Питание при патологиях

Нутриционная поддержка при свищах желудочно-кишечного тракта

B. Szczgiel, M. Pertkiewicz

Цели обучения

  • Выявить влияние расположения свищей на различных уровнях ЖКТ на пищеварение, всасывание и метаболизм.
  • Понимать роль питания и метаболических вмешательств в самопроизвольном заживлении свища.
  • Понимать роль энтерального питания в поддержании целостности слизистой кишки, снижении вероятности инфекции и бактериальной транслокации.

Свищи желудочно-кишечного тракта могут быть разделены на две группы:

  • внутренние, открывающиеся в брюшную полость;
  • наружные (кишечные свищи), которые представляют собой патологическое сообщение между ЖКТ и кожей.

Кишечные свищи возникают редко (1–2% от всех абдоминальных операций), но они создают много проблем как с хирургической точки зрения, так и с точки зрения ведения больного.

Главные осложнения включают:

  • потери жидкости и электролитов;
  • сепсис;
  • недостаточность питания (которая наблюдается у 55–90% пациентов).

Тщательное обследование области свища и исключение возможного постсвищевого стеноза важно для определения возможности спонтанного заживления и для принятия решения о назначении лечебного питания. Поскольку при наличии свища всегда наступает недостаточность питания, обусловленная неадекватным потреблением питательных веществ, потерей богатых белком секретов ЖКТ, то самым частым осложнением свищей бывает сепсис. Именно поэтому нутриционная стратегия в данном случае является важнейшим компонентом комплексного лечения таких больных. И действительно, до появления современных методов нутриционной поддержки большинство пациентов с кишечными свищами погибало.

Принципы лечения

В 1964 г. Chapman с соавт. обозначили в общих чертах определенные приоритеты и продолжительность лечения наружных кишечных свищей. Ключевые моменты – это поддержание водно-электролитного баланса, дренирование свища, лечение инфекционных осложнений, адекватное лечебное питание и своевременное оперативное лечение.

Наш подход к ведению больных со свищами следующий:

  • коррекция водно-электролитных и кислотно-щелочных расстройств;
  • декомпрессия желудка через назогастральный зонд;
  • назначение окреотида, Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы с целью угнетения секреторной функции ЖКТ;
  • постоянная аспирация содержимого свища;
  • защита кожи от раздражения;
  • ранняя диагностика и лечение инфекционных осложнений;
  • нутриционная поддержка;
  • интенсивная реабилитация.

По нашему мнению, следует избегать раннего хирургического лечения и ограничиться только экстренным вмешательством в случае абсцессов, кровотечения или перитонита. Во время экстренных хирургических операций хирургическое закрытие свища не рекомендовано.

Начиная с 1975 г. мы пролечили 212 пациентов с послеоперационными свищами, образовавшимися в верхних отделах пищеварительного тракта. Всем больным назначалось сначала полное парентеральное, затем – энтеральное питание. И назначение, и контроль за проведением этих нутриционных вмешательств проводились группой нутриционной поддержки. 191 человек (90%) из 212 получал полное парентеральное питание в соответствии с вышеупомянутыми правилами, 21 пациенту было рекомендовано проведение раннего хирургического лечения после 3–17 дней консервативного лечения, включая парентеральное питание. Спонтанное закрытие свища наблюдалось у 116 человек (60%) из 191 пациента, леченных консервативно, тогда как 41 пациент (21,5%) был прооперирован после 4–6 недель парентерального питания. Закрытие свищей наблюдалось у 32 пациентов (78%), которым было рекомендовано отсроченное хирургическое лечение, и только 6 пациентам (28,5%) было показано проведение раннего оперативного лечения. В зависимости от метода лечения показатель летальности составлял 22,7, 22,0 и 71,5% соответственно.

Литературные данные по поводу влияния нутриционной поддержки на спонтанное закрытие кишечных свищей спорны. В 1970 г. Dudrick с соавт. сообщил о 78 пациентах с желудочно-кишечными свищами, леченных с применением полного парентерального питания. У них процент самостоятельного закрытия свищей составлял 70%, а показатель летальности – 6%. В этих исследованиях, опубликованных в 1974, 1976 и 1978 гг., сравнивались результаты лечения до и после введения в клиническую практику полного парентерального питания. В каждой из этих серий было отмечено значительное увеличение процента самостоятельного закрытия свища (с 27 до 56%, с 34 до 81% и с 35 до 65% соответственно), а также значительное снижение показателя летальности у пациентов, лечившихся с помощью полного парентерального питания.

Оценка влияния нутриционной поддержки на результаты лечения желудочно-кишечных свищей ограничена недостатком рандомизированных исследований, сравнивающих различные типы нутриционного вмешательства. Путь введения нутриентов, по-видимому, не влияет на результат, однако не всех пациентов можно успешно вести на энтеральном питании, которое может дополнительно повысить результаты лечения свища. Проведенные в неконтролируемых условиях исследования показали, что элементные смеси более эффективны в отношении излечения, чем стандартные, менее дорогие полимерные смеси.

Если после 4–6 недель нутриционной поддержки и интенсивной реабилитации спонтанное закрытие свища не происходит, то становится необходимым оперативное лечение. Хирург должен помнить, что ушивание свища может быть неэффективным и в будущем приведет к образованию нового свища. Поэтому во время хирургической операции следует ввести назогастроеюнальный зонд для одновременной желудочной декомпрессии и еюнального кормления. Послеоперационная полная нутриционная поддержка, в основном парентеральная, должна проводиться в сочетании с антибактериальной терапией. Наблюдать за пациентом надо очень внимательно, потому что такие же осложнения, как и в начале болезни, могут развиться и в послеоперационном периоде.

Выбор времени операции закрытия свища зависит от общего состояния пациента и вида свища. У пациентов с сильным истощением или полной несостоятельностью анастомоза, при которой не может быть достигнуто самопроизвольное закрытие свища, операция должна быть проведена раньше. Но даже после этого надо проводить адекватную реабилитацию и нутриционную поддержку.

Резюме

Цели лечения послеоперационных наружных свищей: закрытие свища и восстановление непрерывности кишки.

Достижение этих целей затруднено и часто невозможно у истощенных, плохо питающихся пациентов, прооперированных незадолго до появления свища. Лечение свища является комплексным и основывается на создании покоя для кишечника, парентеральном питании, постоянной аспирации через дренаж, физической реабилитации и внимательном мониторинге всех жизненных функций. Когда же станет возможно применение энтерального питания, то оно должно быть начато по крайней мере в качестве составной части нутриционной поддержки. Следует провести операцию, если после 4–6 недель нутриционной поддержки не происходит самостоятельное закрытие свища или если у пациента развивается неконтролируемый сепсис или тяжелое кровотечение.

Список литературы

  1. Foster C. E., Lefor A. T. General management of gastrointestinal fistulas // Surg. Clin. North Am. 1996. 76: 1019.
  2. Fukuchi S. et al. Nutritional support of patients with enterocutaneous fistulas. Invented review // Nutrition in Clinical Practice (NCP). 1998. 13: 59.
  3. Meguid M. M., Campos A. C. L. Nutritional management of patients with gastrointestinal fistulas // Surg. Clin. North Am. 1996. 76: 1035.
  4. Ryan J. A. et al. Enteric fistulas. Rombeau J. L., Caldwell M. D. (Eds.) // Clinical Nutrition. Vol. II: Parenteral nutrition. Philadelphia, 1986. P. 419.
  5. Sitges-Serra A. et al. Management of postoperative eneterocutaneous fistulas; the roles of parenteral nutrition and surgery // Br. J. Surg. 1982. 69: 147.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление