Питание при патологиях

Питание пациентов пожилого возраста

Z. Stanga, S. Allison

Цели обучения

  • Понимать некоторые существенные физиологические изменения, наступающие при старении.
  • Понимать механизмы нарушения питания у пожилых.
  • Знать распространенность, причины и последствия недостаточности питания у пожилых.
  • Уметь обследовать и оценить недостаточность питания у пожилых пациентов в контексте здоровья и болезни.
  • Уметь лечить недостаточность питания у пожилых.

Введение

Доля людей старше 65 лет в обществе растет, особенно это характерно для западных стран. Например, в США самые высокие темпы роста численности отмечены для населения в возрасте 85 лет и старше. Процессы старения населения уже оказали серьезное влияние на все учреждения здравоохранения и такие аспекты, как неотложная помощь, помощь при хронических заболеваниях и состояниях, требующих длительного лечения. Хотя недавно проведенное в Европе исследование Seneca показало, что среди здоровых пожилых людей редко встречаются нарушения питания, белково-энергетическая недостаточность питания (БЭНП) в сочетании с дефицитом микронутриентов – это основная проблема у имеющих какие-то заболевания пожилых людей.

Тяжелая БЭНП была обнаружена у 10–38% амбулаторных больных старческого возраста, у 5–12% находящихся дома, у 26–65% госпитализированных престарелых и у 5–85% помещенных в пансионы для престарелых. В 1977 г. Exton Smith и его коллеги сообщили о том, что недостаточностью питания страдают 4% пожилых людей в Великобритании. Схема, показанная на рис. 1, описывает основные причины, которые можно назвать, используя мнемоническую схему MEALS-ON-WHEELS – буквально «Еда на колесах» (табл. 1).

Изучив обширную базу данных врачей общей практики Южной Англии и использовав данные измерений ИМТ и антропометрических параметров, Edington сделал вывод, что недостаточность питания встречается у 10% больных онкологическими или другими хроническими заболеваниями, которые находятся дома. McWhirter и Pennington обнаружили, что у 40% пожилых пациентов при поступлении в стационар имеется недостаточность питания, но состояние это в большинстве случаев остается нераспознанным. Только 5% пациентов с недостаточностью питания были направлены на консультацию к диетологу. Эти больные набирали вес, тогда как большинство госпитализированных больных его теряли.

Недостаточность питания у пожилых

Однако у пожилых есть некоторые особенности питания. Есть взаимосвязь между индексом массы тела (ИМТ) и показателем летальности. В ранний период жизни наибольшим риском является лишний вес. С каждым прожитым десятилетием, вплоть до пожилого возраста, возрастает связь между низким ИМТ и летальностью. В нашем первом исследовании, проведенном у пациентов с переломом бедра, была показана четкая взаимосвязь между летальностью и нутриционным статусом, оцененным антропометрически. 15 лет спустя мы подтвердили это и показали, что наилучшим прогностическим критерием исхода был результат измерения окружности плеча. Снижение окружности плеча на 1 см приводило к увеличению коэффициента вероятности летальности на 0,89, р = 0,0087. Возраст, слабоумие и толщина кожной складки также значительно коррелировали со смертностью после перелома бедра. Несколько проведенных исследований тоже показали обратную зависимость между нутриционным статусом, с одной стороны, и количеством осложнений, продолжительностью выздоравливания и длительностью пребывания в стационаре – с другой. И наоборот, было показано, что нутриционное вмешательство приводит к более быстрой реабилитации, увеличению числа благоприятных исходов и снижению летальности. Исследования в периоперационном периоде, проведенные в основном у пожилых, также показали более низкую частоту инфекционных осложнений в результате назначения пероральных добавок или энтерального питания, особенно среди пациентов с предшествовавшей недостаточностью питания.

Рис. 1. Взаимосвязь факторов, которые могут влиять на пищевой статус пожилых
(источник: Департамент здоровья и социальной безопасности. Лондон, 1979)

Определение недостаточности питания у пожилых

Раннее выявление недостаточности питания позволяет своевременно провести нутриционное вмешательство. Скрининг на наличие недостаточности питания (табл. 2), как показано в первой части нутриционного мини-опросника (НМО), может быть проведен амбулаторно, в больнице, у пожилых людей, прикрепленных к разным учреждениям. Шкала (баллы от 0 до 14) содержит 6 пунктов, касающихся общего поведения, субъективных факторов, веса и роста. У пациентов, подверженных высокому риску (11 баллов или ниже), кроме того, может быть выполнена нутриционная оценка для определения степени недостаточности питания и наиболее подходящего плана лечебного питания.

Наилучший способ оценки нутриционного статуса представлен во второй части нутриционного мини-опросника, которая была разработана при совместном сотрудничестве университета Тулузы, Медицинской школы в Нью-Мехико и Исследовательского центра Нестле (Швейцария). Шкала содержит 12 пунктов, охватывающих антропометрические измерения, диетическое поведение, общие и субъективные факторы.

Заполнение анкеты занимает 10–15 минут, количество набранных баллов составляет от 0 до 30. 24–30 баллов соответствуют хорошему нутриционному статусу, 17–23,5 – «риску развития» недостаточности питания, менее 17 баллов говорят об истощенности. Обоснованные исследования показали, что у 75% пациентов результаты могут быть получены без дальнейшего обследования.

Таблица 1. «MEALS-on-WHEELS» – Мнемоническая схема причин потери веса (Miller et al., 1991)

  • Прием лекарственных препаратов
  • Эмоциональные (депрессия) расстройства
  • Анорексия, анорексия старческая, или жестокое обращение с пожилыми
  • Старческая паранойя
  • Нарушения глотания (дисфагия)
  • Факторы со стороны полости рта
  • Отсутствие денег (нищета)
  • Бродяжничество (слабоумие)
  • Гипертиреоз, гиперпаратиреоз, надпочечниковая недостаточность
  • Кишечные расстройства (нарушение всасывания)
  • Нарушения приема пищи (неспособность самостоятельно есть)
  • Низкосолевая, низкохолестериновая диета
  • Камни, социальные проблемы

Таблица 2А. Нутриционный мини-опросник (часть 1)

А. Стал ли пациент меньше есть за последние 3 месяца вследствие нарушения аппетита, расстройств пищеварения, пережевывания или глотания?

0 = полная потеря аппетита
1 = снижение аппетита
2 = аппетит сохранен

Б. Была ли потеря веса в течение последних месяцев?

0 = похудел более чем на 3 кг
1 = не знает
2 = похудел на 1–3 кг
3 = не похудел

В. Подвижность больного?

0 = только в пределах кровати или кресла
1 = может встать с кровати или с кресла, но из дома не выходит
2 = выходит из дома

Г. Страдал ли пациент от каких-либо заболеваний в течение последних 3 месяцев?

0 = да
2 = нет

Д. Неврологические расстройства?

0 = выраженное слабоумие или депрессия
1 = умеренное слабоумие
2 = нет

Е. Индекс массы тела (ИМТ) [[масса тела в кг]/[рост в м]2]?

0 = ИМТ < 19
1 = ИМТ = 19 < 19
2 = ИМТ = 21 < 23
3 = ИМТ і23

Итого (максимум 14 баллов):

12 баллов и более – норма, риска расстройств питания нет, вторую часть не заполнять
11 баллов и менее – возможно наличие расстройств питания, продолжать заполнять опросник

Во многих исследованиях (как в тех, где проводились только наблюдения, так и в тех, где оценивалась эффективность различных вмешательств) использовались измерения ИМТ и антропометрия плеча для того, чтобы выделить группы с разным нутриционным статусом. Группы выделяли в соответствии с перцентилями для эталонной группы населения такого же пола и возраста, хотя существует недостаток информации для сравнения по старческой группе (> 75 лет). Окружность плеча и толщина кожной складки более 15-й перцентили считались нормальными, 5–15-я перцентили рассматривались как умеренные признаки, < 5-й перцентили – говорят о тяжелой недостаточности питания.

Таблица 2Б. Нутриционный мини-опросник (часть 2)

Ж. Может ли пациент жить самостоятельно (не в доме престарелых и не в больнице)?

0 = нет
1 = да

З. Принимает более 3 назначенных врачом препаратов в сутки?

0 = да
1 = нет

И. Имеются ли пролежни или язвы на коже?

0 = да
1 = нет

К. Сколько раз в день больной принимает пищу?

0 = 1 раз
1 = 2 раза
2 = 3 раза

Л. Потребление богатых белком продуктов.

По крайней мере одна порция молочных продуктов
(молоко, сыр, йогурт) в день (да? нет?)
Две или более порции бобовых или яиц в неделю (да? нет?)
Мясо, рыба, птица ежедневно (да? нет?)

0,0 = если 0 или 1 «да»
0,5 = если 2 «да»
1,0 = если 3 «да»

М. Потребляет две и более порций овощей в день?

0 = нет
1 = да

Н. Сколько жидкости (вода, сок, кофе, чай, молоко…) потребляет в день?

0,0 = менее 3 чашек
0,5 = 3–5 чашек
1,0 = более 5 чашек

О. Как больной ест?

0 = не способен есть без посторонней помощи
1 = ест сам, но с затруднением
2 = ест сам

П. Как пациент сам оценивает свое питание?

0 = считает, что питается плохо
1 = не знает
2 = считает, что проблем с питанием у него нет

P. Как пациент оценивает состояние своего здоровья по сравнению с ровесниками?

0,0 = не такое хорошее, как у ровесников
0,5 = не знает 1,0 = хорошее
2,0 = лучше, чем у ровесников

С. Окружность середины плеча в см?

0,0 = менее 21 см
0,5 = от 21 до 22 см
1,0 = 22 см и более

Т. Окружность голени в см?

0 = менее 31 см
1 = 33 см и более

Итого (максимум 30 баллов):

17–23,5 балла – пациент относится к группе риска по развитию нарушений питания;
менее 17 баллов – у больного явные нарушения питания

Эти измерения особенно полезны при оценке статуса лежачих или психических больных. Campbell с соавт. изучали мышечную зону плеча (МЗП = окружность плеча – толщина кожной складки), толщину кожной складки и ИМТ у 758 человек 79 лет и старше и показали четкую корреляцию между этими низкими показателями и летальностью. С возрастом уменьшается рост, что также влияет на нормальные показатели ИМТ, поэтому для пожилых нижней границей нормы ИМТ становится 22 (ниже этого выставляется диагноз недостаточности питания). У молодых нижняя граница нормы ИМТ равна 20. Измерить рост также затруднительно при наличии кифоза или если пациент не может стоять. Для оценки ИМТ у лежачих пациентов были предложены следующие измерения, которые можно проводить в горизонтальном положении: полуохват (от надгрудинной ямки до перепонки третьего и четвертого пальца при протянутой руке) или измерение расстояния от колена до пятки.

Концентрация креатинина в сыворотке крови и в моче отражает мышечную массу и поэтому с возрастом снижается (табл. 3).

Индекс креатинина по росту (ИКР) рассчитывается следующим образом:

ИКР =                измеренный креатинин мочи                            
показатель креатинина для человека данного роста
ґ 100.

ИКР с возрастом также снижается и используется в качестве параметра оценки нутриционного статуса. Функциональные измерения, такие, как динамометрия кисти, ОФВ1 (объем форсированного выдоха за первую секунду) или пиковая объемная скорость выдоха, применяются для обследования других возрастных групп, однако у глубоких стариков оценить их результаты очень сложно. Повседневная активность (ПА), оцененная, например, с помощью анкеты Barthel, может быть более подходящим инструментом оценки нутриционного статуса (табл. 4). Мыслительные функции можно оценить с помощью мини-анкеты оценки умственных способностей, например мини-анкеты Folstein. Состояние настроения можно определить с помощью эффективных анкет, например POMS (Профиль настроения), – это позволяет определить наличие депрессии у пациента.

Таблица 3. Индекс креатинина по росту в зависимости от возраста
(модифицировано из Driver и McAlevy, 1980)

Возрастная
группа (годы)
Число
пациентов
Экскреция креатинина (мг/сут)
ИКР
25–34
73
~ 1862
10,6
45–54
152
~ 1689
9,6
65–74
68
~ 1409
8,0
75–84
29
~ 1259
7,2

Изменения структуры тела и функции

У человека имеется четыре нутриционных возраста. Первый – это рост и развитие в детском и подростковом возрасте. Второй – созревание на третьем десятке лет и в начале четвертого, когда мышцы и плотность тела продолжают повышаться и физическая активность находится на пике. С середины четвертого десятилетия мышечная масса стремится к снижению, а жировая масса – к увеличению (особенно абдоминально), в зависимости от питания и физических нагрузок. Эти изменения сопровождаются постепенным снижением мышечной массы и физической силы.

В случае болезни могут быть патологические уменьшения веса за короткий период времени, приводящие к быстрому снижению функции, ональной активности, что приводит к инвалидности, беспомощности и даже смерти.

Таблица 4. Опросник Barthel

Активность
Баллы
Стул
– недержание (или нуждается в клизме)
– время от времени
– удерживает кал

0
1
2
Мочевой пузырь
– недержание или катетеризован и неспособен справляться с катетером
– недержание мочи время от времени (максимально раз в сутки)
– удерживает мочу (в течение 7 дней)

0
1
2
Приводить себя в порядок
– нуждается в помощи
– самостоятельно бреется, чистит зубы, причесывается, умывается (обеспечен
гигиеническими средствами)

0

1
Пользование туалетом
– зависим от помощи других
– нуждается в некоторой помощи, но может делать кое-что сам
– самостоятельно раздевается, одевается, смывает за собой,
пользуется туалетной бумагой

0
1

2
Питание
– неспособен есть сам
– нуждается в помощи (отрезать, намазать маслом и т. д.)
– самостоятельно (обеспечен пищей)

0
1
2
Перемещение
– неспособен – не удерживает равновесия в положении сидя
– с большой помощью (один или два человека физически) может сесть
– небольшая помощь одного человека (подсказать, что сделать, или помочь)
– самостоятельно

0
1
2
3
Подвижность
– неподвижен
– кресло на колесах использует самостоятельно
– гуляет при помощи одного человека (подсказать, что сделать, или помочь)
– самостоятельно (но может использовать любое подспорье, например палочку и т. д.)

0
1
2
3
Одевание
– зависим от помощи
– нуждается в помощи, но наполовину может одеваться сам
– самостоятельно (включая пуговицы, молнии, шнурки)

0
1
2
Подниматься по лестнице
– не способен
– нуждается в помощи
– самостоятельно вверх и вниз

0
1
2
Купание
– зависим
– самостоятельно (или под душем)

0
1
Итого(0–20)

Так как скорость обмена веществ в основном является функцией тощей массы, то потребность в ккал/кг массы тела снижается, хотя на 1 кг тощей массы она остается постоянной или падает незначительно в течение жизни. Также с возрастом происходит снижение массы других компонентов, включая соединительные ткани, коллаген (например, в коже и костях), клетки иммунной системы, транспортные и другие белки. Это общее снижение клеточной массы тела приводит к пониженной сопротивляемости и болезням. Снижение количества содержания общего калия в организме с возрастом происходит более непропорционально по сравнению с белком. Исследования показали, что это связано с тем, что масса скелетных мышц, которые содержат наибольшую концентрацию калия, снижается в большей степени, чем масса других содержащих белок тканей.

Количество жира в организме, особенно так называемого «центрального» – на животе – растет, но после 75 лет на фоне уменьшения аппетита содержание жира начинает снижаться. Потеря костной минеральной плотности постепенно начинается с 30 лет у обоих полов. У женщин в менопаузе этот процесс идет особенно активно. Диагноз остеопороз выставляется, если при денситометрическом исследовании костная минеральная плотность более чем на 2 стандартных отклонения меньше, чем таковая для молодых здоровых людей того же пола. В этом случае с возрастом растет риск переломов костей. Его усугубляют как недостаточность питания, низкий вес, скудный прием витамина D и кальция, гиподинамия, так и низкий уровень половых гормонов. С возрастом может быть нарушена терморегуляция, эта проблема значительно усугубляется при белково-энергетической недостаточности питания. Низкая масса тела подавляет термогенную реакцию на холод, делая таких людей восприимчивыми к легким степеням гипотермии. Так как падение температуры на 1–2° в «ядре» тела достаточно для нарушения когнитивной функции, координации и мышечной силы, то это может у худых пожилых людей проявляться особенной восприимчивостью к травмам и падениям.

С возрастом уменьшается содержание воды в организме (СВО) (на 17% у женщин с третьего по восьмое десятилетие жизни, на 11% – у мужчин за тот же период времени). Это в первую очередь отражает уменьшение содержания внутриклеточной воды (ВКВ), так как содержание воды во внеклеточном пространстве (ВКП) остается неизменным. Изменения ВКВ связаны с возрастным снижением тощей (безжировой) массы тела (содержит 73% воды), по данным измерения содержания калия в организме (СКО). Хотя ВКВ снижается в течение всей жизни, это происходит пропорционально снижению СКО, так как калий практически полностью находится в клетках. Постоянство отношения СКО/ВКВ указывает на то, что концентрация калия внутри клетки при нормальных процессах старения остается неизменной. Обусловленное возрастом падение ВКВ или увеличение отношения ВКП/ВКВ само по себе не вызывает нарушения водного обмена, наблюдающегося в пожилом возрасте. Однако с возрастом у людей прибавляется болезней и растет число лекарственных препаратов. Все это влияет как на состав сред организма, так и на физиологию электролитов.

Энергетический баланс

Суточные энергетические затраты складываются из основного обмена или энергозатрат покоя, термогенеза, обусловленного диетой, и тех затрат, которые связаны с активностью. С возрастом могут происходить изменения во всех компонентах. В первую очередь снижается, по мере того как снижается тощая масса, потребление калорий на 1 кг массы тела , хотя на 1 кг массы свободного жира этот показатель остается неизменным или только слегка пониженным; сообщения показывают его снижение на 10–20% между 30 и 75 годами (рис. 2). Однако у тех, кто поддерживает свою тощую массу путем регулярных упражнений, он может остаться неизменным; во-вторых, при пониженном приеме пищи, обусловленном диетой, термогенез меньше; в третьих, в результате пониженной активности.

Рис. 2. Связанные с возрастом изменения в составе тела

Эти изменения, несмотря на возраст, снижают энергетическое потребление, приводя к положительному энергетическому балансу в середине жизни и изменениям в структуре тела, описанным выше. И наконец, при наступлении анорексии у очень старых людей их энергетический баланс становится отрицательным и ИМТ и жировая масса падают. Подобно этому анорексия и потеря веса, связанные с хронической болезнью, могут также сопровождаться падением ИМТ.

Аппетит у пожилых

С возрастом происходит ослабление двух компонентов вкуса – обоняния и вкусовых рецепторов. Эти изменения, взаимодействуя между собой, понижают удовольствие от приема пищи. Слабое повышение пороговых величин вкуса, происходящее с возрастом, предполагает необходимость более богатого вкуса пищи для пожилых пациентов. Многие жалобы на качество пищи могут быть объяснены изменениями удовольствия от приема пищи с возрастом. Schiffmann и др. сообщили, что повышение вкусовых требований может привести к пониженному удовольствию от пищи у некоторых престарелых. Пожилые пациенты часто жалуются на анорексию и нарушенные ощущения вкуса и имеют пониженное потребление пищи. Было сделано предположение, что некоторые случаи анорексии у пожилых включают изменения во вкусовой восприимчивости в результате как измененной концентрации аминокислот и катехоламинов в гипоталамусе и в целом в мозге, так и изменений в свойствах мембран и функции рецептора. Также предполагалась цинковая недостаточность, но добавки цинка не вызывали улучшения. При старении снижение скорости эвакуации химуса из желудка связано с более ранним насыщением. Группа Morley показала пониженную адаптивную релаксацию дна желудка у пожилых, приводящую к более быстрому антральному наполнению и сытости. Тот факт, что у молодых людей интрадуоденальная инфузия нутриентов вызывает уменьшение чувства голода, а у стариков такой феномен отсутствует, позволяет предположить, что раннее насыщение у пожилых происходит за счет сигналов из желудка, а не из кишечника. Исследования группы Morley, проведенные с привлечением данного феномена, показали, что жидкая «преднагрузка» (которая эвакуируется из желудка за 60 минут) увеличивает общее потребление калорий, если она введена за 60 минут, а не непосредственно до еды.

Как только пища проглочена, на состояние центров голода и насыщения в мозге сразу же влияют множество факторов, а именно: сигналы из желудка и из кишечника, концентрации питательных веществ в крови и сигналы о доступности депонированных питательных веществ. Эти мессенджеры были описаны как периферическая система «сытость – насыщенность». Поэтому такое ощущение, как «аппетит», представляет собой сложный запутанный процесс, состоящий из многих существенных внутренних (восприятие внутренних сигналов, подобных чувству обоняния, вкусовых ощущений, зрения, слуха, гормонов и т. д.) и внешних факторов (социальные и эмоциональные проблемы, лекарства и т. д.). Так как у пожилых людей падает уровень тестостерона, то происходит подъем уровня лептина, который можно купировать путем введения тестостерона, что способствует снижению аппетита (рис. 3).

Рис. 3. Анорексия старения

Синдром чрезмерного бактериального роста в тонкой кишке у пожилых людей

Более 60 лет назад было установлено, что синдром застойной петли – это причина нарушения всасывания и дефицита многих питательных веществ у пациентов со стриктурами, девертикулезом или после операций на тонкой кишке. Патологическая бактериальная колонизация верхних частей тонкой кишки лежит в основе этих состояний. Чрезмерный бактериальный рост может также происходить без какого-либо анатомического дефекта тонкой кишки в случаях ахлоргидрии желудка и различных нарушениях моторики, включая диабетическую нейропатию и системную склеродермию.

Начиная с 1977 г. было описано небольшое число пожилых пациентов с бактериальной контаминацией анатомически нормального тонкого кишечника. Haboubi и Montgomery обнаружили, что бактериальный рост в тонком кишечнике является клинически важной причиной мальабсорбции и недостаточности питания у пожилых людей, и показали, что это может быть равноценно тяжелой недостаточности питания независимо от того, есть или нет анатомический дефект в тонкой кишке или снижение кислотности. Мальабсорбция полностью корректируется антибактериальной терапией. Время транзита содержимого от рта до слепой кишки, которое у пожилых людей склонно к повышению, было избирательно увеличено у этой группы пожилых пациентов, включая тех, кто имел анатомически нормальный кишечник.

Иммунная система пожилых

В течение всей жизни происходит снижение относительной массы иммунной ткани, начиная с инволюции аденоидов и вилочковой железы у людей молодого возраста, что сопровождается параллельным снижением иммунитета. Классическая концепция основывается на том, что иммунное старение является иммунодефицитным состоянием, которое предрасполагает к прогрессивной дисфункции Т-клеток с возрастом. В этом заключается этиология многих хронических дегенеративных болезней пожилых, включая как артриты, рак, болезни сосудов и комплекс аутоиммунных болезней, так и повышенную подверженность инфекционным болезням. Иммунное старение, в основном, характеризуется пониженной пролиферацией Т-лимфоцитов и нарушением активности Т-хелперов, что ведет к ухудшению гуморального ответа клетки на зависимые от Т-клеток антигены (эти иммунные изменения подобны тем, которые происходят у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита) (табл. 5).

Парадоксально, что увеличивается число аутоантител и доброкачественной пролиферации моноклональных В-лимфоцитов с образованием моноклональных антител. На иммунную функцию также влияют пищевые липиды, которые являются предшественниками эйкосаноидов, простагландинов и лейкотриенов; синтез эйкосаноидов может быть модифицирован такими пищевыми антиоксидантами, как витамины Е и С, селен и медь. Дефицит цинка также сопровождается нарушением функции Т-лимфоцитов.

Субоптимальный прием цинка у экспериментальных животных вызывал заметную атрофию тимуса и снижение количества лейкоцитов и замедленный тип гиперчувствительных ответов на антитела. Чрезмерно гипертрофированная восприимчивость человека к болезням с возрастом, когда периоды уязвимости, связанные с питанием, совпадают с субоптимальной иммунной функцией, подчеркивает отрицательное взаимодействие между пониженным питанием и иммунитетом. Адекватное питание может быть основным важным фактором прогноза болезни, особенно у ослабленных пожилых с недостаточной иммунной функцией.

Таблица 5. Действие белково-энергетической недостаточности питания (БЭНП)
на иммунную систему у старых людей по сравнению со здоровыми (Morley, 1998)

Иммунный статус
Здоровые старые
Старые с БЭНП
Замедленная кожная гиперчувствительность
Пониженная
Заметно понижена
Общее число лимфоцитов
Нормальное
Понижено
Пролиферация Т-клеток
Понижена
Заметно понижена
CD3
Понижено
Заметно понижено
CD4
Нормально
Понижено
CD8
Нормально
Слегка понижено
CD4 / CD8
Нормально
Понижено
Выброс интерлейкина-1
Понижен
Заметно понижен
Выброс интерлейкина-2
Нормальный
Понижен
Выброс интерлейкина-6
Повышен
Понижен
Образование антител
Повышено
Понижено
Иммунная барьерная
функция кишечника
Умеренно понижена
Заметно понижена

Chandra предложил пять основных выводов, касающихся питания и иммунитета у пожилых:

  1. Снижение иммунитета не является неотвратимой частью старения; таким образом, многие пожилые люди поддерживают энергичные иммунные ответы на уровне, который сравним с уровнем, наблюдаемым у более молодых.
  2. Нутриционные дефициты являются вполне обычными в этой возрастной группе; приблизительно у 35% пожилых обнаруживается БЭНП или избирательная недостаточность питания.
  3. Коррекция нутриционных дефицитов улучшит иммунные ответы даже у старых людей.
  4. Подходящая нутриционная консультация и диетическая терапия, иногда с медикаментозными добавками, приводит к уменьшению числа болезней органов дыхания.
  5. Мультивитамины, мультиминеральные добавки у пожилых могут привести к улучшению функции лимфоцитов и снижению числа инфекций.

Взаимодействия лекарств у пожилых

У любого человека с возрастом будет происходить неотвратимое ухудшение физиологических функций, которое влияет на его здоровье. В настоящее время люди в возрасте 65 лет и старше составляют 13% общей популяции населения. Они используют около 30% всех назначаемых и продаваемых без рецептов лекарств, что отражает число случаев хронических заболеваний и инвалидности. Средний пожилой человек, живущий дома и имеющий массу проблем, может использовать от 3 до 7 (или более) различных препаратов ежедневно в любое время; при долговременном лечении в стационарах количество их повышается до 10 и более. Лекарства часто влияют на распределение питательных веществ, воздействуя на аппетит, всасывание нутриентов, их метаболизм и выделение. В свою очередь, пища сама по себе или специфические компоненты в пище или напитках так же, как и витамины, минералы и другие пищевые добавки, могут влиять на взаимодействие лекарств. Взаимодействия лекарств и нутриентов, видимо, происходят у пожилых пациентов не только из-за лекарств или индуцируемых пищей изменений в метаболизме нутриента и лекарства, но и из-за неоднородного поражения органов, основной хронической болезни, диетического режима и уже нарушенного нутриционного состояния, а также других факторов, относящихся к старению.

Многие связанные со старением изменения в основном оказывают незначительный эффект на всасывание лекарства. Такие обусловленные возрастом изменения в структуре тела, как снижение его размера, пониженная тощая масса тела и снижение общей воды тела вместе с повышенной массой жира, означают, что объем распределения для жирорастворимых лекарств в старческом возрасте стремится к повышению, тогда как для водорастворимых лекарств – понижается. Это означает, что такие хорошо растворимые в воде лекарства, как дигоксин, будут достигать терапевтической концентрации при более низкой дозе. Кроме того, многие из этих водорастворимых лекарств экскретируются почками, и связанное с возрастом падение клубочковой фильтрации будет продлевать их элиминацию. Многие лекарства связаны с белками в плазме, в особенности с альбумином, хотя в основном активны только несвязанные молекулы препарата. Здоровое старение не сопровождается значительными изменениями в концентрации альбумина, но старые больные люди часто имеют гипоальбуминемию. Лекарства, которые в значительной степени связываются с альбумином (например, зоокумарин, толбутамид), будут иметь более высокую свободную фракцию у людей с гипоальбуминемией, и их потенциальная токсичность значительно возрастет. Как фармакокинетические, так и фармакодинамические изменения типичны для старого возраста. Разнообразие обычно назначаемых рецептурных и нерецептурных лекарств подтверждает их влияние на нутриционный статус или эффект диеты на действие препарата.

Изменения в нутриционных потребностях

Энергетическая ценность

Как было описано выше, понижение в компонентах общих энергозатрат с возрастом означает, что общие энергетические потребности понижаются; то же происходит в большинстве случаев с энергозатратами на 1 кг массы тела, хотя количество калорий на 1 кг свободной жировой массы остается либо неизменным, либо слабо пониженным. В среднем госпитализированный пациент нуждается в большем приеме общей энергии приблизительно в 1,3 раза от рассчитанного количества калорий для поддержания веса и в 1,5–1,7 раза от этого числа, если желателен набор веса. Поэтому прием 30–35 ккал/кг массы тела будет удовлетворять потребностям большинства пожилых госпитализированных пациентов.

Белки

При отсутствии заболеваний печени или почек хорошо переносится прием белка с пищей в количестве 12–15% от суточной калорийности. Современные рекомендации по суточным дозам питательных веществ гласят, что человек должен получать 0,8 г/белка на 1 кг массы в день. Этого достаточно в том случае, если белок полноценный и удовлетворены энергетические потребности организма. Однако, как отметил Munro, некоторые пожилые люди продолжают терять существенные количества белков тела, даже получая 0,8 г белка/кг массы тела в день. Он предположил необходимость небольшого превышения рекомендованной дозы, учитывая то, что пожилые не должны потреблять менее 12–14% от суточной калорийности за счет белка. Исследования Тулузской группы позволили предположить, что оптимальной дозой белка для пожилых людей будет 1 г/кг массы/день. Эти авторы провели долговременное исследование состояния здоровья населения, наличия хронических заболеваний и случаев госпитализации и обнаружили, что среди тех, у кого суточное количество белка в рационе составляло 1 г/кг, было меньше случаев заболеваний и поступления в стационар по сравнению с теми, чье потребление белка было менее 1 г/кг/день. Потребности больных старых людей соответственно выше – 1–1,5 г/кг/день. Хотя врачи часто настороженно относятся к применению высокобелковых (более 15% калорийности за счет белков) диет у пожилых пациентов из-за боязни поражения почек, нет никаких доказательств того, что у больных без фоновой патологии почек может развиться нефропатия. Пациенты с иммобилизацией, прикованные к постели, или те, кто находится в различных стационарах, могут иметь отрицательный азотистый баланс вследствие отсутствия двигательной активности. Увеличение количества белка в рационе может и не повлиять на эти процессы, назначением подходящей программы физических упражнений можно сберечь мышечную массу или, по крайней мере, понизить скорость ее потери.

Жиры

Поступление жира с пищей может быть снижено до 30% и менее от общей калорийности рациона без каких-либо отрицательных последствий для сбалансированности питания. Именно это является основной характеристикой так называемой «здоровой диеты», которая позволяет предупредить атеросклероз. Интересно, что рекомендуемая суточная доза (РСД) незаменимых жирных кислот (НЖК) может быть обеспечена таким небольшим количеством, как 2–3% от общей калорийности, т. е. только 9–10 г НЖК, линолевой и линоленовой кислоты из животной или растительной пищи. Однако чрезмерное ограничение жира (менее чем 20% суточной калорийности) может воздействовать на качество питания.

При парентеральном питании, в частности, при острой патологии 40–60% энергии может быть обеспечено жиром, хотя при длительном лечении поступление его должно быть понижено до 30%. Уровни общего холестерина в сыворотке и липопротеидов низкой плотности линейно повышаются с 30 до 50 лет, достигают плато в 60 и 70 и падают после 70 лет, тогда как среднее значение липопротеидов высокой плотности остается постоянным на протяжении всей жизни.

Углеводы

Рекомендуемая суточная доза не определена ни для простых, ни для сложных углеводов, так как нет какого-то определенного углевода, который был бы незаменимым питательным веществом. Большинство диет содержат от 45 до 50% суточной калорийности в виде углеводов. Однако современные диетологи считают, что количество медленно всасываемых (сложных) углеводов, например крахмалов, нужно увеличить до 55–60% суточной калорийности. Углеводы обеспечивают основную массу калорий при энтеральном питании и в парентеральных смесях. Так как с возрастом ухудшается толерантность к углеводам, в рационе пожилых должны преобладать комплексные углеводы. Также нужно обязательно контролировать сахар крови. У многих пожилых людей развивается недостаточность кишечного фермента лактазы. Без гидролиза лактоза не всасывается, а метаболизируется бактериями толстой кишки. В результате резко увеличивается образование газов, возникают вздутие живота и диарея, и, как следствие, больные избегают употребления молока и молочных продуктов, что нежелательно из-за высокой пищевой ценности молока.

Пищевые волокна

Пищевые волокна состоят из полисахаридов растений, устойчивых к перевариванию ферментами тонкой кишки. Такие растворимые волокна, как пектин, распадаются на короткоцепочечные жирные кислоты, например ацетат и бутират, являющиеся важными нутриентами для слизистой толстой кишки, от которой зависит способность этого органа всасывать соль и воду. Эти продукты могут также быть абсорбированы и могут удовлетворять энергетические потребности на 5%. Нерастворимые пищевые волокна остаются непереваренными и способствуют увеличению массы стула, предотвращая запор, который весьма распространен у пожилых. Поэтому следует уделять внимание содержанию пищевых волокон в обычной пище, пероральных добавках и в энтеральном питании.

Жидкости

Вода является особенно важным нутриентом для пожилых пациентов из-за их склонности к быстрому сдвигу в жидких средах организма. Суточные потребности в жидкости в основном составляют около 1 мл/ккал поглощенной пищи или 30 мл/кг массы тела. Оценка баланса жидкости может помочь разобраться, откуда у ослабленного больного пожилого возраста появились неопределенные жалобы или изменения сознания. Их причиной может стать изменение баланса жидкости или электролитов.

Витамины

Для людей старше 65 лет не были установлены потребности в витаминах, и нутриционные исследования, оценивающие прием нутриентов в различных возрастных группах, редко имеют репрезентативные данные для тех, кто старше 75 лет. Субклинические дефициты витаминов являются обычными среди пожилых людей, хотя их клиническая значимость является спорной. Физиологический стресс при заболевании может быть достаточным для быстрого расщепления любых запасов витаминов и вызывать их дефицит. Во многих сообщениях не было четко определено действие острых и хронических заболеваний. Было замечено, что потребности в некоторых витаминах с возрастом изменяются. У пожилых людей ретиниловые эфиры задерживаются в печени и могут оказать токсическое действие; поэтому были сделаны такие рекомендации, в которых потребности витамина А были понижены, хотя конкретные уровни не были определены. Не определены потребности в бета-каротине и не указана его токсическая доза. У пожилых людей имеется замедление клиренса циркулирующих уровней бета-каротина, но нет проявления каких-либо других побочных эффектов, кроме изменения цвета кожи. Потребности в витаминах Е и К не меняются, но на уровень витамина К может влиять использование антибиотиков, содержащих серу, или антагонистов витамина К. Потребности в витамине D могут повыситься с возрастом, и может значительно повыситься риск его дефицита. Многие пожилые люди, например, не имеют возможности в достаточной мере бывать на солнце. Их почки не могут эффективно превращать 25-гидроксивитамин D в 1,25-гидроксивитамин D, и их диета может быть неполноценной вследствие непереносимости молочных продуктов (или же они их просто не любят). Потребности в водорастворимых витаминах остаются постоянными на протяжении жизни, хотя есть некоторые доказательства повышенных потребностей для витамина В12и витамина В6, потребности в фолиевой кислоте могут понизиться, но нет подтверждения измененных потребностей в других водорастворимых витаминах. Пациенты, получающие парентеральное питание, подвержены меньшему риску неадекватного приема витаминов, чем пациенты, получающие энтеральное питание, из-за способа добавления витаминных препаратов к парентеральному раствору. На самом деле у пожилых людей, получающих зондовое энтеральное питание, нередко доза вводимого питательного раствора бывает недостаточной для того, чтобы перекрыть 100% рекомендованных суточных доз питательных веществ. Так как потребности в некоторых витаминах и минералах в периоды болезни или стресса повышаются, то эти пациенты могут стать хронически недокармливаемыми до тех пор, пока им не будут даны дополнительные добавки.

Минералы

По-видимому, потребности в минералах (кальций, фосфор, магний, железо, цинк, иод, хром, молибден и селен) при старении не изменяются, но должны быть обеспечены адекватные количества для поддержания уровней в сыворотке как в энтеральном, так и парентеральном растворе. С увеличением числа случаев применения долговременной нутриционной поддержки у больных с хроническими заболеваниями дефициты минералов и микроэлементов могут отмечаться чаще. В основном это касается приема железа (анемия) и кальция (остеопороз). Цинк, магний и некоторые другие микроэлементы могут быть представлены в меньшем количестве, чем оптимальные концентрации, но прежде чем дать рекомендации относительно дозы приема, должны быть проведены тщательные исследования. Кроме того, содержание натрия в диете и его роль в гипертензии вызывают повышенный интерес и являются спорными.

Нутриционная поддержка

Что касается госпитализированных пациентов, то достоверно доказано, что при современной организации работы пищеблока пациенты в больнице получают недостаточное, чтобы удовлетворить свои метаболические потребности, количество пищи. Последнее исследование в Nottingham показало, что при выборе максимального меню они могут получать 1800 ккал в день (рис. 4). Однако взвешивание порций показало, что они нередко содержали менее 80% предложенного количества и что в гериатрических палатах количество отходов пищи составляло 40–60%, менее 75% рекомендуемых значений калорийности и приема белка. Это объясняет, почему большинство пациентов теряли вес в больнице. Когда размеры порций уменьшили, а энергетическую и белковую плотность пищи повысили, то отходы снизились на 30% и количество потребленных калорий возросло до 96% от рекомендуемых уровней, хотя прием белка оставался низким, указывая на необходимость еще большего улучшения меню за счет белков. Следует учитывать стратегические цели улучшения больничной пищи для пожилых пациентов. Эти цели состоят в подборе более подходящего меню и блюд для удовлетворения привычек в частых и небольших по объему приемах пищи у пожилых людей, использовании закусок между ними, использовании высокоэнергетической плотной пищи, а также помощи обученных официантов, помогающих пациентам принимать пищу. Odlund-Olin в Стокгольме, Gall в Лондоне и Kondrup в Копенгагене также показали, что повышающаяся энергетическая плотность больничной пищи, даваемой пожилым пациентам, побуждает их набирать вес и улучшать функции организма.

Разрабатывая план лечебного питания для пожилых пациентов, следует учитывать больше факторов, чем для более молодого пациента. Пероральное лечение является предпочтительным, но представляет особые проблемы для родственников, медицинских сестер и врачей. Peak и др. показали, что назначения пожилым пациентам пероральных добавок выполнялись только на 52% (назначено 353 мл, выпьют 183 мл). Факторами, способствующими этому были: невозможность доставки добавок пациентам, недостаточный контроль со стороны персонала, избыточный назначенный объем, тошнота, неаппетитный вид смеси и вкус. Potter описал близкое к полному выполнение назначений, когда добавки принимались под наблюдением медицинских сестер и сиделок.

Для пожилых хронически больных пациентов, получающих пероральные или энтеральные диеты, повышенные количества пищевых волокон в рационе будут способствовать усилению моторики кишечника; для осуществления нормальной функции кишечника должно быть обеспечено адекватное количество жидкости. Все контролируемые испытания пероральных добавок, назогастрального зондового кормления и парентерального питания показали, что у пожилых исход заболевания может улучшиться при таком нутриционном вмешательстве.

Пролежни

Пожилые пациенты подвержены риску образования пролежней. Ek описал такие основные факторы риска, как неподвижность, физическое состояние и нутриционный статус. В начальной фазе пролежней резко обостряется воспалительная реакция, что еще более ухудшает нутриционный статус, и возникает порочный круг. Поэтому нутриционная поддержка играет важную роль при лечении этого состояния.

Рис. 4. Прием пищи: завтрак + обед + ужин + закуски (завтрак и закуски = 600 ккал)

Остеопения при старении

Доказательство связи между отрицательным балансом кальция и потерей костной ткани, происходящей позднее, – это повод серьезно задуматься. Исследования в этой области значительно затруднены тем, что очень трудно собрать диетический анамнез за длительный период времени. Однако сразу несколько авторов показали наличие положительной обратной связи между костной минеральной плотностью у молодых здоровых женщин, потреблением кальция в течение жизни и физической активностью. Также было обнаружено наличие отрицательной обратной связи между частотой перелома шейки бедра и потреблением кальция в нескольких исследованиях, проведенных у женщин, и в одном – у мужчин. Множество факторов, связанных со старением, могут способствовать отрицательному балансу кальция и последующей потере костной массы, включая иммобилизацию, заболевание, недостаточную физическую активность, лекарственные препараты (кортикостероиды, гормоны щитовидной железы, гепарин, диуретики, антациды, антибиотики, противосудорожные препараты) и эндокринные нарушения (гиперфункция коры надпочечников, гиперпаратиреоз, гипертиреоз). Недокармливание, в частности БЭНП, способствует появлению остеопоротических переломов, поскольку вызывает снижение костной массы и изменения мышечной силы и ухудшает репаративные процессы (см. выше).

Переломы, связанные с потерей костной массы и старением, в первую очередь обусловлены низкой костной минеральной плотностью, которая имеет место у пожилых людей. Причиной низкой костной минеральной плотности может быть низкая пиковая костная масса в зрелом возрасте или быстрая потеря костной массы при старении. Роль диеты с высоким содержанием кальция, по-видимому, заключается как в развитии более высокой пиковой костной массы, так и в задержке возрастных потерь. Кальциевые добавки полезны для поддержания костной массы, поскольку они замедляют скорости потерь у пожилых людей.

Диабет у пожилых

С возрастом понижается толерантность к глюкозе, поэтому у пожилых очень часто встречается инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЗСД) – им страдает до 18% людей старше 65 лет. Примерно у половины больных заболевание так и остается нераспознанным. Предполагается, что в последующие 20 лет распространенность распознанного диабета у пожилых возрастет на 44%. Пожилые пациенты с диабетом чаще обращаются за медицинской помощью, чем пациенты, не страдающие диабетом, и около 30% пациентов с диабетом в возрасте 65–74 лет госпитализируются ежегодно. Поэтому у всех пожилых пациентов должен проводиться скрининг на предмет этого заболевания.

Связь между ожирением и ИНЗСД четко прослеживается на примере того, что 80% больных среднего возраста с диабетом, который начался во взрослые годы, страдают ожирением. Считается, что ожирение влияет на метаболизм углеводов за счет индуцирования тканевой инсулинорезистентности компенсаторного повышения инсулинемии. Такое состояние инсулинорезистентности можно компенсировать путем повышения физической активности, ухудшается же оно при повышении массы тела и абдоминальном ожирении. У некоторых пациентов метаболизм глюкозы может быть нормализован путем назначения диеты с ограниченной калорийностью с целью добиться потери массы тела. Следует начать программу здорового питания с адекватным приемом овощей, низким содержанием жира и с регулярным употреблением рыбы (w-3-жирные кислоты).

Сердечно-сосудистая система и старение

Атеросклероз коронарных артерий, который в основном обусловлен диетой, усугубляется такими факторами риска, как курение, гипертензия и низкая физическая активность. Он начинается у молодых взрослых и постепенно прогрессирует с возрастом. Кроме того, преобладание сужающихся сосудов и стеноза повышается с возрастом. Более того, число случаев сужения и стеноза коронарных артерий с возрастом растет. К 55–64 годам более чем у половины всех людей имеется окклюзия по крайней мере одной из трех главных коронарных артерий. Бессимптомная патология коронарных артерий в скрытой форме присутствует в течение жизни у многих людей. Это очень важно принимать во внимание, если оценивать влияние старения на функцию сердечно-сосудистой системы. Изменение стиля питания, т. е. снижение содержания жира и увеличение потребления рыбы и овощей, может оказать положительное влияние на состояние здоровья населения и значительно снизить риск сердечно-сосудистой патологии.

С возрастом у населения западных стран растет и артериальное давление. Конкретные механизмы, лежащие в основе этого явления, неизвестны, однако определенную роль в этом могут сыграть такие факторы питания, как жир и соль.

Недостаточность питания и психическая функция у пожилых

Длительный субоптимальный прием микронутриентов может опосредованно привести к нарушению когнитивной функции. Недостаточность питания является обычным результатом предшествующих психических нарушений вследствие хронических болезней. Тем не менее тяжелые формы дефицита микронутриентов, приводящие к выраженным расстройствам мышления, встречаются редко. При этом важно исключить такие причины когнитивной дисфункции, как дефицит витаминов группы В при алкоголизме и низкий уровень витамина В12.

Рак у пожилых

Приблизительно половина всех новых случаев злокачественных опухолей в западных странах регистрируются у людей старше 65 лет, многие из них связаны с питанием. Более половины от всех опухолей у пациентов старше 65 лет составляют опухоли ЖКТ, рак предстательной и молочной желез. Хотя частота злокачественных опухолей с возрастом растет, после 85–90 лет этот показатель начинает падать. Ожирение связано с заметным повышением риска рака молочной железы в менопаузе, рак кишечника у мужчин, лишний вес и угнетение иммунного статуса могут, возможно, способствовать развитию новообразований у пожилых людей.

Идея о том, что диета может влиять на частоту рака, стара. В 1933 г. Stock и Karn обнаружили, что высокий прием хлеба из муки грубого помола, а также овощей и свежего молока способствовал снижению числа случаев рака нескольких локализаций. Роль диеты в этиологии рака является предметом интенсивных исследований во всем мире. Нутриционная поддержка играет важную роль в ведении онкологических больных, но только при наличии значительной недостаточности питания.

Этические аспекты

Медицинская этика основана на принципах независимости (право пациента на самоопределение), пользы (делать только то, что полезно пациенту), ненанесения вреда (избегать вреда) и равноправия (равные условия лечения для всех). Эти рассуждения играют важную роль при планировании нутриционного ухода за пожилыми. Например, недавно был опубликован обзор, авторы которого сделали вывод, что искусственное питание не имело никаких преимуществ у пожилых больных с деменцией, а риск, связанный с проведением такого лечения, значительно превышал пользу от него. Аналогичным образом, если главной проблемой больного является дисфагия, нужно обязательно поинтересоваться, есть ли у пациента какие-то пожелания (или же он высказывал их ранее) относительно зондового питания, и уважать право пациента на выбор, каким бы он ни был. Нам нужны конкретные доказательства преимущества питания через чрескожную эндоскопическую гастростому в данной группе больных, прежде чем можно будет рекомендовать этот метод для широкого применения, хотя понятно, что отдельные больные только выиграют от такого лечения. Важно уметь распознавать, что больной скоро умрет, – в это время искусственное питание бесполезно или даже опасно и некомфортно.

Резюме

Пожилые пациенты особенно восприимчивы к недостаточности питания, если они страдают от хронической психической или физической болезни. Все пожилые пациенты должны быть обследованы на риск недостаточности питания, иметь подходящий план ухода. В тех случаях, когда существует значительная недостаточность питания, есть ясные доказательства пользы от нутриционной поддержки. Имеются доказательства того, что хорошее питание и даже использование витамина и минеральных добавок могут играть важную превентивную роль при поддержании здоровья и качества жизни пожилых. При составлении любого плана ухода важны этические размышления, относящиеся к независимости пациентов, гарантирующие им пользу и избавляющие их от вреда.

Список литературы

  1. Allison S. P. Cost effectiveness of nutritional support in the elderly // Proc. Nutr. Soc. 1995. 54: 693.
  2. Andres R. Aging and Diabetes // Med. Clin. North Am. 1971. 55: 835.
  3. Andres R. In: Andres R., Bierman E. L. Hazzard W. R. (Eds.). Principles of geriatric medicine. New York: McGraw-Hill, 1985. P. 311.
  4. Bendich A., Deckelbaum R. J. Preventive Nutrition. Humana Press, 1997.
  5. Campbell A. J., Spears G. F., Brown J. S. et al. Antropometric measurements as predictors of mortality in a community population aged 70 ears and over // Age Ageing. 1990. 19: 131.
  6. Clarkston W. R., Pantano M. M., Morley J. E. et al. Evidence for the anorexia of aging: gastrointestinal transit and hunger in healthy elderly vs young adults // Am. J. Physiol. 1997. 272: P. 243.
  7. Collins K. J., Exton-Smith A. N. Thermal homeostasis in old age // J. Am. Geriatr. Soc. 1983. 31: 519.
  8. Collins K. J. Low indoor temperatures and morbidity in the elderly // Age Ageing. 1986. 15: 212.
  9. Cook C. C. Andrews J. M., Jones K. L. et al. Effects of small intestinal nutrient infusion on appetite and pyloric motility are modified of age // A. J. Physiol. 1997. 273: P. 755.
  10. De Castro J. M. Age related changes in natural spontaneous food intake and hunger in humans // Appetite. 1993. 22: 255.
  11. Eur. J. Clin. Nutr. 1996. (Suppl. 2): 50.
  12. Eur. J. Clin. Nutr. 1991. (Suppl. 3): 45.
  13. Edington J., Kon P. Prevalence of malnutrition in the community // Nutrition. 1997. 13: 238.
  14. Ek A. C., Unosson M., Larsson J. et al. The development and healing of pressure sores related to the nutritional state // Clin. Nutr. 1991. 10: 245.
  15. Ek A. C. Predictio in of pressure sore development // Scandinavian Journal of Caring Sciences. 1987. 1: 77.
  16. Elia M. Energy expenditure in the whole body / Kinney J. M., Tucker H. N. (Eds.). New York, 1992.
  17. Energy Metabolism: Tissue Determinants and Cellular Corollaries / Kinney J. M., Tucker H. N., (Eds.). New York, 1992.
  18. Finucane P., Sinclair A. J. (Eds.). Diabetes in Old Age. John Wiley Ldt. Chichester 1995.
  19. Forbes G. B., Reiner J. C. Adult lean body composition and resting metabolic rate // A. J. Physiol. 1990. 259: E233.
  20. Gersovitz M., Motil K., Munro H. et al. Human protein requirements: assessments of the adequacy of the current Recommended Dietary Allowance for dietary protein in elderly men and women // Am. J. Clin. Nutr. 1982. 35: 6.
  21. Guidoz Y., Vellas B., Garry P. J. Assessment of nutritional status of the elderly: the mini-nutritional assessment as part of the geriatric evaluation // Nutrition Reviews. 1996. 54: S59.
  22. Haboudi N. Y., Montgomery R. D. Small-bowel Bacterial Overgrowth in Elderly People: Clinical Significance and Response to Treatment // Age and Ageing. 1992. 21: 13.
  23. Horan M. A., Little R. A. (Eds.). Injury in the ageing. Cambridge University Press, 1988.
  24. Chandra R. K. Effect of vitamin and trace-element supplementation on immune responces and infection in elderly subjects // Lancet. 1992. 340: 1124.
  25. Chandra R. K. Nutritioinal regulation of immunity and risk of infection in old age // Immunology. 1989. 5: 8.
  26. Chernoff R. Physiologic aging and nutritional status // Nutrition in Clinical Practice. 1990. 9: 179.
  27. Larson J., Unosson M., Ek A. C., Nilson L. et al. Effect of dietary supplement on nutritional status and clinical outcome on 501 geriatric patients – a randomised study // Clin. Nutr. 1990. 9: 179.
  28. Lehmann A. B., Bassey E. J. Longitudinal weight changes over four years and associated health factors in 269 men and women aged over 65 // Eur. J. Clin. Nutr. 1996. 50: 6.
  29. Lindeman R. D., Beck A. A. Mineral requirements // Chernoff R. (Ed.). Geriatric Nutrition. Rockville, MD: ASPEN Publications, 1990.
  30. Mansell P. I., Fellows I. W., Macdonald I. A., Allison S. P. The syndrome of undernutrition and hypothermia – its pathophysiology and clinical importance // Q. J. Med. 1998. 69: 842.
  31. Markovic V., Kostial K., Simonvic I. et al. Age related changes in metacarpal bone density in men and women in two districts in Yugoslavia, one providing a high calcium intake, the other a low intake // Am. J. Clin. Nutr. 1979. 32: 540.
  32. McNaair D. M., Lorr M. and Dropplemann L. F. The Profile and Mood States (POMS) Manual. San Diego. 1971.
  33. McWhirter J. P., Pennington C. R. Incidence and recognition of malnutrition in hospital // B. M. J. 1994. 308: 945.
  34. Morley J. E., Glick Z., Rubenstein L. Z. (Eds.) Geriatric Nutrition: a comprehensive review. New York: Raven Press, 1995.
  35. Morley J. E. Anorexia of aging: physiologic and pathologic // Am. J. Clin. Nutr. 1997. 66: 760.
  36. Munro H. H. Nutrition and Metabolism in Patient Care / Kinney J. M., Jeejeebhoy K. N., Hill G. L., Owen O. E. (Eds.). Philadelphia, 1998.
  37. Munro H. H., Suter P. M., Russel R. M. Nutritional requirements of the elderly // Ann. Rev. Nutr. 1987. 7: 3.
  38. Munro H. H., Young V. R. Protein metabolism and requirements // Exton-Smith A. N., Caird F. I., (Eds.). Metabolic and nutritional disorders in the elderly. John Wright, 1980. P. 13.
  39. Nutrition and Health in Old Age. Report of a Committee on Medical Aspects of Food Policy. HMSO, 1979.
  40. Odlund-Olin A., Osterberg P., Hadell K. et al. Energy-enriched hospital food to improve energy intake in elderly patients // JPEN. 1996. 20: 93.
  41. Poehlmann E. T., Melby C. L., Badylak S. F. Relation of age and physical exercise status on metabolic rate in younger and older healthy men // J. Gerontol. 1991. 46: B54.
  42. Potter J. M., Roberts M. A., Reilly J. J., McColl J. H. An evaluation of protein supplementation in medically ill admissions to a geriatric unit // Proc. Nutr. Soc. 1998. 57: 88A.
  43. Reeds P. J., Fuller M. F., Nicholson B. A. // Garrow J. S., Halliday D. (Eds.). Substrate and energy metabolism. John Libbey, 1985. P. 46.
  44. Shock N. W., Gruenlich R. C., Andres R. et al. Normal human aging: the Baltimore longitudinal study of aging. Washington, DC: US Department of Health and Human Services, 1984.
  45. Schiffman S. S., Warwick Z. S. Effect of flavor enhancement of foods for the elderly on nutrition status: food intake, biochemical indices, and antrophometric measures // Physiol. Behav. 1993. 53: 395.
  46. Suter P. M. Vitamin requirements. Chernoff R. (Ed.). Geriatric Nurtition. Rockville, MD: ASPEN Publications, 1990.
  47. Thomas M. L., Weigle W. O. The cellular and subcellular basis of immunosenescence // Advances in Ummunology. 1989. 46: 221.
  48. Vellas B., Hunt W. C., Romero L. J., Koehler K. M., Baumgartner R. N., Garry P. J. Changes in nutritional status and patterns of morbidity among free-living elderly persons: A 10-year longitudinal study // Nutrition. 1997. 13: 515.
  49. Winterer J. C., Steffee W. P., Davy W. et al. Whole body protein turnover in aging man // Exp. Gerontol. 1976. 11: 79.
  50. Young V. R. Amino Acids and Proteins in Relation to the Nutrition of Elderly People // Age and Ageing. 1990. 19: S10.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление