Питание при патологиях

Нутриционная поддержка в кардиологии и пульмонологии

E. Dardai

Цели обучения

  • Объяснить этиологию недостаточности питания у пациентов с заболеваниями сердца и легких.
  • Знать последствия недостаточности питания у этой группы пациентов.
  • Ознакомиться с основными принципами нутриционной поддержки при заболеваниях сердца и легких.

У пациентов с хроническими заболеваниями часто обнаруживается белково-энергетическая недостаточность питания. Пациенты с заболеваниями легких и/или сердца не являются исключением. В исследованиях, проведенных недавно, была обнаружена потеря веса у 70% обследованных пациентов, страдающих от хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ), а антропометрические измерения показали отклонения от нормы у половины из этих пациентов.

Этиология недостаточности питания в этой группе пациентов отражена в табл. 1.

Таблица 1. Причины недостаточности питания при хронических заболеваниях сердца и легких

Пониженный прием пищи вследствие снижения аппетита
  • Основное заболевание
  • Интеркуррентная инфекция
  • Лекарства
  • Влияние пищи на механику дыхания
  • Обусловленная диетой одышка из-за повышенной скорости обмена веществ
  • Понижение моторики ЖКТ при сердечной недостаточности
  • Трудности при приеме пищи из-за одышки
Повышенная скорость обмена веществ в покое (~10%)
  • Интеркуррентное заболевание
  • Цитокиновая реакция на болезнь
  • Повышение дыхательных усилий

Нутриционный статус и функция систем дыхания и кровообращения

Не только хроническая сердечно-легочная патология вызывает недостаточность питания, но и недостаточность питания воздействует неблагоприятно на сердечно-легочную функцию, таким образом создавая порочный патологичный круг. Белково-энергетическая недостаточность влияет на массу и функцию скелетных мышц, особенно на быстрые мышечные волокна II типа, которые преобладают в диафрагме и дыхательных мышцах. Исследования показали, что недостаточность питания и уменьшение мышечной массы дыхательной мускулатуры снижают мышечную силу и удлиняют время отучения от искусственной вентиляции легких.

Иммунодефицит, связанный с недостаточностью питания, ослабляет защитные механизмы легких и повышает восприимчивость к инфекциям. При выраженной недостаточности питания сердечная мышца может атрофироваться, а толерантность к физической нагрузке – ухудшиться.

Недостаточность минералов, электролитов и микронутриентов также может обострить проблему, например, действие гипокалиемии или гипомагниемии на сердечный ритм или дефицит витамина В или селена вызывают кардиомиопатию. Витамин D и кальциевая недостаточность могут способствовать остеопорозу с последующим снижением высоты тел позвонков и кифосколиозом, который влияет на механику дыхания.

Обусловленное перекармливанием ожирение, гиперлипидемия, диабет и гипертензия являются, конечно, главными этиологическими факторами сердечно-сосудистой патологии.

По всем этим причинам пациенты с сердечно-легочной недостаточностью должны подлежать внимательной нутриционной оценке и мониторингу. Следует предпринять соответствующие действия, направленные на улучшение диеты и нутриционного статуса для восстановления их функции и повышения качества жизни.

Нутриционная поддержка

Во время острых периодов заболевания хирургическим больным следует вводить питание через энтеральный зонд, а при нарушении желудочно-кишечной функции – парентеральным путем.

Восстановление нутриционного статуса может улучшить пониженную функцию дыхательных мышц. После начала питания повышается респираторный драйв (т. е. активность нейронов дыхательного центра) и облегчается отучение больного от аппарата ИВЛ. Также может быть проведена коррекция иммунодефицита (по крайней мере частично) путем коррекции нутриционного статуса.

Как клиническое состояние пациента, так и желудочно-кишечная функция могут определять метод нутриционной поддержки. Было доказано, что пероральные добавки полезны некоторой части пациентов с легочной кахексией. Сердечным пациентам с кахексией они также полезны, хотя доказательств еще не хватает.

Достаточно противоречивы рекомендации об идеальных пропорциях и содержании углеводов и жиров в рационе. Введение глюкозы со скоростью более 5 мг/кг/мин сопровождается увеличением потребления кислорода, ростом дыхательного коэффициента и липогенеза. Последующее увеличение потребности в газообмене в легких явно нежелательно у больных с уже имеющейся дыхательной недостаточностью.

При обострении дыхательной недостаточности лучше увеличить число жировых калорий и снизить число углеводных, особенно при в/в введении. Дозу углеводов ограничивают 150–250 г/сут. У больных ХОБЛ, не получающих респираторной поддержки, исследования затруднительны, в частности, вследствие того, что переносимость субстратов у них ограничена. Даже у здоровых людей инфузия больших количеств глюкозы может вызвать одышку, а при ИВЛ или отучении от аппарата это становится еще более важным.

Количество белка и аминокислот должно быть таким же, как у других истощенных пациентов, т. е. по крайней мере 1 г/кг/день, хотя избыток может привести к нежелательному повышению скорости обмена веществ. Аминокислоты также повышают респираторный драйв и чувствительность дыхательного центра к СО2. Это может быть иногда полезным, особенно в процессе отучения от искусственной вентиляции легких. Аминокислотный состав питания может быть также важен. Например, недавно было доказано, что больному в критическом состоянии с дыхательной недостаточностью полезен прием глютамина для защиты легочного эндотелия и лимфоидной ткани кишки (она может играть важную роль в патогенезе дыхательных расстройств).

Важно, чтобы нутриционная поддержка сопровождалась реабилитационной программой физических упражнений и активности для стимуляции мышечного анаболизма, наращивания силы и массы мышц. Это полезно пациентам с сердечной и дыхательной недостаточностью. Причем не только тем, что улучшает нутриционный статус, но и тем, что увеличивает переносимость нагрузки и повышает качество жизни. Следует уделять внимание восполнению любых дефицитов и коррекции избытков воды, минералов или микронутриентов и учитывать это при назначении питания.

Список литературы

  1. Berg B. van den, Stam H. Metabolic and respiratory effects of enteral nutrition in patients during mechanical ventilation // Intensive Care Med. 1988. 14: 206.
  2. Grant J. R. Nutritional care of patients with acute and chronic respiratory failure // Nutr. Clin. Pract. 1994. 9: 11.
  3. Hunter A. M. B., Carey M. A., Larsh H. U. The nutritional status of patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. Rev. Respir. Dis. 1981. 124: 376.
  4. Schools AMWJ. Nutrition and outcome in chronic respiratory disease // Nutrition 1997. 13: 161.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление