

Растворы с повышенным содержанием РА (40–45%) и пониженным содержанием ароматических аминокислот и метионина благотворны при лечении печеночной энцефалопатии, но они не имеют документированного положительного эффекта на нутриционное состояние. В некоторых странах продаются «кома-растворы», содержащие только аминокислоты с разветвленной цепью, и другие соединения, являющиеся эффективными при печеночной энцефалопатии. Эти несбалансированные растворы фармакологически активны. Однако из-за того, что они не содержат сбалансированного спектра всех аминокислот, они не могут быть рекомендованы в качестве источника азота для парентерального питания.

Что касается состава энергетических субстратов (углеводов и жиров), то данных систематического исследования по этому поводу нет. Жировые эмульсии, введенные парентерально, эффективно выводятся из крови и утилизируются большинством пациентов с циррозом.

Рекомендации для нутриционной терапии в зависимости от диагноза

Алкогольный гепатит

Парентеральное питание является наилучшей терапией при лечении недостаточности питания у больных с алкогольным гепатитом, которым не подходит энтеральное питание. Парентеральное питание, по-видимому, оказывает благотворный эффект на функцию печени. Нет опубликованных рандомизированных экспериментальных данных, сравнивающих энтеральное и парентеральное питание у пациентов с алкогольным гепатитом или циррозом.

Компенсированный цирроз

Если пациент с компенсированным циррозом нуждается в парентеральном или энтеральном питании, то оно должно быть ему обеспечено с помощью стандартных растворов.

Цирроз с энцефалопатией

Адекватное питание само по себе противодействует печеночной энцефалопатии: если пероральное или энтеральное питание невозможно, то показано только парентеральное питание. РА могут улучшить психическое состояние пациентов с печеночной энцефалопатией, обеспечивая дальнейшее сохранение функции печени и позволяя избежать основных клинических осложнений. Устранение энцефалопатии с помощью РА необязательно является результатом адекватного питания. Использование РА-обогащенных растворов не оказывало влияния на выживание.

Парентеральное питание в периоперационном периоде при хроническом заболевании печени

Парентеральное питание в периоперационном периоде обычно не рекомендуется пациентам с циррозом. Таким больным полезнее питание в раннем послеоперационном периоде, а в отсутствие энцефалопатии нет необходимости в использовании растворов, обогащенных РА. Предпочтительнее пользоваться стандартными растворами. Скорее всего, раннее энтеральное питание так же эффективно, как и парентеральное; было показано, что оно более полезно после трансплантации печени.

Парентеральное питание при острой печеночной недостаточности

Отсутствуют направленные исследования у таких пациентов. Введение глюкозы (2 г/кг/день) обязательно и предотвращает или лечит гипогликемию. Жир является энергетическим источником для гепатоцитов и, по-видимому, также полезен пациентам с острой печеночной недостаточностью. Аминокислоты могут назначаться в виде РА или растворов, обогащенных РА. Также очень важно добавлять электролиты (калий, фосфат магния) в соответствии с метаболическими изменениями и потребностями. В клинической практике уровни лактата, глюкозы, аммиака и триглицеридов в плазме могут служить критерием для контроля утилизации субстратов.

Таблица 1. Питание при хроническом заболевании печени
(рекомендации cогласительной группы ESPEN, 1997)

 
Небелковые калории
(ккал/кг/день)
Белок или амино-
кислоты (г/кг/день)
Компенсированный цирроз
Осложнения
Неправильный прием
25–35
1,0–1,2
Недостаточность питания
35–40
1,5
Энцефалопатия I–II степени
25–35
Скорее 0,5, чем 1,0–1,5.
Если белок не перено-
сится, то дается растит.
белок или РА
Энцефалопатия III–IV степени
25–35
0,5–1,2. Р-р амино-
кислот, обогащенных РА

В основном предпочтительны пероральный и энтеральный способы.
Парентеральное питание должно использоваться только в тех случаях, когда энтеральное питание невозможно или неосуществимо. Для парентерального питания энергия должна быть обеспечена с помощью глюкозы и жира, составляющего 35–50% небелковых калорий. Азот должен обеспечиваться с помощью стандартных аминокислотных растворов до тех пор, пока не будут показаны иные растворы. Для расчетов используется идеальная масса тела.

Питание и трансплантация печени

В основном пациенты, перенесшие операцию трансплантации, не отличаются от других прооперированных хирургических пациентов по своим потребностям или утилизации субстратов. Раннее энтеральное питание после операции хорошо переносится больными и может понизить частоту осложнений и стоимость лечения. Предоперационная недостаточность питания связана с менее благоприятным исходом, но это, по существу, не является абсолютным противопоказанием для проведения трансплантации.

Резюме

Белково-энергетическая недостаточность питания типична для хронических заболеваний печени, а отрицательный баланс нутриентов часто встречается при неадекватном потреблении питательных веществ. Таким образом, вместо установления ограничительных диет, которые могут быть вредными, целью нутриционной терапии является гарантированное обеспечение адекватным количеством энергии, азота и микронутриентов для улучшения нутриционного статуса.

Список литературы

  1. Kondrup J., Muller M. J. Energy and protein requirements of patients with chronic liver disease // J. Hepatol. 1997. 27: 239.
  2. Plauth M., Merli M., Kondrup J. et al. ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation // Clin. Nutr. 1997. 16: 43.
  3. Plauth M., Weimann A., Holm E., Muller M. J. Leitlinien der GASL zur Ernahrung bei Leberkrankheiten und Lebertransplantantation // Z. Gastroenterol. 1999. 37: 301.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление