Питание при патологиях

Нутриционная поддержка пациентов с диабетом

R. Dardai, S. P. Allison

Цели обучения

  • Ознакомить с длительной диетической поддержкой больных диабетом.
  • Знать принципы нутриционной поддержки пациентов с диабетом, включая инсулиновую терапию.
  • Уметь обеспечить периоперативное ведение больных с инсулинзависимым и инсулиннезависимым диабетом.

Таблица 1. Возможные осложнения кормления при СКК

Способ
Осложнение
Лечение
Перорально

Дегидратация


Нарушение всасывания макронутриентов



Нарушение всасывания микронутриентов

– Контроль баланса жидкости пациентов
– Использовать растворы для пероральной регидратации
– Определить % наруш. пит. с помощью водородного дыхательного теста или уровня стеатореи
– Повысить прием или использовать разные нутриенты (ДЦТ вместо СЦТ)
– Следить за изменением массы тела
– Внимательный контроль за пациентом
– Повышенный прием за счет добавок мультивитаминов

Энтерально

Дегидратация




Нарушение всасывания макронутриентов


Нарушение всасывания микронутриентов
Закупорка зонда

– Баланс жидкости
– Добавить дополнит. кол-во натрия к питательной смеси (6 г/л) – Использовать дополнительные жидкости – растворы для пероральной регидратации
– Определить % наруш. пит. с помощью теста Н2дыхания и/или баланс жира
– Следить за изменением массы тела
– Использовать пептидную диету вместо полимерной
– Внимательный контроль за пациентом
– Повышенный прием добавок мультивитаминов
– Промыть водой или раствором соды
– Никогда не использовать газированную минеральную воду или другие газированные напитки для промывки зонда

 

Классификация:

  • Тип I, инсулинзависимый (ИЗСД) — в основном у молодых пациентов, антитела к клеткам островков положительные.
  • Тип II, инсулиннезависимый (ИНЗСД) — появляется в основном в середине жизни. Лечится диетой или пероральными сахароснижающими препаратами, но позже некоторые нуждаются в инсулине.
  • Вторичный диабет — развивается вследствие панкреатита, синдрома Кушинга и т. д.

Распространенность

  • Заболеваемость диабетом I типа высока лишь в некоторых странах, достигая 0,3—0,4% всего населения.
  • В последнее время резко выросла заболеваемость сахарным диабетом II типа из-за высокой распространенности ожирения (ИМТ > 30), например, в Великобритании количество таких больных с 1980 г. возросло с 6 до 20%. Во многих европейских странах распространенность диабета II типа составляет около 2%. Риск заболеть ИНСЗД увеличивается с возрастом.

Осложнения

Переедание способствует развитию не только диабета, но и его осложнений за счет высокого уровня сахара в крови, гиперлипидемии и гипертензии. Было показано, что адекватное лечебное питание, наоборот, снижает количество осложнений.

Стратегические нутриционные цели

Для длительного сохранения здоровья у больных диабетом целью лечебного питания и диеты должна быть помощь в:

  • достижении близкой к нормальным цифрам гликемии без чрезмерного риска часто встречающейся гипогликемии;
  • оптимизации факторов риска со стороны сердечно-сосудистой системы;
  • достижении адекватной калорийности рациона и поддержании массы тела, соответствующей росту;
  • предотвращении острых и хронических осложнений диабета;
  • улучшении общего здоровья и качества жизни;
  • грамотном лечении при острых интеркуррентных заболеваниях.

Долговременное диетическое лечение

Современный консенсус по рекомендациям по питанию для больных диабетом (подписан всеми крупными национальными и международными диабетологическими обществами):

  • энергетическая ценность рациона должна определяться врачом в соответствии с энергетическими потребностями и для достижения и поддержания желаемой массы тела;
  • 55—60% энергетических потребностей должно удовлетворяться в основном сложными углеводами с низким гликемическим индексом;
  • диета должна содержать 20—30 г пищевых волокон в день (30–40 г, как рекомендовано некоторыми авторами, плохо переносятся большинством пациентов, так как сопровождаются недопустимыми желудочно-кишечными симптомами);
  • жир должен обеспечивать 30% или менее от энергетической ценности, в идеале — 10% насыщенных, 12% мононенасыщенных и 6% полиненасыщенных. Дважды в неделю должна потребляться рыба, в которой много w-3-жирных кислот;
  • количество белка должно составлять около 0,8 г/кг/день или 15% общих калорий;
  • прием соли должен быть минимальным;
  • прием алкоголя должен быть умеренным, т. е. < 28 единиц в неделю;
  • в рационе должно быть много зеленных овощей, умеренное количество корнеплодов и фруктов (большого количества фруктов следует избегать, так как это неизбежно приведет к повышению уровня сахара в крови), чтобы обогатить рацион витаминами, антиоксидантами и пищевыми волокнами.

Нутриционная поддержка больных диабетом

При острых заболеваниях нутриционная поддержка у больных диабетом ничем не отличается от таковой у не имеющих этого заболевания, однако следует принимать во внимание метаболические сдвиги, обусловленные диабетом. Поэтому всегда необходимо проводить мониторинг гликемии. Необходимо помнить, что стрессовая реакция на травму и повреждение сама по себе является диабетогенной и вызывает инсулинорезистентность, поэтому при острых заболеваниях может возникнуть потребность в инсулине даже у больных инсулиннезависимым диабетом или повышение доз инсулина у больных, которые его получают.

Пищевые добавки

Пищевые добавки можно назначать по клиническим показаниям вместе с обычными для пациентов пероральными сахароснижающими препаратами или инсулином. Гораздо чаще при острых заболеваниях больного переводят на введение инсулина в соответствии с уровнем гликемии.

Энтеральное питание

Многие недиабетические смеси могут быть использованы пациентами с диабетом при обеспечении соответствующего контроля гликемии в крови. Следует избегать приема быстро всасывающихся углеводов со слишком высокой скоростью. Полимерная пища с умеренным содержанием углевода, введенная медленно с помощью постоянной инфузии, может уменьшить эти проблемы.

Альтернативный подход, недавно приведенный в обзоре Wrught, заключается в замещении части углеводов мононенасыщенными жирами. Было показано, что это приводит к лучшему контролю сахара крови и улучшает метаболический профиль. Этот подход может быть особенно полезен нуждающимся в долговременном домашнем энтеральном питании пациентам, страдающим дисфагией вследствие неврологического заболевания или опухоли.

Включение некоторого количества пищевых волокон в рацион может также замедлить эвакуацию химуса из желудка, снизить гликемический эффект питания и нормализовать функцию кишечника. У некоторых пациентов с диабетической вегетальной невропатией развивается атония желудка или даже частичная дискенезия кишечника. В этой ситуации может быть необходимо постпилорическое или еюнальное кормление. В настоящее время есть коммерческие препараты, содержащие мононенасыщенные жиры и пищевые волокна.

Парентеральное питание

У пациентов с диабетом могут использоваться те же формулы, что и у всех остальных, однако с учетом введения дополнительных доз инсулина в соответствии с гликемией, а также фосфора и калия. Скорость инфузии должна быть постоянной и невысокой. Инсулин добавляется в пакет с питанием, хотя 30% его теряется, контактируя с пластиком.

Преимуществом может быть то, что введение инсулина прекращается при остановке введения питания, хотя при слишком резкой остановке подачи питания может происходить реактивная гипогликемия. Период полураспада инсулина в кровотоке составляет только 3–4 минуты, и его действие быстро проходит.

Пациенту в стабильном состоянии, получающему фиксированное количество парентерального питания в течение 24 часов, может быть достаточно п/к введения пролонгированного инсулина 2 раза в сутки, возможно, с некоторым дополнительным количеством простого инсулина в соответствии с уровнем гликемии.

Напротив, у пациента в нестабильном состоянии, особенно в первые дни полного ПП, инсулин следует вводить с помощью инфузомата для поддержания гликемии между 4 и 12 ммоль/л (рис. 1). Для достижения этой цели лучше всего подходит алгоритм Woolfson (табл. 2), который практичен, популярен среди медсестер отделений интенсивной терапии и позволяет поддерживать оптимальную гликемию при ППП. С его помощью можно избежать значительных колебаний гликемии, поскольку в нем учитываются не только данные измерения гликемии, но и ее динамика.

Ведение больного в периоперационном периоде

Часто наличие диабета у пациентов является поводом для ненужных беспокойства и затруднений. Принципы ведения больных диабетом в периоперационном периоде просты (табл. 3-5). Их обобщение приведено в руководстве Page, разработанном для Ноттингемской диабетологической клиники. С небольшими вариациями их применяют повсюду. Постарайтесь, чтобы пациентов с диабетом ставили первыми в расписании операций. Это позволит обеспечить их ведение в послеоперационном периоде лечащим врачом, а не дежурным персоналом.

Примечания:

  • В послеоперационном периоде дозы инсулина для подкожного введения растут вследствие влияния операционного стресса.
  • В послеоперационном периоде за пациентом нужно тщательно наблюдать, в том числе исследовать мочу на наличие кетоновых тел.
  • Не вводить инсулин соответственно уровню гликемии подкожно, так как это приводит к резким скачкам гликемии вследствие чередования периодов гипо- и гиперинсулинемии.

Рис. 1. Инфузия инсулина и глюкозы в процессе полного ПП
пациентам с диабетом в нестабильном состоянии

Таблица 2. Гликемия и дозы инсулина (Woolfson, 1981)

Инструкции:

скорость введения глюкозы Ю А г/час (напр., 25 г/час);
Начать с В ЕД/мл (напр., 2 ЕД/мл) при С мл/час, т. е. В ґС ЕД/час.
- В – концентрация инсулина (ЕД/мл);
- С – скорость введения инсулина (мл/мин).

ЮСначала измеряют гликемию ежечасно;
при достижении стабилизации – менее часто

Гликемия
(ммоль/л)
Что делать с введением инсулина
< 4,0
– снизить скорость на 1,0 мл/час
4,0–6,9
– снизить скорость на 0,5 мл/час
7,0–10,9
– такая же скорость
11,0–15,0
– если ниже последнего измерения Ютакая же скорость;
если выше Юповысить скорость на 0,5 мл/час
>15,0
– если ниже Ютакая же скорость;
если выше Юповысить скорость на 1,0 мл/час
Если скорость
0,5 или 0 мл/час
Юпонизить концентрацию В в 2 раза и снова начать с 0,5 мл/час
Если скорость
4,5 или 5 мл/час
Юповысить концентрацию В в 2 раза
и снова начать при 2,5 мл/час

Принципы:

  • Пациенты с ИЗСД часто имеют заметные колебания гликемии несмотря на одни и те же дозы инсулина и одинаковый рацион. Пациенты с ИНЗСД обычно не имеют таких заметных колебаний.
  • Интеркуррентное заболевание и неподвижный образ жизни в больнице будут вызывать подъем уровней гликемии у многих пациентов.
  • Результаты однократного измерения гликемии должны трактоваться в свете течения диабета и проводимого лечения. Немедленной коррекции может и не потребоваться, вполне достаточно небольшого изменения дозы инсулина у пациента.

Таблица 3. Операции у больных инсулинзависимым сахарным диабетом

Малые лечебно-диагностические вмешательства, например фиброгастродуоденоскопия, экстракция катаракты под общей анестезией, оперативное лечение варикозной болезни
За день до операцииДень операции1-е сутки после операции
Обычное питание.
Обычные дозы инсулина
С утра не есть.
Половина дозы инсулина, может потребоваться дополнительная доза инсулина в обед
Измерить гликемию экспресс-методом.
Обычная доза инсулина в ужин
Средние по тяжести хирургические вмешательства — ампутация нижней конечности, холецистэктомия, протезирование тазобедренного сустава
За день до операцииДень операции1-е сутки после операции
Обычное питание.
Обычные дозы инсулина
Ничего не есть.
Внутривенное введение инсулина в соответствии с уровнем гликемии. 500 мл 10%-го раствора глюкозы + 26 ммоль калия хлорида
Прекратить в/в введение инсулина, когда начнет есть.
Измерить гликемию экспресс-методом до еды
Обширные хирургические вмешательства, например операции на аорте и ее ветвях,
обширная резекция кишки, резекция желудка
За день до операцииДень операции1-е сутки после операции
Обычное питание.
Обычные дозы инсулина
В/в введение инсулина соответственно уровню гликемии.
500 мл 10%-го раствора глюкозы + 26 ммоль хлорида калия
В/в введение инсулина прекращают, когда больной начинает есть.
Возобновить введение обычных доз инсулина.
Измерить гликемию экспресс-методом до еды

Таблица 4. Оперативные вмешательства у больных
инсулиннезависимым сахарным диабетом (только на диете)

Малые лечебно-диагностические вмешательства, например фиброгастродуоденоскопия, экстракция катаракты под общей анестезией, оперативное лечение варикозной болезни
За день до операцииДень операции1-е сутки после операции
Обычное питание.
Измерение гликемии перед сном: если > 15 ммоль/л ввести 10 ЕД инсулина длительного действия
С утра ничего не есть.
Может потребоваться введение инсулина короткого действия после обеда, если гликемия экспресс- методом превышает 15 ммоль/л
Измерить гликемию экспресс-методом.
Может потребоваться введение инсулина короткого действия после обеда
Средние по тяжести хирургические вмешательства — ампутация нижней конечности, холецистэктомия, протезирование тазобедренного сустава
За день до операцииДень операции1-е сутки после операции
Обычное питание. Измерение гликемии перед сном; если > 15 ммоль/л — ввести 10 ЕД инсулина длительного действияС утра ничего не есть.
Гликемия натощак < 8 ммоль/л — инсулин не вводить, >8 ммоль/л — инсулин соответственно уровню гликемии. 500 мл 10%-го раствора глюкозы + 26 ммоль хлорида калия
Измерить гликемию экспресс-методом, отменить в/в введение инсулина после того, как больной начнет есть.
Измерять гликемию экспресс-методом в течение 48 часов, может потребоваться п/к введение инсулина в течение 48—72 часов, пока пациент не вернется к обычному питанию
Обширные хирургические вмешательства, например операции на аорте и ее ветвях,
обширная резекция кишки, резекция желудка
За день до операцииДень операции1-е сутки после операции
Обычное питание.
Если гликемия, измеренная экспресс-методом, > 15 ммоль/л — ввести 10 ЕД инсулина длительного действия
С утра ничего не есть.
В/в введение инсулина соответственно уровню гликемии. 500 мл 10%-го раствора глюкозы + 26 ммоль хлорида калия
Измерить гликемию экспресс-методом. отменить в/в введение инсулина, когда больной начнет есть.
Измерять гликемию до еды экспресс-методом в течение 48 часов.
Может потребоваться п/к введение инсулина в течение 48—72 часов

Таблица 5. Оперативные вмешательства у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом
(пациент получает пероральные сахароснижающие препараты)

Малые лечебно-диагностические вмешательства, например фиброгастродуоденоскопия, экстракция катаракты под общей анестезией, оперативное лечение варикозной болезни
За день до операции День операции1-е сутки после операции
Обычное питание.
Определить гликемию экспресс-методом, если она > 15 ммоль/л — ввести 10 ЕД инсулина длительного действия
Голод.
Пероральные сахароснижающие препараты не принимать
Измерить гликемию.
Возобновить прием таблеток сахароснижающего препарата с первым приемом пищи
Средние по тяжести хирургические вмешательства — ампутация нижней конечности, холецистэктомия, протезирование тазобедренного сустава
За день до операцииДень операции1-е сутки после операции
Обычное питание.
Определить гликемию экспресс-методом, если она > 15 ммоль/л — ввести 10 ЕД инсулина длительного действия
То же + в/в введение инсулина соответственно уровню гликемии + 500 мл 10%-го раствора глюкозы + 26 ммоль хлорида калияВ/в введение инсулина прекращают, как только пациент начинает есть после операции.
Определять гликемию до еды экспресс-методом в течение 48 часов, может потребоваться и/к введение инсулина в течение 48—72 часов, пока больной не вернется к обычному питанию
Обширные хирургические вмешательства, например операции на аорте и ее ветвях,
обширная резекция кишки, резекция желудка
За день до операцииДень операции1-е сутки после операции
Обычное питание
Определить гликемию экспресс-методом, если она > 15 ммоль/л — ввести 10 ЕД инсулина длительного действия
То же + в/в введение инсулина соответственно уровню гликемии + 500 мл 10%-го раствора глюкозы + 26 ммоль хлорида калияВ/в введение инсулина прекращают, как только пациент начинает есть.
Определять гликемию до еды экспресс-методом в течение 48 часов, может потребоваться п/к введение инсулина в течение 48—72 часов, пока больной не вернется к обычному питанию.
Пероральные сахароснижающие препараты продолжают принимать после того, как пациент начнет нормально есть.

Список литературы

  1. Muls E. Nutritional recommendations for the person with diabetes // Clin. Nutr. 1998. 17S: 18.
  2. Page S. R., Hall G. M. Diabetes, Hospital Management and Emergencies // BMJ. Publishing Group. 1999.
  3. Riccardi G., Clemente G., Giacco R. Nutrition and diabetes: from the past to the future // Nutr. Metab. Cardivasc. Dis. 1997. 7: 409.
  4. Woolfsom A. M. J. An improved method for blood glucose control during nutritional support // JPEN. 1981. 5: 436.
  5. Wright J. Total parenteral and enteral nutrition in diabetes // Current Opinion, Clinical Nutrition and Metabolic Care. 2000. 3: 5.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление