Питание при патологиях

Нутриционная поддержка при остром и хроническом панкреатите

R. Meier, L. Sobotka

Цели обучения

  • Научиться описывать физиологию и патофизиологию экзокринной функции поджелудочной железы и последовательность переваривания питательных веществ.
  • Ознакомиться c методами интенсивной терапии при остром панкреатите.
  • Выявить возможную пользу и ограничения раннего энтерального или парентерального питания у пациентов с острым панкреатитом.
  • Научиться подбирать адекватную диету для пациентов с хроническим панкреатитом.

Основная сложность в лечении острого панкреатита – это обеспечение пациента адекватными количествами пищи и жидкости. Несмотря на то что исследования в области метаболизма расширили наш кругозор в отношении клинического питания и нутриционной поддержки, до сих пор мнение относительно оптимального лечения острого панкреатита далеко неоднозначно. В течение многих лет в учебниках и руководствах защищалась идея о том, что пероральное или энтеральное питание при остром панкреатите вредны; тем не менее такое питание стимулировало экзокринную функцию поджелудочной железы и последующий аутолиз. С другой стороны, известно, что у пациентов с длительным и осложненным острым панкреонекрозом может иметь место специфическая нутриционная недостаточность. Также возникал вопрос о том, изменит ли раннее кормление результат лечения пациентов при неосложненном остром панкреатите. Несмотря на то что есть значительно больше доказательств, на которых базируется рациональное лечение при остром панкреатите, все еще остается много противоречий, зависящих от различий в клиническом опыте и методах лечения пациента.

Физиология и патофизиология экзокринной функции поджелудочной железы
и ее влияние на переваривание питательных веществ

Переваривание пищи и всасывание ее отдельных компонентов является комплексным и в конечном счете координированным процессом у человека, требующим множества взаимодействий желудочно-кишечной секреции, всасывания, моторики и кровоснабжения.

Нормальная поджелудочная железа человека секретирует помимо других неэнзиматических белков десять различных ферментов вместе с водой и бикарбонатом. Эти ферменты секретируются в изобилии и гидролизуют макронутриенты (главным образом липиды, белки и углеводы) в просвете кишечника. Регуляция панкреатической секреции у человека после приема пищи должна рассматриваться как часть общего интегрированного двигательного секреторного ответа. Более того, хотя пища является более важным физиологическим стимулом, панкреатическая секреция также происходит натощак (между приемами пищи) точно регулируемым и координируемым образом.

На секрецию сока поджелудочной железы влияют физические свойства и состав пищи:

  • Смешанная по консистенции пища вызывает более длительную реакцию, чем гомогенизированная или жидкая пища с такой же энергетической ценностью. В обоих случаях время нахождения пищи в желудке и скорость ее прохождения в двенадцатиперстную кишку – это основные факторы, определяющие продолжительность секреции панкреатического сока и взаимодействие между ЖКТ и поджелудочной железой.
  • Относительное содержание белков, жиров и углеводов также влияет на продолжительность секреции и ферментный состав панкреатического сока у человека.

Система секреции ферментов такова, что значительно покрывает потребность в ферментах, необходимую для недопущения нарушений переваривания. Наиболее важным механизмом, вызывающим секрецию после принятия пищи, является наличие нутриентов внутри просвета двенадцатиперстной кишки (кишечная фаза стимуляции). Максимальный выброс ферментов наблюдается как после продвижения химуса в эксперименте после приема пищи за связку Трейтца, так и без него. Стимуляция панкреатической секреции пищей в двенадцатиперстной кишке происходит с помощью систем нервной регуляции, в частности рефлекса блуждающего нерва, и высвобождение регуляторных пептидов, в частности холецистокинина – при тесном взаимодействии нервной и гуморальной систем.

Современная концепция допускает, что холецистокинин, подобно гормону, может действовать как стимулирующий нейромодулятор холинергического пути.

Несмотря на то что в нормальных условиях местом максимального переваривания и всасывания нутриентов является проксимальный отдел тонкой кишки, энзиматическое расщепление химуса продолжается на протяжении всего времени его транзита по кишечнику и частично определяется присутствием в просвете кишки панкреатических ферментов.

В переваривание белков и углеводов после приема пищи вовлечены не только панкреатические ферменты в просвете, но и ферменты кишечных крипт; этот эффект физиологически особенно важен для переваривания жира. Более того, панкреатическая липаза человека менее стабильна, по сравнению с другими панкреатическими ферментами, по отношению к кислотной денатурации в двенадцатиперстной кишке и в процессе последующего транзита через тонкую кишку, из-за того, что она быстро разрушается панкреатическими протеазами, в частности присутствующим в химусе химотрипсином.

Важно помнить, что недостаточность эндокринной функции поджелудочной железы, в частности синтез инсулина и глюкагона, имеет большое значение для нутриционного лечения.

Острый панкреатит

Физиология и патофизиология и их влияние на протокол инфузионной терапии

Острый панкреатит остается серьезным заболеванием с летальностью около 10%. Несмотря на тот факт, что приблизительно 80% пациентов имеют легкую или среднетяжелую форму заболевания с показателем летальности ниже 1%, около 20–25% пациентов с острым панкреатитом имеют тяжелую форму болезни, которая может привести к полиорганной недостаточности и смерти.

Основным патогенетическим фактором в развитии острого панкреатита является активация панкреатических ферментов внутри поджелудочной железы с последующим аутолизом. Эта активация приводит к различным патофизиологическим изменениям – от слабого воспаления до некроза (часто геморрагического) и развитию инфильтрации в области поджелудочной железы. Патологические изменения варьируют от слабого отека до некроза, коррелируют с клинической тяжестью. Вторичная инфекция и гипоперфузия внутренних органов могут привести к развитию септических осложнений и последующей полиорганной недостаточности.

Выделение острого интерстициально-отечного и некротического панкреатита, по-видимому, является наиболее информативным прогностическим критерием. Ранее было предположено, что наиболее важным диагностическим шагом для дифференциации между интерстициально-отечной и некротической формами панкреатита является проведение компьютерной томографии с контрастным усилением. Затем к лечению острого панкреатита подключают внутривенное введение жидкости, анальгетиков, голодание и тщательное наблюдение в стационаре. Пациентов с некротической формой рекомендуется лечить в отделении интенсивной терапии для постоянного мониторинга, проведения антибактериальной терапии, промывания брюшной полости или хирургического лечения осложнений.

В раннем периоде острого панкреатита переход от легкой формы заболевания к крайне тяжелой может произойти очень быстро. На этой стадии заболевания происходит резкое снижение объема циркулирующей крови за счет секвестрации жидкости, причем это происходит без явного снижения артериального давления, но с выраженными нарушениями микроциркуляции во внутренних органах, особенно в поджелудочной железе. Более того, в соответствии с некоторыми исследованиями, панкреатический кровоток снижается на 73% сразу после возникновения острого панкреатита. Возникающая ишемия, вероятно, ответственна за дальнейшее поражение ацинарного аппарата с последующей внутриклеточной активацией пищеварительных ферментов лизосомальными гидролазами и за нарастание патологического процесса.

Другим следствием гипоперфузии внутренних органов является поражение кишечника, сопровождающееся повреждением барьерной функции и последующими инфекционными осложнениями и развитием полиорганной недостаточности. Неоднократно было показано, что раннее введение жидкости может предотвратить эти нарушения. Например, раствор лактат Рингера, введенный внутривенно со скоростью 6,5 мл/кг/час, за 4 часа предотвращает снижение панкреатического кровотока у собак с экспериментальным панкреатитом.

Начальная инфузионная терапия при остром панкреатите

  • Из-за того, что гиповолемия с последующей ишемией внутренних органов является очень важным фактором в патогенезе и развитии острого панкреатита, всех больных с абдоминальной болью и высоким уровнем амилазы следует рассматривать как пациентов с потенциально прогрессирующим тяжелым панкреатитом. Таким пациентам без замедления должна быть начата интенсивная жидкостная терапия в соответствии со следующей схемой:
    • физраствор и лактат Рингера должны вводиться с начальной скоростью 1–2 л для поддержания темпа диуреза 100–200 мл/час;
    • если темп диуреза после введения 2–4 л жидкости ниже, то следует катетеризировать мочевой пузырь;
    • если темп диуреза не повышается, то должен быть установлен катетер в центральную вену и через него введена жидкость под контролем ЦВД;
    • затем жидкость (физраствор и лактат Рингера ) должна вводиться со скоростью 6–10 л/день (или даже больше), в зависимости от темпа диуреза и ЦВД.
  • В течение первых трех дней пациенты могут накапливать 6–12 л жидкости и 600–1200 ммоль натрия (см. рис. 1).
  • В течение всего восстановительного периода наблюдается значительная мобилизация натрия и воды из тканей, что часто сочетается с клиническим улучшением (восстановлением моторики кишки, снижением конструкции острофазных белков и амилазы).
  • Иммобилизация жидкости замедляется при осложненной форме тяжелого острого панкреатита, и поэтому пациент остается отечным до принятия необходимых мер.

Рис. 1. Балансы жидкости и натрия у пациентов с неосложненным панкреатитом

Связь физиологии и патофизиологии с нутриционной поддержкой

Пациенты со слабой или умеренной формами острого панкреатита могут получать обычный стол начиная с 3–7-го дня (табл. 1). Однако недостаточность питания может отягощать течение болезни при тяжелой некротической форме.

При остром панкреатите происходят специфические и неспецифические метаболические изменения. Под влиянием воспалительного стресса и боли основной обмен повышается, приводя к более высокому поглощению энергии. Если острый панкреатит осложняется сепсисом, то примерно 80% пациентов находятся в гиперметаболическом состоянии с повышением скорости основного обмена в 1,4–1,5 раза от исходного и большими азотистыми потерями, составляющими 20–40 г/день. Обнаруженные метаболические изменения подобны тем, которые описаны в главах о голодании при стрессе и травме.

Способ введения является очень важным. Если белок и аминокислоты даны парентерально, то они экзокринно не стимулируют поджелудочную железу, тогда как анатомическое место введения нутриента определяет степень панкреатической стимуляции в процессе энтерального кормления. Введение диет, содержащих определенные количества белка, пептидов или аминокислот, в тощую кишку также хорошо переносится и не стимулирует экзокринный панкреатический секреторный ответ. И наоборот, желудочное и дуоденальное введение белков стимулирует панкреатический секреторный ответ.

Гиперлипидемия часто обнаруживается при остром панкреатите, высокие уровни триглицерида могут стать следствием острого панкреатита, однако умеренное повышение может быть также последствием панкреатической болезни. Несмотря на это, по-видимому, внутривенное введение липидов не стимулирует экзокринную панкреатическую секрецию и не усугубляет болезнь, как следует из большинства опубликованных исследований. Поэтому общепринято, что внутривенная инфузия липидных эмульсий пациенту с острым панкреатитом безопасна, если контролируется плазматический клиренс.

Таблица 1. Нутриционное лечение легкой и среднетяжелой форм панкреатита

1-й период(2–5 дней)
Снижение ферментомии
  • инфузионная терапия
  • ничего перорально
  • анальгетики
2-й период(3–7 дней)
Отсутствие болевого синдрома
Снижение ферментомии
  • восстанавливающая диета
    • богата углеводами
    • умеренна в белках
    • умеренна в жирах
3-й период
  • нормальная диета
    • избегать избытка жиров

Если жир вводится в тонкую кишку, то стимулирующий эффект также зависит от анатомической локализации вливания. Жир, введенный через двенадцатиперстную кишку, является мощным стимулом экзокринного панкреатического секреторного ответа; с другой стороны, такое же количество липида, но введенного в тощую кишку через оперативную еюностому или через назоеюнальный зонд, осуществляет только минимальную стимуляцию экзокринной панкреатической секреции. Более того, минимальная стимуляция не является специфической для липидов, но может наблюдаться при всех формах еюнального введения питания.

Метаболизм глюкозы при остром панкреатите характеризуется более низкой толерантностью, обусловленной снижением инсулиновой чувствительности и нарушением инсулиновой секреции вследствие повреждения островковых клеток. Поэтому внутривенное введение высоких доз глюкозы грозит гипергликемией. Это, однако, может быть скорректировано экзогенным введением инсулина без дополнительного риска для воспаленной поджелудочной железы. Энтеральное введение глюкозы в тощую кишку является наиболее слабым стимулом для экзокринных панкреатических ответов.

Результаты нутриционной поддержки

Некоторое время назад возрос интерес к определению роли нутриционной поддержки при лечении пациентов с острым панкреатитом.

Наиболее противоречивыми являются следующие вопросы:

  • путь введения нутриента (парентеральный против энтерального);
  • регулирование времени введения нутриционной поддержки;
  • состав субстратов;
  • нутриционные стратегии – основа терапевтического вмешательства или просто поддерживающая терапия.

До недавнего времени парентеральное питание было стандартным способом обеспечения нутриентами пациентов с острым панкреатитом. Однако в большом количестве клинических исследований не получено доказательств, поддерживающих применение парентерального питания. Несмотря на то что некоторые клинические исследования были проведены с использованием парентерального питания, только одно из них было рандомизированным. В этом исследовании парентеральное питание сравнивали с отсутствием нутриционной поддержки. Результаты показали, что парентеральное питание не влияет на исход лечения. С другой стороны, было обнаружено увеличение количества катетерных инфекций у пациентов, получающих полное парентеральное питание. Второй эксперимент, сравнивающий раннее полное парентеральное питание с поздним полным парентеральным питанием при тяжелом панкреатите, обнаружил только тенденцию к снижению летальности и необходимости в хирургической операции, если полное парентеральное питание было дано рано. Эти данные ясно показывают, что полное парентеральное питание может быть вредным. Кроме того, сообщалось о повышенном риске связанной с катетерным сепсисом тяжелой гипергликемии и других метаболических нарушений. В последние годы было сделано предположение о том, что полное парентеральное питание может способствовать повышению кишечной проницаемости и бактериальной транслокации.

В то же время в некоторые исследования было включено большое количество тех пациентов с начальной стадией заболевания, которые не нуждались в парентеральном питании любым способом и только страдали от вредных эффектов ПП. Пациенты с тяжелым панкреатитом и быстро развивающейся недостаточностью питания при длительной дисфункции кишечника совершенно определенно нуждались в парентеральном питании для предотвращения вредных эффектов недостаточности питания. Было доказано, что небольшие количества энтерального питания также могут комбинироваться с дополнительным ПП.

И наоборот, в некоторых исследованиях у пациентов с травмой, ожогами и после обширной операции на желудочно-кишечном тракте было показано, что септические осложнения могут быть снижены, если пациент получает раннее энтеральное питание. В настоящее время раннее энтеральное питание рассматривается как важный метод острой терапии тяжелобольных пациентов: оно не только снижает катаболизм и потерю тощей массы, но и модулирует острую фазу ответа и сохраняет метаболизм висцерального белка с возможным уменьшением влияния цитокинов на внутренние органы.

В большинстве тяжелых случаев последовательное сочетание длительного голодания и катаболизма может привести к быстрому снижению белковых запасов тела. Было показано, что за 5 дней около 20–25% веса набирается за счет задержки воды, на 60% снижается функция дыхательных мышц и теряется около 20% белковых запасов тела. Если такая терапия продолжается в течение последующих 5–6 дней и пациенту нужна хирургическая операция из-за септических осложнений, то следующим сценарием является легочная недостаточность, требующая респираторной терапии, и т. д. В таких случаях следует начать парентеральное питание с небольшими количествами энтерального питания в тощую кишку как только будет купирован острый шок. Эти пациенты обычно нуждаются в операции из-за септических осложнений. Парентеральное питание не влияет на ход болезни, но предотвращает голодание, уменьшает тканевые потери и сохраняет функцию, таким образом снижая риск хирургического вмешательства.

Было проведено три рандомизированных клинических испытания, сравнивающих раннее энтеральное питание с парентеральным питанием у пациентов с острым панкреатитом. McClave и др. рандомизировали пациентов на две группы: 1-я группа получала полное парентеральное питание, 2-я – энтеральное питание с помощью назоеюнального зонда. Обе группы были разделены на подклассы с начальной стадией и поздней стадией панкреатита. Это исследование ясно показало, что энтеральное питание при остром панкреатите было возможно, но результат не обнаружил статистического различия в обеих группах.

Между тем пациенты, находящиеся на парентеральном питании, имели значительно более высокие концентрации глюкозы в течение первых дней, и затраты у них были значительно выше. Kalfarentzos и др. провели рандомизированное исследование пациентов с тяжелым острым панкреатитом. В этом исследовании пациенты были подвергнуты либо энтеральному, либо внутривенному питанию в течение 48 часов после поступления. Энтеральное питание переносилось хорошо, без всякого вредного воздействия на течение болезни. Более того, у пациентов, получающих энтеральное питание, развивалось меньше септических и общих осложнений по сравнению с теми, кто получал полное парентеральное питание. Затраты на нутриционную поддержку были также значительно выше у пациентов, получающих парентеральное питание.

В британских исследованиях, сравнивающих парентеральное питание с энтеральным, ученые показали, что энтеральное питание ослабляет острую фазу ответа и облегчает тяжесть протекания и клинический исход болезни, несмотря на тот факт, что изменения поджелудочной железы, выявленные на КТ, были без динамики.

Выводы, сделанные на основе этих исследований, колоссальны, хотя зачастую и противоречат современным руководствам и здравому смыслу:

  • Энтеральное питание с помощью эндоскопически размещенных еюнальных зондов осуществимо и желательно при лечении пациентов с острым панкреатитом.
  • Энтеральное питание, по-видимому, облегчает течение болезни и улучшает клинический исход.
  • Очевидно, что энтеральное питание менее затратно, чем полное парентеральное питание.

Наличие осложнений (асцит, образование свища и накопление жидкости) не является противопоказанием для энтерального питания.

В табл. 2–4 предлагается нутриционный режим при слабой, умеренной и острой формах панкреатита.

Таблица 2. Нутриционное лечение при остром панкреатите

  • Пациенты с тяжелой формой заболевания, осложнениями или больные, нуждающиеся в операции, требуют ранней нутриционной поддержки для предотвращения неблагоприятных эффектов от отсутствия нутриентов

Ї

    • начать с активной инфузионной терапии;
    • стараться начать с непрерывного раннего еюнального кормления (элементная или иммуноповышающая диета);
    • если есть побочные эффекты или энергетическая цель не может быть достигнута, то следует начать полное ПП вместе с энтеральным питанием;
    • если энтеральное питание невозможно (например, при длительной паралитической непроходимости кишечника), полное ПП должно даваться с небольшим количеством обезжиренного энтерального питания, инфузируемого непрерывно в тощую кишку в соответствии с переносимостью (до 10–20 мл/час).
  • Использование внутривенных липидов безопасно, если нет гиперглицеридемии (<10 ммоль/л)

Таблица 3. Рекомендуемые дозировки нутриентов при тяжелом остром панкреатите

Субстрат
Количество
Энергия25–35 ккал/кг/день*
Углеводы4–6 г/кг/день*
Белок или аминокислоты1,2–1,5 г (2 г)/кг/день
ЛипидыДо 2 г/кг/день*

* Следует избегать перекармливания, особенно у тучных пациентов.

Хронический панкреатит

При хроническом панкреатите секреция ферментов понижается, приводя к ухудшению переваривания со стеатореей (жирный стул) и азотореей. Недостаточность жирорастворимых витаминов, а также боль и нарушение толерантности к глюкозе являются факторами, мешающими нутриционной поддержке. Недостаточная секреция панкреатических ферментов и боль являются главными причинами недостаточности питания и потери веса.

Модификация диеты, добавки панкреатического фермента и жирорастворимых витаминов являются краеугольным камнем в нутриционном лечении хронического панкреатита. Было сделано предположение, что с этими рекомендациями снижение боли может быть достигнуто путем воздействия на механизм обратной связи.

При адекватном пищевом режиме вместе с ферментными препаратами, но только при начальной стадии, а не при тяжелом заболевании, было достигнуто купирование болевого синдрома. Показано применение ферментных препаратов при недостаточном переваривании со стеатореей. Дело может осложниться диабетом из-за недостаточной секреции инсулина. Возможно, необходимо лечение инсулином.

Если потеря веса очевидна, то необходимо поступление энергии в количестве 2000–5000 ккал/день. Диета должна содержать в основном углеводы и белок. Для достижения необходимой калорийности надо давать жир. Вводимое количество жира (50 г/день) хорошо переносится, особенно если много растительных жиров. Среднецепочечные триглицериды могут быть использованы для повышения жирового всасывания абсорбции. Однако применение их ограничено из-за того, что они имеют низкие вкусовые качества и зачастую вызывают вздутие живота.

Если пациент не способен принимать пищу (боль или пилородуоденостеноз вследствие увеличенной головки поджелудочной железы или образования псевдокист), должно быть начато энтеральное питание с помощью зонда, введенного ниже стеноза в тощую кишку. Могут быть использованы полимерные смеси для энтерального питания, и очень часто они хорошо переносятся больными. Только немногие пациенты нуждаются в олигопептидной смеси. Полное парентеральное питание следует назначать, если невозможна эвакуация содержимого желудка, пациент нуждается в декомпрессии желудка или если не может быть введен зонд с двойным просветом. В редких случаях таким пациентам может быть назначена лапароскопическая еюностомия. Так как пациенты с хроническим панкреатитом часто страдают не только от белково-энергетической недостаточности питания, но и от дефицита многих электролитов, минералов и микронутриентов, то это следует скорректировать.

Резюме

В прошлом клиническая медицина акцентировала свое внимание на необходимости «покоя ЖКТ» для снижения стимуляции секреции поджелудочной железы. Теперь это мнение нуждается в пересмотре. В настоящее время нутриционная тактика у пациентов с острым панкреатитом руководствуется пятью главными принципами:

  • начинать с интенсивной инфузионной терапии для восполнения объема;
  • снизить стимуляцию экзокринной функции поджелудочной железы до субклинического уровня;
  • поддерживать целостность барьера слизистой кишечника;
  • снизить интенсивность воспалительной реакции;
  • не допускать ятрогенных осложнений (например, катетерного сепсиса).

Заместительная инфузионная терапия необходима при любой форме острого панкреатита. При легкой или среднетяжелой форме острого панкреатита не требуется активная нутриционная энтеральная или парентеральная поддержка. Использование раннего энтерального питания у пациентов с тяжелой болезнью может снизить количество инфекционных осложнений, продолжительность системной воспалительной реакции и общую тяжесть заболевания. Если энтеральное питание окажется безуспешным, то должно быть начато парентеральное питание. Оно может сочетаться с небольшим объемом энтерального питания. Было показано, что использование жировой эмульсии в процессе полного парентерального питания безопасно и не усугубляет течения заболевания.

Диетические рекомендации, добавки ферментных препаратов и жирорастворимых витаминов являются основой диеты при хроническом панкреатите. Диета должна быть основана на углеводах и белках. Для удовлетворения энергетических потребностей организма может быть дано 50 г жира в день. Только небольшая часть пациентов нуждается в лечебном энтеральном или парентеральном питании.

Список литературы

  1. Kalfarentzos F., Kehagias J., Mead N., Kokkinis K., Gogos C. A. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of randomised prospective trial // Br. J. Surg. 1997. 84: 1665.
  2. Levy P., Heresbach D., Pariente E. A. et al. Frequency and risk factors of recurrent pain during refeeding in patients with acute pancreatitis: a multivariate multicentre prospective study of 116 patients // Gut. 1997. 40: 262.
  3. Lobo D. N., Memon M. A., Allison S. P. and Rowlands B. J. Evolution of nutritional support in acute pancreatitis // Br. J. Surg. 2000. 87: 695.
  4. Marulendra S., Kirby D. F. Nutrition support in pancreatitis // Nutrition in Clinical Practice. 1995. 10: 45.
  5. McClave S. A., Greene L. M. Snider H. L. et al. Comparison of the safety of early enteral vs parenteral nutrition in mild acute pancreatitis // JPEN. 1997. 21: 14.
  6. Sax H. C., Warner B. W., Talamini M. A. et al. Early total parenteral nutrition in acute pancreatitis: lack of beneficial effects // Am. J. Surg. 1987. 153: 117.
  7. Sitzman J. V., Steinborn P. A., Zinner M. J., Cameron J. L. Total parenteral nutrition and alternate energy substrates in treatment of severe acute pancreatitis // Surgery, Gynaecology and Obstetrics. 1989. 168: 311.
  8. Sobotka L. Acute pancreatitis-pancreatic perfusion and fluid resuscitation in ICU // Nutrition. 1996. 12: 844.
  9. Tesinsky P. Nutritional Care of Pancreatitis and its Complications // Cur. Op. Clin. Nutr. Metab. Care. 1999. 2: 295.
  10. Windsor A. C. J., Kanwar S., Li A. G. K. et al. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis // Gut. 1998. 42: 431.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление