Питание при патологиях

Нутриционная поддержка при заболеваниях почек

W. Druml

Цели обучения

  • Понимать метаболические нарушения у пациентов с заболеваниями почек.
  • Знать факторы определения нутриционного статуса и причины недостаточности питания при уремии.
  • Быть осведомленным о целях нутриционной поддержки, типе и составе диет при заболеваниях почек.

Патофизиология

Пациенты с почечной недостаточностью представляют чрезвычайно гетерогенную группу с различающимися, а порой и противоречивыми целями нутриционной поддержки, нутриционными потребностями и сочетанием режимов питания.

Почечная недостаточность является панметаболическим и панэндокринным нарушением, воздействующим в той или иной мере на каждый метаболический путь организма. Несмотря на различия в метаболических нарушениях (и нутриционных потребностях) при различных формах почечной недостаточности и в процессе заболевания каждого конкретного пациента, есть некоторые общие особенности в их метаболических изменениях (табл. 1). Энергетический метаболизм не подвергается чрезвычайному воздействию дисфункции (которая скорее снижает, нежели повышает потребление кислорода) и в большей степени зависит от осложнений.

Метаболические и нутриционные последствия диализа

Диализ связан с множеством побочных метаболических эффектов. Среди них потеря таких нутриционных субстратов, как аминокислоты и водорастворимые витамины, а также такие системные эффекты, как активация белкового катаболизма и усиление перекисного окисления липидов вследствие бионесовместимости. Для пациентов с острой почечной недостаточностью (ОПН) программный гемодиализ (ПГД) становится стандартным методом лечения, побочные эффекты которого клинически существенны вследствие длительного применения терапии и высокой скорости обмена жидкости. Эти эффекты должны учитываться при разработке нутриционной программы для пациентов с ОПН.

Таблица 1. Главные метаболические нарушения у пациентов с почечной недостаточностью

  • Периферическая инсулинорезистентность
  • Нарушение липолиза
  • Пониженная воспалительная реакция +/– активация катаболизма белка
  • Увеличенный катаболический ответ на интеркуррентную болезнь
  • Метаболический ацидоз
  • Гиперпаратиреоз, уремическая остеопатия
  • Нарушение активации витамина D3

Нутриционное лечение может рассматриваться в 3 главных аспектах:

  • пациент со стабильной хронической почечной недостаточностью;
  • пациент, находящийся на диализе;
  • пациент с острой почечной недостаточностью.

Нутриционная терапия у пациентов с заболеваниями почек

Пациенты со стабильной хронической почечной недостаточностью (ХПН), не осложненной катаболическим синдромом

Дополнительные метаболические аспекты

При отсутствии сопутствующего заболевания и компенсации метаболического ацидоза пациенты обычно не страдают ярко выраженным катаболизмом.

Нутриционный статус

Пациенты имеют высокий риск недостаточности питания, обусловленной факторами, связанными с уремией, при метаболическом ацидозе и протекающим одновременно с заболеванием, из-за нарушенного аппетита и перорального приема пищи и потенциально неправильно ориентированных диетических режимов.

Цели нутриционного лечения

Целями нутриционного лечения являются предотвращение недостаточности питания на ранней стадии заболевания почек и/или поддержание оптимального нутриционного статуса, снижение или контролируемое накопление азотистых шлаков, предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний путем лечения гиперлипидемии или остеопатии восполнением дефицита витамина D и лечением гиперпаратиреоза, а также сдерживание развития нарушений функции почек.

Примечание: при питании пациентов с ХПН следует соблюдать точный баланс между факторами, вызывающими токсические эффекты при гипералиментации, и факторами, вызывающими недостаточность питания при дефиците необходимых субстратов.

Потребности в нутриентах приведены в табл. 2. Особое внимание следует уделить белку, фосфору, калию, бикарбонату, а также аналогам активного витамина D3.

В процессе диетического лечения наиболее противоречивым вопросом является потребление белка, но есть согласованное мнение, что должно быть умеренное белковое ограничение (0,7–1,0 г/кг/день). Если поглощение белка снижается до 0,6 г/кг/день, то должно быть обеспечено добавление незаменимых аминокислот и/или кетоаналогов аминокислот. Степень ограничения потребления электролитов у разных пациентов варьирует. Не следует забывать о добавлении таким больным бикарбоната. Парентеральное и энтеральное питание обычно дается только пациентам в острой фазе заболевания.

Пациенты с хронической почечной недостаточностью, находящиеся на программном гемодиализе

Пациенты, находящиеся на хронической заместительной терапии (гемодиализ – ГД, хронический амбулаторный перитонеальный диализ – ХАПД), часто истощены или подвержены риску развития недостаточности питания. Это происходит из-за того, что ГД сам по себе является катаболическим состоянием, сопровождаемым ежедневной потерей 10–13 г аминокислот с диализатом. При ХАПД 8–9 г белка теряются ежедневно с диализом, хотя количество глюкозы может достигать 125 г. Проблема этих пациентов состоит не в том, что они едят слишком много, а напротив – в том, что слишком мало (табл. 3).

Примечание: при ГД у пациентов отмечается недостаточность питания в 10–30% случаев и тесная корреляция между оценкой нутриционного статуса, осложнениями и летальностью.

Таблица 2. Суточные нутриентные потребности (стабильных) пациентов с ХПН,
находящихся на ГД или ХАПД

 
Консервативная терапия
Гемодиализ
Перитонеальный
диализ
Энергия (ккал/кг)
>35
>35
>35*
Белок (г/кг)
0,6–1,0
1,1–1,4
1,2–1,5
Фосфор (мг)
(ммоль)
600–1000
19–31
800–1000
25–32
800–1000
25–32
Калий (мг)
(ммоль)
1500–2000**
38–40
2000–2500
40–63
2000–2500
40–63
Натрий (мг)
(ммоль)
1,8–2,5**
77–106
1,8–2,5
77–106
1,8–2,5
77–106
Жидкость (мл)
Без ограничений
1000+СД
1000+УФ+СД

* Включая энергию (глюкоза) из диализата.
** Индивидуальные потребности могут значительно различаться.
СД – суточный диурез.
УФ – ультрафильтрат.

Цели нутриционной поддержки при диализе

Таблица 3. Причины недостаточности питания при гемодиализе

  • Анорексия – пониженный пероральный прием пищи.
  • Желудочно-кишечные последствия уремии.
  • Ограничивающие диеты.
  • Уремическая токсичность – неадекватное назначение диализа.
  • Метаболический ацидоз.
  • Эндокринные факторы (паратгормон, инсулинорезистентность и т. д.).
  • Связанные с диализом факторы (потеря нутриентов, индукция белкового катаболизма).
  • Сопутствующие заболевания (инфекции и т. д.).

Целями нутриционного лечения являются предотвращение или лечение недостаточности питания, снижение накопления жидкости, метаболитов, калия и фосфора и предотвращение осложнений уремии (поражение сердечно-сосудистой системы, остеопатия и т. д.).

Потребности в нутриентах показаны в табл. 2. Особое внимание должно быть уделено калию, фосфору и жидкостям (а не приему белка или энергетической ценности).

В процессе диетического лечения у пациентов следует поддерживать адекватные калорийность и количество белка в рационе. Должны быть обеспечены витамины (включая активный витамин D3). Прием калия и фосфата следует понизить. При необходимости пациенты перорально должны принимать фосфатсвязующие вещества. Парентеральное и энтеральное питание обычно назначается пациентам с острой фазой болезни.

Парентеральное питание во время диализа (ППД)

Если альтернативные стратегии для улучшения потребления нутриентов или нутриционного состояния (табл. 4) были неудачны, то следует рассмотреть вопрос проведения ППД.

Состав: следует назначать смесь глюкозы (от 50 до 100 г), аминокислот (от 50 до 70 г), липидов (от 20 до 40 г) и водорастворимых витаминов, а не единственный субстрат.

Парентеральное питание следует вводить в течение всего периода диализа в диализную систему или путем внутривенной инфузии на ГД и ХАПД.

Таблица 4. Стратегии лечения недостаточности питания при гемодиализе

Лечение возможных причин:
  • неадекватное назначение диализа
  • метаболический ацидоз
  • гиперпаратиреоз
  • сопутствующее острое заболевание
Рекомендации врача-диетолога:
  • модификации диеты
  • энтеральные добавки
  • зондовое питание
  • ночное кормление
  • домашнее питание
Парентеральное питание
  • интрадиалитическое парентеральное питание во время диализа
Терапия с факторами роста
  • анаболические стероиды, рекомбинантные эритропоэтин и инсулиноподобный фактор роста-1

Пациенты с острой почечной недостаточностью (ОПН) и пациенты с острым катаболизмом

Цели нутриционной терапии

При ОПН целью нутриционного лечения является не облегчение уремической токсичности и замедление прогрессии почечной болезни (ХПН), а стимуляция иммунологического ответа, заживления ран и других репаративных функций (как и при другой острой болезни). Во многих клинических состояниях потребности будут превышать минимальный прием, рекомендуемый стабильным пациентам с ХПН, или рекомендуемые суточные нормативы для здоровых (табл. 5).

Метаболические аспекты и нутриционные потребности

У большинства пациентов ОПН является осложнением таких состояний, как сепсис, травма или полиорганная недостаточность. Поэтому метаболические изменения будут определяться уремическим состоянием и основным заболеванием с такими осложнениями, как тяжелая инфекция и полиорганная недостаточность, или типом и интенсивностью диализа. Острые нарушения экскреторной функции почек не только влияют на метаболизм воды, электролитов и кислотно-щелочное равновесие, но и оказывают выраженное действие на метаболизм белка, аминокислот, углеводов и липидов.

Таким образом, на оптимальный прием нутриентов при ОПН более влияют природа заболевания, вызвавшего ОПН, степень катаболизма, тип и частота почечной заместительной терапии, нежели почечная дисфункция.

Пациенты с ОПН представляют чрезвычайно гетерогенную группу с широко различающимися потребностями в нутриентах, причем индивидуальные потребности могут значительно варьировать в процессе болезни.

Энергетический метаболизм и энергетические потребности

Энергетический метаболизм определяется в большей степени основным заболеванием и связанными с ним осложнениями, нежели ОПН, и энергетические потребности даже у пациентов с сепсисом или полиорганной недостаточностью обычно не выше 25–30 ккал/кг/день.

Примечание: поскольку хорошо известны побочные эффекты и осложнения перекармливания, калорийность не должна превышать реального потребления кислорода.

Потребности в белках и аминокислотах

ОПН характеризуется чрезмерной активизацией белкового катаболизма от 1,3 до 1,8 г белка/кг/день со стимуляцией печеночного глюконеогенеза и синтеза мочевины, а также синтеза белка. Утилизация аминокислот изменяется, и некоторые аминокислоты, обозначаемые как заменимые у здоровых людей, например тирозин, аргинин, цистеин и серин, могут стать условно незаменимыми при почечной недостаточности.

Потребности в белках или аминокислотах у пациентов не на диализе обычно распределяются от 0,8 до 1,2 г/кг/день. Они повышаются от 1,2 до максимальной величины, 1,5 г/кг/день, при ежедневном гемодиализе или ПГД.

Метаболизм углеводов

Обычно у пациентов с ОПН бывает гипергликемия. Главной причиной является инсулинорезистентность: концентрация инсулина в плазме повышается, и стимулируемый инсулином транспорт глюкозы снижается на 50%. Второй основной признак – это усиление глюконеогенеза в печени, в основном за счет аминокислот.

Интенсивность этого процесса можно понизить (но не прервать его совсем) путем введения экзогенной глюкозы. Более того, при ОПН нарушается метаболизм инсулина.

Глюкоза остается главным энергетическим субстратом, но ее доза не должна превышать 3–5 г/кг/день. Вредные эффекты избыточного приема глюкозы хорошо известны. Более того, должно быть предотвращено развитие гипергликемии. Инсулин часто бывает необходим для поддержания нормогликемии. Но он не улучшает окисления глюкозы, и, если это возможно, энергетические потребности пациентов с ОПН должны быть удовлетворены с помощью комбинации глюкозы с липидами.

Метаболизм липидов

ОПН также сопровождается глубокими изменениями метаболизма жиров. Увеличивается содержание триглицеридов в липопротеинах, снижается содержание фосфолипидов высокой плотности, так называемого «хорошего» холестерина. Главная причина этих нарушений – нарушение липолиза.

В результате элиминация внутривенно вводимых липидов задерживается при ОПН, так как жировые частицы липидных эмульсий для парентерального питания разрушаются подобно эндогенным липопротеидам очень низкой плотности. Время полураспада удваивается, клиренс снижается более чем на 50%. Эти изменения липидного метаболизма не должны быть помехой для использования липидов в нутриционной терапии у пациентов с ОПН.

На самом деле количество введенных липидов должно соответствовать возможностям и потребностям пациента – обычно это 1 г/кг/день, что не нарушает баланса триглицеридов в плазме.

Микронутриенты

Потребности в водорастворимых витаминах при ОПН повышаются в основном за счет потерь, связанных с диализом. Несмотря на тот факт, что жирорастворимые витамины не теряются в процессе проведения диализа, концентрации их в плазме, за исключением витамина К, при ОПН низки. Подобно этому потеря микроэлементов при гемодиализе или ПГД незначительна, но концентрация в плазме таких элементов, как селен, цинк или железо, при ОПН понижены.

Микронутриенты – селен и витамины А, С, Е – являются компонентами системы элиминации свободных радикалов, дефицит которых может снизить иммунитет и индуцировать или способствовать тканевому повреждению у больных в критическом состоянии.

Таблица 5. Субстратные потребности пациентов с ОПН в питательных веществах

Энергия
Углеводы
Липиды
25–30 (не более 35) ккал/кг/день
3–5 (не более 7) г/кг/день
0,8–1,2 (не более 1,5) г/кг/день
Аминокислоты
Консервативная терапия
Диализ
+ гиперкатаболизм
Заменимые + незаменимые аминокислоты
0,6–0,8 (не более 1,0) г/кг/день
0,8–1,2 г/кг/день
(не более 1,5) г/кг/день
Витамины
Водорастворимые витамины
Жирорастворимые витамины
Мультивитаминные препараты (вит. С < 200 мг)
1–2 амп. (2 сут. дозы) ежедневно
2–4 амп. еженедельно
МикроэлементыПрепараты мультимикроэлементов
2–4 амп. еженедельно
ЭлектролитыПотребности должны рассчитываться
индивидуально. Может быть гипокалиемия
и/или гипофосфатемия после начала
полного ПП или энтерального питания

Электролиты

Потребности в электролитах среди пациентов с ОПН (а также с течением болезни) могут существенно варьировать, и поэтому их следует определять индивидуально каждый день.

Примечание: следует отметить, что у многих пациентов с ОПН наблюдаются гипокалиемия или гипофосфатемия, которые могут развиться в процессе нутриционной терапии, или ПГД с низким содержанием электролитов в диализате.

Методы нутриционной поддержки

Энтеральное питание

Энтеральное питание стало главным видом нутриционной поддержки у пациентов с почечной недостаточностью, несмотря на тот факт, что о воздействии заболеваний почек на желудочно-кишечную функцию известно немногое.

Использовались три типа энтеральных диет:

  • полуэлементные и элементные порошковые смеси, разработанные для пациентов с ХПН (не должны использоваться длительно);
  • стандартные полимерные готовые для использования жидкие диеты разработаны для пациентов без уремии и могут быть также использованы пациентами с ОПН;
  • полимерные «нефро»-диеты (готовые к употреблению препараты):
    • с умеренным содержанием белка, пониженным содержанием электролитов, с различными добавками, такими, как карнитин, для пациентов на диализе (также подходят для пациентов с ОПН);
    • с пониженным содержанием белка и электролитов (калия, фосфора) для пациентов с ХПН (не на диализе).

Парентеральное питание

Растворы аминокислот

Растворы только незаменимых аминокислот при ОПН не должны использоваться длительно; следует использовать растворы, включающие заменимые и незаменимые аминокислоты в стандартных пропорциях или в специальных составах для того, чтобы противодействовать метаболическим изменениям при ОПН («нефро»-растворы). Некоторые из упомянутых выше содержат тирозин (который является условно незаменимым при ОПН) в виде дипептида (из-за того, что тирозин плохо растворяется в воде).

Жировые эмульсии

Применение эмульсий, содержащих только ДЦТ или смесь ДЦТ и СЦТ, совершенно безопасно у пациентов с почечной недостаточностью. Из-за нарушения липолиза инфузия триглицеридов должна быть приведена в соответствие со способностью пациента утилизировать липиды, и обычно ее следует ограничивать 1 г/кг веса тела/день. Необходимо контролировать клиренс триглицеридов плазмы после инфузии.

Назначение парентерального питания

Стандартными стали растворы, включающие аминокислоты, глюкозу, липиды, витамины, микроэлементы и электролиты, которые находятся в одном пакете (растворы «все в одном»). Инсулин может быть добавлен к раствору или введен отдельно.

Осложнения и мониторинг нутриционной поддержки

Осложнения нутриционной поддержки подобны тем, которые происходят при неуремических заболеваниях и почечной недостаточности, но из-за нарушения функций желудочно-кишечного тракта, пониженной толерантности как к объемной нагрузке и электролитам, так и к изменениям утилизации различных нутриентов частота метаболических осложнений высока. Таким образом, нутриционная терапия у пациентов с почечной недостаточностью требует тщательного мониторинга.

Примечание: начинают питание (как энтеральное, так и парентеральное) с низкой скорости введения и затем постепенно увеличивают потребление и утилизацию нутриентов, тем самым может быть обеспечено снижение метаболических осложнений.

Резюме

Цели нутриционной поддержки у пациентов с почечной недостаточностью зависят от степени и характера нарушения функции почек, степени недостаточности питания и связанных с этим болезней.

Пациенты с хронической почечной недостаточностью, но без сопутствующей патологии имеют высокий риск развития недостаточности питания вследствие факторов, связанных с уремией, а также метаболического ацидоза, ухудшения аппетита и действия уремии на ЖКТ. Главной целью нутриционного лечения является предотвращение недостаточности питания, снижение или контроль накопления азотистых шлаков и предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний и остеопатии.

Программный хронический гемодиализ приводит к потере таких питательных субстратов, как аминокислоты и водорастворимые витамины, а также к активации белкового катаболизма. Поэтому такие пациенты должны быть адекватно обеспечены энергией, белком и витаминами.

Главной целью нутриционной терапии у пациентов с почечной недостаточностью, осложненной острой катаболической болезнью, и/или у пациентов с острой почечной недостаточностью является стимуляция иммунитета, заживления ран и других репаративных функций. Во многих клинических ситуациях потребности превышают минимальный прием, рекомендуемый стабильным пациентам с ХПН или здоровым людям. Эти пациенты должны быть обеспечены интенсивной нутриционной поддержкой; возможное накопление азотистых шлаков и метаболических продуктов должно быть предотвращено диализом.

Почечная недостаточность является панметаболическим и панэндокринным нарушением, более или менее воздействующим на каждый метаболический путь организма. Ни в какой другой группе пациентов нет такого небольшого промежутка между индукцией токсических эффектов и развитием недостаточности питания.

Список литературы

  1. Druml W. Nutritional support in acute renal failure // Mitch W. E., Klahr S. Nutrition and the Kidney. Boston, 1998. P. 314.
  2. Druml W., Mitch W. E. Metabolic abnormalities in acute renal failure // Seminars Dialysis. 1996. 9: 484.
  3. Druml W., Mitch W. E. Enteral nutrition in renal disease // Rombeau I. J., Rolandelli R. H. (Eds.). Enteral and Tube Feeding. Philadelphia, 1997. P. 439.
  4. Kopple J. D. Renal disorders and Nutrition. Balado D. (Ed.). Modern nutrition in health and disease. Baltimore, 1999. P. 1439.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление