Питание при патологиях

Нутриционная поддержка при ожоговой травме

L. Harsanyi, S. P. Allison, M. M. Berger

Цели обучения

  • Знать основы инфузионной терапии у пациентов с ожогами.
  • Ознакомиться с потребностями пациентов с ожогами в макро- и микронутриентах.
  • Знать методики назначения питания пациентам с ожогами.

Обширные термические травмы приводят к большим потерям жидкости и белка как с поверхности поврежденной кожи, так и от повышенных энергозатрат вследствие:

  • потери тепла с поврежденной поверхности кожи путем:
    • испарения,
    • теплового излучения,
    • кондукционных потерь тепловой энергии;
  • нейроэндокринного и цитокинового ответа на травму и неоднократные оперативные вмешательства;
  • сепсиса;
  • боли;
  • страха;
  • осложнений;
  • неадекватного поддержания кровообращения.

В старых литературных источниках сообщается о том, что при ожогах затраты энергии растут на 50–100%, в зависимости от степени и площади ожога. Современные методы позволяют успешно с этим справиться и понизить столь высокие энергетические потребности.

Лечение заключается в следующем:

  • ведение больного в термонейтральной среде, используя источник лучистого тепла (28–30 °С для пациентов с ожогами);
  • ранняя некрэктомия и пересадка кожи;
  • лучшее лечение инфекции, купирование боли и тревоги, более успешная коррекция водного баланса;
  • раннее энтеральное питание.

Патофизиология

В фазе начального шока у пациента может очень быстро пройти классическая стадия «отлива», наблюдающаяся при травмах, которая очень быстро сменится стадией «прилива». У ожоговых больных этот период протекает особенно тяжело, он представляет собой сложную задачу для метаболической и нутриционной терапии, которая будет продолжаться до полного восстановления кожи и приживания трансплантантов. Даже после этого необходимы большие количества питательных веществ для восстановления тканевых потерь в процессе фазы выздоровления.

Синтез мышечного белка может быть нарушен в фазе выздоровления – анаболической фазе болезни, тогда как синтез некоторых висцеральных белков (например, альбумина, несмотря на постоянно низкий его уровень в плазме) и острофазовых белков повышается. Катаболизм мышечного белка заметно повышается. Поэтому общий азотистый баланс отрицательный. Дополнительные большие белковые потери происходят с поверхности кожи. Эти изменения могут быть сглажены путем грамотного лечения и с помощью нутриционной поддержки.

Инфузионная терапия

В ранней фазе термического ожога происходит обязательная потеря жидкости из внутрисосудистых пространств во внесосудистый сектор, в результате чего возникают местные и генерализованные (при площади ожога > 20% площади поверхности тела) отеки. Объем потерь пропорционален площади ожога, его можно рассчитать. Потери плазмы происходят вследствие ее истечения с поверхности ожога, с которой испаряется и вода. Чаще всего для расчета объема инфузионной терапии у больных с ожогами применяется формула Parkland:

Потребность в жидкости = 4 ґмасса тела (кг) ґобщая поверхность ожога (% от поверхности тела).

Половина этой жидкости вводится в виде кристаллоидных растворов в течение первых 8 часов после травмы, тогда как оставшаяся часть – в течение следующих 16 часов. Темп диуреза должен составлять более 70 мл в час. В течение следующих приблизительно 12 часов можно начать введение коллоидов. Потребности в жидкости понижаются на 50% в течение следующих 24 часов. С третьего дня отека жидкость начинает реабсорбироваться во внутрисосудистое пространство, в это время объем инфузии начинают снижать. Водные потребности могут оставаться высокими, особенно в случае помещения больного на водяной матрас. Иногда после острой фазы может быть полезно введение альбумина, когда объем циркулирующей плазмы низкий, а соль и вода удерживаются в интерстиции и не экскретируются. Могут потребоваться повторные переливания крови во время операции некрэктомии и пересадки кожи.

Энергетические потребности

Было разработано много формул для оценки энергетических и белковых потребностей для предотвращения потери тощей массы тела. За исключением формулы Торонто (Allard, 1990), ни одна из них не учитывала всех факторов, на которые влияют такие показатели, как пол, масса тела, рост, процент глубоких ожогов, нарушение дыхания, инфекция, сопутствующие травмы и полиорганная недостаточность. Таким образом, расчетные потребности могут использоваться только как ориентировочные и должны корректироваться для каждого конкретного больного.

Измерения энергозатрат с помощью непрямой калориметрии обычно дают более низкие результаты, чем расчеты по формулам, многие из которых были разработаны до появления современных методов лечения, снижающих энергозатраты.

Большинство измерений в современной литературе находится в пределах в 1,3–1,5 раза ниже расчетного количества ккал/кг, хотя иногда получаются несколько более высокие цифры. Мы настоятельно рекомендуем избегать чрезмерного потребления калорий, особенно за счет углеводов. Необходимо также помнить, что катаболическая реакция на травму может быть только уменьшена, но не прекращена окончательно с помощью нутриционной терапии, которая, в свою очередь, является только частью комплексной программы лечения больного.

Потребление энергии также ограничено толерантностью к питанию, вне зависимости от способа его введения – энтерального или парентерального. Максимальная толерантность кишечника после травм к энтеральному питанию и максимальный объем распределения субстратов при в/в введении ограничивают суточную энергетическую ценность рациона 3000 ккал. Современные руководства рекомендуют ограничить суточную энергетическую ценность 30–35 ккал/кг/сут при всех видах травм, в том числе и при ожогах. В некоторых случаях ее увеличивают до 40 ккал/кг/сут, если при непрямой калориметрии зафиксировано увеличение скорости метаболизма.

Азот

Правильное определение азотистого баланса у пациентов с ожогами трудно произвести из-за потерь его из ран, хотя измерение азота мочи или азота мочевины с учетом динамики мочевины крови хорошо отражает общий катаболизм. Выделение азота может достигать у пациентов с обширными ожогами 27–40 г в день по сравнению с 2–4 г/день у голодающих. В группе обожженных и травмированных пациентов, описанных Larson и др. в 1984 г., больным давали 45–50 ккал/кг/сут (несколько больше, чем принято сейчас), в результате чего азотистый баланс повышался до фиксации 0,2 г/кг/сут азота (т. е. больной потреблял до 1,25 г/кг/сут белка) – это в 2–3 раза превышает минимальную потребность здоровых людей. Дальнейшее повышение потребления азота не приводит к улучшению азотистого баланса. На практике мы можем давать несколько меньше энергии и больше азота, чем рекомендовано в этом исследовании.

Сейчас обычно применяется 1,3–1,5 г белка/кг/день (0,2–0,25 N/кг/день). Большие количества приема обычно просто катаболизируются, способствуя скорее повышению скорости образования мочевины, нежели использованию для анаболических целей. Так же, как и у здоровых, азотистый баланс зависит не только от азота или белка, но и от энергетического обеспечения.

Объем жиров в рационе у пациентов с ожогами

Частью метаболического ответа на травму является повышенный липолиз, он приводит к высоким уровням свободных жирных кислот (СЖК) для окисления и к повышенному освобождению глицерина для глюконеогенеза. Это происходит за счет действия контринсулярных гормонов (катехоламины и глюкагон) наряду со снижением чувствительности к инсулину. Рекомендуется, чтобы по крайней мере 15% от общего количества калорий обеспечивалось жиром (но не более 30–35%).

Витамины, минералы и микронутриенты

Для пациентов с ожогами еще предстоит определить потребности в этих веществах. Основные правила адекватного их потребления. Однако следует иметь в виду следующее:

  • Жирорастворимые витамины (А, D, Е, К) запасаются в жировых отложениях и медленно расщепляются в процессе длительной болезни. Водорастворимые витамины (группа В, С) в ощутимых количествах не запасаются и будут быстро истощаться.
  • Витамин С является ключевым при синтезе коллагена и также оказывает антиоксидантный эффект. Поэтому мы настоятельно рекомендуем ежедневный прием этого витамина в дозе 1–2 г. В соответствии с последними исследованиями, это количество может быть недостаточным в процессе ранней фазы ожоговой болезни, поэтому может потребоваться использование мегадоз для достижения стабилизации процессов капиллярной утечки.
  • Потери цинка с экссудатами у пациентов с ожогами повышаются, так что следует предвидеть истощение депо цинка у пациентов с обширными ожогами.
  • Избыточные кожные потери меди, селена, цинка рано начинаются при ожоговой травме и замещение этих потерь приводит к лучшей приживаемости пересаженной кожи и меньшей частоте инфекционных осложнений.

Нутриенты с потенциальными терапевтическими эффектами

Кроме роли макро- и микронутриентов в основной нутриционной поддержке, некоторые нутриенты оценивались с точки зрения их индивидуальных эффектов на специфические функции нездорового организма. Пациенты могут быть обеспечены этими мощными фармаконутриентами для установления сбалансированной нутриционной поддержки. В Лозанне иммунностимулирующая диета широко назначается в первые 7–14 дней.

Путь введения

Нарушения водного баланса, происходящие при шоке в стадии «прилива», наступающей после тяжелого ожога, вызывают значительный отек стенки кишечника. Было показано, что важно начать энтеральное питание как можно раньше. Используя введение питания в желудок в первые 18 часов после травмы, даже у пациентов с обширными ожогами можно добиться успешного энтерального кормления. Промедление с началом энтерального питания приводит к парезу ЖКТ. Почти во всех случаях используется энтеральное питание, исключая некоторые случаи травмы живота или электротравмы.

Парентеральный путь

Внутривенный путь может быть использован в ранней фазе болезни для того, чтобы обеспечить пациента дополнительным количеством нутриентов (например, минералы и микронутриенты), и в тех случаях, когда энтеральное питание не перекрывает энергетических потребностей. Центральный венозный доступ несет риск инфекции и сепсиса. При ожогах парентеральное питание через периферические вены не используется.

Энтеральный путь

Если пациент переносит энтеральное питание, то оно является методом выбора нутриционной терапии у больных с ожогами. Такой вывод можно сделать из результатов исследований, которые показали, что энтеральное введение нутриентов может улучшить перфузию внутренних органов, смягчить гиперметаболический ответ и сохранить целостность слизистой кишечника, предотвращая бактериальную транслокацию из его просвета и улучшая функцию лимфатической ткани, связанной с кишкой. К концу первой недели после травмы большинство потребностей пациентов могут и должны быть обеспечены энтеральным способом.

У пациентов с ожогами часто наблюдается замедление опорожнения желудка, иногда это обусловлено массивной седативной и аналитической терапией, которая требуется таким больным. У пациентов с обширными ожогами эти проблемы решает постпилорическое питание: питание может быть продолжено в процессе длительного вмешательства у тех пациентов, которые остаются интубированными. Для предотвращения аспирации необходим контроль. Постоянная интрагастральная или постпилорическая инфузия питательной смеси переносится лучше, чем болюсное ее введение. Для того чтобы избежать подобных проблем, можно сочетать постоянную аспирацию желудочного содержимого с кормлением через назоеюнальный зонд. Кроме того, должно быть продолжено желудочное отсасывание с одновременным назоеюнальным кормлением.

Диарея является частым осложнением зондового кормления пациентов с ожогами. Причин этого осложнения несколько, включая антибиотики, избыточную скорость введения гиперосмолярной пищи и т. д. В противоположность этому в центрах, где с седативной целью применялись высокие дозы опиатов, у больных наблюдались тяжелые запоры. В некоторых учреждениях со 2-го дня после травмы начинают использовать легкие слабительные, чтобы избежать этой проблемы.

Следует подчеркнуть, что если нутриционные потребности не удовлетворяются при использовании энтерального питания, то может быть дано добавочное парентеральное питание. Два этих способа являются дополняющими друг друга и могут комбинироваться у таких пациентов.

Мониторинг

Мониторинг необходим для максимально полного использования преимуществ и уменьшения числа осложнений от нутриционной поддержки у пациентов с ожогами. Главные моменты мониторинга:

  • адекватный контроль баланса жидкости и электролитов, в особенности натрия, калия, фосфата, магния и цинка;
  • ежедневное взвешивание пациента;
  • избегать недокармливания с помощью постоянного контроля доставляемых нутриентов;
  • избегать перекармливания для предотвращения ненужного увеличения образования СО2, преренальной почечной недостаточности и развития жировой печени;
  • в процессе ожоговой болезни необходима периодическая повторная оценка потребности.

Список литературы

  1. Allard J. P., Pichard C. et al. Validitation of a new formula for calculating the energy of burn patients // JPEN. 1990. 14 (2): 115.
  2. Berger M., Spertini F., Schenkin A. et al. Clinical, immune and metabolic effects of trace element supplements in burns: a double-blind placebo-controlled trial // Clin. Nutr. 1996. 15: 94.
  3. Burzstein S., Elwtn D. H., Askanazi J., Kinney J. M. (Eds.). Energy Metabolism, Indirect Calorimerty and Nutrition. Baltimore, 1989.
  4. Davies J. W. L. (Ed.) Physiological responses to Burning Injury. New York, 1982.
  5. Garrel D. R., Razi M. et al. Improved clicical status and length of care with low-fat nutrition support in burn patients // JPEN. 1995. 19 (6): 482.
  6. Childs C. Is there an evidence-based practice for burns? // Burns. 1998. 24: 29.
  7. Larsson J., Martensen J., Vinnars E. Nitrogen requirements in hypercatabolic patients // Clin. Nutr. 1984. 4 (Suppl.): 4.
  8. Raff T., Germann G., Hartmann B. The value of early enteral nutrition in the prophylaxis of stress ulceration in the severly burned patient // Burns. 1997. 23 (4): 313.
  9. Tanaka H., Matsuda T. et al. Reudction of resuscitation fluid volumes in severely burned patiens using ascorbic acid administration: a randomised prospective study // Arch. Surg. 2000. 153 (3): 326.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление