Питание при патологиях

Нутриционная поддержка в онкологии

F. Bozzetti

Цели обучения

  • Перечислить возможные механизмы раковой кахексии.
  • Перечислить возможные причины ятрогенной недостаточности питания.
  • Перечислить общепринятые показания для нутриционной поддержки оперированных и неоперированных пациентов.
  • Выявить «за» и «против» полного домашнего ПП и ЭП.
  • Выяснить, какие режимы питания являются безопасными (это выражается балансом воды, энергии и азота).

Основной причиной использования нутриционной поддержки у онкологических больных является попытка обратить раковую кахексию и, следовательно, предотвратить осложнения и летальность, связанные с этим. Однако эта цель является только частично достижимой из-за того, что раковая кахексия не является синонимом недокармливания или голодания, будучи следствием работы сложного механизма множества метаболических изменений.

Кахексия может быть определена как клинико-метаболический синдром, характеризующийся потерей массы тела, слабостью и анорексией. Происходят истощение и нарушение состава секторов тела, нарушения в метаболизме воды и электролитов и прогрессирующее ухудшение функций организма. При осмотре пациент выглядит бледным, с изнуренным лицом, атрофичной кожей, сильной потерей мышечной массы и значительной потерей подкожных жировых запасов, иногда скрытых отеками.

Кахексия важна по нескольким причинам:

  • имеет место почти у 70% пациентов в терминальной фазе заболевания;
  • сама по себе может быть причиной смерти 5–23% пациентов в терминальной стадии заболевания;
  • кахектичные пациенты являются неперспективными кандидатами для активного оперативного и консервативного лечения;
  • необъяснимая потеря веса может быть симптомом злокачественного новообразования.

Нет строгой связи между массой опухоли и потерей веса пациента. Опухоли, составляющие менее 0,01% от общей массы тела носителя, могут вызвать тяжелую кахексию. Опухоли верхнего отдела пищеварительного тракта наиболее часто сопровождаются потерей массы из-за нарушения приема пищи. Тем не менее опухоли поджелудочной железы и легких также часто сопровождаются тяжелой кахексией.

Патофизиология

Раковая кахексия сопровождается многочисленными метаболическими изменениями.

Энергетический баланс

Обычно у онкологических больных отмечается отрицательный энергетический баланс из-за пониженного потребления энергии вследствие анорексии и/или гипофагии и энергозатрат, которые иногда повышаются в своих абсолютных значениях, но всегда падают, чтобы приспособиться к состоянию голодания.

Энергозатраты обычно растут незначительно (100–300 ккал/день), но если это не компенсировано увеличением калорийности пищи, то может вызвать потерю жира в 0,5–1 кг или 1–2,3 кг мышечной массы в месяц. Механизмом этого гиперметаболизма является резкое увеличение активности цикла Кори, другие возможные причины и объяснения включают преобладание углеводных циклов над путями метаболизма липидов и увеличение обмена белка в организме.

Метаболические нарушения

Нарушения в метаболизме углеводов, липидов и белка при раковой кахексии приведены в табл. 1.

На основании данных современных исследований можно говорить о ключевой роли цитокинов как медиаторов многих метаболических сдвигов (табл. 2).

Недавно в литературе была подчеркнута роль таких новых циркулирующих факторов, как липид-мобилизирующий фактор (ЛМФ) и белок-мобилизирующий фактор (БМФ). Однако ухудшение нутриционного статуса у онкологических пациентов является следствием не только болезни самой по себе, но и специфической противоопухолевой терапии.

Таблица 1. Метаболические изменения у онкологических пациентов

Углеводы

– повышенный глюконеогенез из аминокислот, лактата и глицерина
– повышенная утилизация глюкозы и повторное ее использование
– инсулинорезистентность

Липиды

– повышенный липолиз
– повышенный оборот глицерина и жирных кислот
– липидное окисление, неингибирующееся
– пониженный липогенез
– пониженная активность липопротеидлипазы
– непостоянное повышение уровня в плазме
– непостоянное повышение уровня заменимых жирных кислот липидов

Белок

– повышенный катаболизм мышечного белка
– повышенный оборот общего белка организма
– повышенный синтез белка в печени
– пониженный синтез белка в мышцах

Нутриционные последствия специфической терапии

Хирургическая операция, лучевая терапия и химиотерапия связаны с различными нарушениями, которые могут значительно воздействовать на нутриционный статус (табл. 3-5).

Таблица 2. Действие цитокинов на метаболизм углевода и липида при раковой кахексии

 
Белок
Углеводы
Липиды
ТНФ-a– повышенный протеолиз в мышцах
– повышенное окисление белка
– повышенный синтез белка в печени
– повышенный гликогенолиз
– пониженный синтез гликогена
– повышенный глюконеогенез
– повышенный клиренс глюкозы
– повышенное образование лактата
– пониженный липогенез
– снижение активности липопротеидлипазы в жировой ткани
ИЛ-1– повышенный синтез белка в печени– повышенный глюконеогенез
– повышенный клиренс глюкозы
– повышенный липолиз
– пониженный синтез липопротеидлипазы
– повышенный синтез жирных кислот
ИЛ-6 – повышенный синтез белка в печени  – повышенный липолиз
– повышенный синтез
жирных кислот
ИФН-g  – пониженный липогенез
– повышенный липолиз
– пониженная активность липопротеидлипазы

Примечание:
ТНФ-a– фактор некроза опухоли;
ИЛ-1, 6 – интерлейкин-1 и 6;
ИФН-g– интерферон-гамма.

Таблица 3. Нутриционные последствия радикальной
резекции органов пищеварительного тракта

Область резекции
Нутриционные последствия
Язык или глотка Нуждается в зонде для питания (дисфагия)
Грудной отдел пищеводаГипотония желудка (ваготомия)
Нарушение всасывания жиров (ваготомия)
ЖелудокДемпинг-синдром, анемия, мальабсорбция жиров, кальция и витаминов
Двенадцатиперстная кишкаПанкреатическая и желчная недостаточность
Тощая кишка (до 120 см)Пониженное всасывание глюкозы, жиров, белка, фолиевой кислоты и т. д.
Подвздошная кишка (60 см)Мальабсорбция витамина В12, солей желчных кислот и жиров, или илеоцекальная заслонка
Тонкий кишечник (75%)Мальабсорбция жиров, глюкозы, белка, фолиевой кислоты, витаминов и т. д., диарея
Тощая и подвздошная кишки Полная мальабсорбция
Толстая кишка (субтотальная или тотальная резекция)Гидроэлектролитная потеря
Поджелудочная железа Мальабсорбция и диарея
ПеченьКратковременная гипоальбуминемия

Таблица 4. Нутриционные осложнения, связанные с радиотерапией

Область облучения
Ранние лучевые
осложнения
Поздние лучевые
осложнения
Голова и шеяБоль при глотании
Лучевое поражение слизистых
Анорексия
Нарушение обоняния
Изъязвление
Сухость во рту
Кариес зубов
Лучевой остеонекроз
Тризм
Пониженная вкусовая
чувствительность
Грудная клеткаДисфагияФиброз
Стеноз
Свищ
Брюшная полость и тазАнорексия
Тошнота
Рвота
Диарея
Острый энтерит
Острый колит
Изъязвление
Мальабсорбция
Диарея
Хронический энтерит
Хронический колит

Анорексия

Анорексия является обычным симптомом у пациентов с растущей опухолью и возникает вследствие сочетания таких симптомов, как раннее насыщение, изменение вкусовых и обонятельных ощущений и отвращение к некоторым продуктам, например мясу. Часто встречается у пациентов с опухолью желудочно-кишечного тракта. Анорексия также является обычным побочным эффектом химиотерапии и лучевой терапии.

Показания и цели нутриционной поддержки

Так как клинические проявления кахексии подобны тяжелому истощению, вызванному голоданием и существенно пониженным приемом пищи, изначально думали, что кахексия могла быть полностью обратима с помощью интенсивной нутриционной поддержки.

Клинические и научные исследования, проведенные за последние годы, показали, что есть существенные различия между кахексией и простым голоданием (табл. 6), и что влияние искусственного питания на многие нутриционные параметры достаточно ограничено (табл. 7). Искусственное питание может только предотвратить дальнейшее ухудшение нутриционного статуса. Если наступает голод, главным образом из-за гипофагии, и опухоль не чрезмерно агрессивна, то может быть время и благоприятная возможность для долговременного влияния нутриционной поддержки, с умеренным пополнением запасов организма. Однако если лечение начинается при тяжелом истощении или при вовлечении многих органов и быстром росте опухоли, то искусственное питание может только притупить метаболический аутоканнибализм.

Таблица 5. Эффект химиотерапевтических лекарственных средств

Применение этих средств обычно сопровождается
выраженной тошнотой и рвотой
ЛекарствоТяжесть и продолжительность тошноты и рвоты
Эмбихин (мустингидрохлорид, сутокмехло
этамингидрохлорид USP)
Фактически у всех пациентов.
Может быть тяжелой, но обычно стихает в течение суток
ХлорбутинВариабельно, но может быть тяжелой
Стрептозотоцин
(стрептозоцин)
Имеется почти у всех пациентов.
Переносимость улучшается с каждой следующей дозой, даваемой по 5-дневной схеме
Цис-платина
(цисплатин)
Может быть очень тяжелой. Переносимость улучшается при внутривенной гидратации и продолжающейся 5-дневной инфузии
Имидазолкарбоксамид
(DTIC; дакарбазин)
Нитрозометилмочевина назначается фактически всем пациентам. Переносимость улучшается с каждой следующей дозой, даваемой по 5-дневной схеме
Применение этих средств обычно сопровождается
поражением слизистых оболочек
ЛекарствоТяжесть и продолжительность
МетотрексатМожет быть достаточно тяжелой при длительной инфузии или если нарушена функция почек. Тяжесть возрастает при облучении. Может быть предотвращена введением антагониста (фолиевая кислота, лейковорин)
5-фторурацил
(фторурацил USP)
Тяжесть возрастает при высоких дозах, повторных внутриартериальных инфузиях
Актиномицин D
(фторурацил USP)
Встречается очень часто, препятствует приему пищи. Тяжесть возрастает при облучении
Адриамицин
(доксорубицин)
Может быть тяжелой и изъязвляющей.
Повышается при печеночной патологии.
Тяжесть возрастает при облучении
БлеомицинМожет быть тяжелой и изъязвляющей
ВинбластинЗачастую вызывает язвенную форму поражения слизистых

Таблица 6. Метаболические и нутриционные параметры при голодании, травме и раке

Параметр
Голодание
Травма
Злока-
чественная
опухоль
Анорексия
Да
Да
Да
Масса тела
Я
Я
Я
Основной обмен
Я
Э
Э
Сахар крови
Я
Э
+
Лактат крови
+
Э
Э
Инсулин сыворотки
Я
Я
+
Глюкагон плазмы
Э
Э
+
Общие аминокислоты плазмы
Я
Э
Я
Выделение азота с мочой
Я
Э
+
Толерантность в глюкозе
Я
Я
Я
Скорость оборота глюкозы в организме
Я
Э
Э
Повт. цикл глюкозы (%) в организме
Э
+
+
Скорость повт. цикла глюкозы в организме
+
Э
Э
Оборот белка в организме
Я
Э
+
Синтез белка в организме
Я
Э
+
Катаболизм белка в организме
+
Э
Неизвестно
Глюконеогенез из аланина
Э
Э
Э
Аланин плазмы
 
Э
Я
Мышечный выброс аланина
Э
Э
Я
Выброс глютамина
Э
+
 
Поглощение разветвленных аминокислот
 
Э
Э

Общепринятый режим включает около 30–35 ккал/кг/день и 1–2 г аминокислот кг/день, 30–50% энергетической ценности перекрывается за счет жиров.

Влияние нутриционной поддержки на клинический отдаленный результат было исследовано у хирургических и нехирургических пациентов.

Таблица 7. Метаболические и нутриционные параметры онкологических пациентов,
на которые может повлиять ППП и ЭП

Показатель
Пациент с опухолью
ППП
ЭП
Масса тела
Э
Э
Кожная складка трицепса
Э
Э ±
Окружность плеча  
±
Тощая масса тела
± Э
 
Азотистый баланс
Э
Э
Глюкоза плазмы
Э
±
Заменимые жирные кислоты плазмы
Я
Я
Оборот глюкозы
Э
Э
Повторный цикл глюкозы
±
±
Окисление глюкозы
Э
 
Глюконеогенез из лактата
Я
 
Глюконеогенез из аланина
Я
 
Лактат плазмы
Э
Э
Баланс в периферических тканях глюкозы
 
Э
Баланс в периферических тканях глицерина
 
±
Баланс периферических заменимых жирных кислот
 
±
Оборот белка
±
±
Синтез белка
±
 
Катаболизм белка
±
±
Баланс в периферических тканях тирозина
 
±
Баланс в периферических тканях аланина
 
Э
Баланс в периферических тканях лактата
 
Э
Сывороточный альбумин
± Я
± Я
Сывороточный преальбумин
±
±
3-метилгистидин в моче
Я
±

Питание в послеоперационном периоде

Литературные данные по периоперативной нутриционной поддержке достаточно гетерогенны потому, что включают в исследования различные популяции пациентов (онкологические и неонкологические, истощенные и упитанные), распределение времени нутриционной поддержки (предоперационное и послеоперационное или только послеоперационное), тип питания (парентеральное или энтеральное) и использование стандартных или модифицированных обогащенных смесей.

Можно говорить о достижении консенсуса на основании данных исследований, проведенных в Америке, Голландии и Италии:

  • Истощенным онкологическим пациентам (потеря массы > 10% от обычной массы тела) полезно 7–10-дневное предоперационное полное ПП, которое продолжается в послеоперационный период до того, пока пациент не начнет есть сам.
  • Рекомендованная энергетическая ценность в 1,5 раза превышает расчетную относительную калорийность (Harris – Benedict) c соотношением калорий к азоту 150:1.
  • Крупное рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Италии, показало, что в этой группе пациентов раннее послеоперационное ЭП около 22 ккал/кг/день в течение 7 дней с соотношением калорий к азоту 125:1 предотвращает осложнения лучше, чем эквивалентное ППП – в калориях и азотистом содержании.
  • Раннее послеоперационное энтеральное питание у хорошо питающихся онкологических пациентов с использованием диет, обогащенных такими иммуннонутриентами, как w-3-полиненасыщенных жирных кислот, аргинин и нуклеотиды, по-видимому, снижает продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре, а также затраты по сравнению со стандартной диетой или внутривенным питанием. Есть предварительные данные о том, что послеоперационное внутривенное введение глютамина также может быть полезно у таких пациентов.

Онкологические больные

Использование так называемого адъювантного полного ПП у пациентов, получающих химиотерапию и облучение, было изучено в некоторых небольших клинических исследованиях. Оно оказалось не эффективным. Однако, кроме некоторых методологических упущений, эти эксперименты были этически приемлемы только у пациентов с крайне выраженной недостаточностью питания. Поэтому вопрос «Является ли нутриционная поддержка полезной истинно истощенным пациентам?» остается без ответа и не может быть изучен в рандомизированных исследованиях.

В современных руководствах применение нутриционной поддержки рекомендуется тем больным, у кого наличие нарушений питания значительно осложняет программу лечения основного заболевания. Наоборот, есть доказательство, полученное путем рандомизированных клинических исследований, что обогащение режима полного ПП глютамином для пациентов после трансплантации костного мозга помогает понизить частоту инфекционных осложнений и длительность пребывания в больнице. Преимущество обогащенного глютамином полного ПП, по-видимому, не зависит от нутриционного статуса пациента.

Новые субстраты

Новые субстраты, которые потенциально интересны для использования у онкологических пациентов, включают глютамин, аргинин и w-3-жирные кислоты. В литературе наблюдается значительный контраст между большим количеством экспериментальных исследований на животных с нарушениями питания и индуцированными опухолями и практическим отсутствием информации о клинических исследованиях. В конечном счете при некоторых энтеральных диетах несколько нутриентов смешиваются – что затрудняет определение эффектов от отдельных компонентов.

В клинической обстановке использование глютамина было рекомендовано, при некоторых противоречиях, для пациентов, подвергающихся трансплантации костного мозга, и для пациентов в отделении интенсивной терапии. Есть также предварительные наблюдения, показывающие благотворное действие глютамина у хирургических пациентов.

Нет доказательств того, что глютамин может стимулировать рост опухоли у человека, как это происходит при некоторых экспериментальных опухолях. Одно двойное слепое рандомизированное исследование также показало, что на эффективность химиотерапии не влияет пероральное введение глютамина.

Было клинически доказано, что энтеральные диеты, обогащенные аргинином, нуклеотидами, w-3-жирными кислотами, благотворны для онкологических хирургических больных (безотносительно их нутриционного статуса), особенно если энтеральное питание было введено в ранний послеоперационный период через тощую кишку или, даже лучше, за несколько дней перед операцией. Это благоприятное влияние было, в основном, следствием скорее профилактики инфекционных осложнений, нежели обратимостью кахексии. Однако было показано, что у истощенных пациентов с растущей опухолью поджелудочной железы w-3-жирные кислоты способствуют набору веса и благоприятно влияют на различные биохимические параметры. Этот эффект приписывается ингибированию образования интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли и запускающему липолиз липидмобилизирующему фактору через ингибирование активности ЦАМФ в адипоцитах.

Домашнее полное парентеральное и энтеральное питание

Эффективно ли домашнее полное ПП или ЭП у больных с далеко зашедшим опухолевым процессом, которым не показано специфическое лечение? – вот что является предметом жарких споров в последние годы. Результаты исследований по всему миру показывают, что больные с клинической недостаточностью неопухолевой этиологии благодаря ППП выживают, а вот больные злокачественными опухолями погибают, несмотря на применение ППП. Окончательное решение, как правило, зависит от финансовых возможностей системы здравоохранения, личного мнения врачей, которые зачастую умеют лечить болезни, но не могут облегчить страдания неизлечимо больного человека.

Дилемма, заключающаяся в том, обеспечивать ли этих пациентов нутриционной поддержкой или нет, не может быть решена в рандомизированном исследовании, потому что для пациентов при гипофагическом голодании или с хронической обструкцией ЖКТ полное ПП является вмешательством, спасающим жизнь, и было бы неэтичным одних кормить, а других – нет. Иногда дилеммы не существует, но мы просто спорим о различных типах пациентов. «Онкологические терминальные» пациенты, которые могут прожить несколько месяцев, отличаются от умирающих пациентов, которых никто не будет лечить с помощью нутриционной поддержки.

Мы думаем, что домашнее полное ПП является рациональным выбором для пациентов с далеко зашедшим опухолевым процессом, если они удовлетворяют следующим специфическим критериям:

  • наличие дисфагии и хронической обструкции ЖКТ;
  • средняя продолжительность жизни более 2 месяцев и при питательной недостаточности, скорее обусловленной голоданием, чем прогрессией опухоли;
  • отсутствие (или хороший контроль) главных, не относящихся к питанию симптомов;
  • отсутствие поражения жизненно важных органов (мозг, легкие, печень и т. д.).

Эти пациенты на домашнем полном ПП в среднем живут около 3 месяцев, а 25–30% пациентов живут более 6 месяцев (рис. 1). Это сопоставимо с тем, что здоровые люди, страдающие от полного голодания по политическим причинам или при военной осаде, живут 60–75 дней.

Рис. 1. Кривая выживаемости 620 онкологических пациентов,
внесенных в регистр Итальянского общества
парентерального и энтерального питания (1977)

Резюме

Недостаточность питания в странах Запада обычно является следствием серьезной болезни, и злокачественная опухоль – это одна из наиболее частых болезней. Клиницистам следует представлять себе, что существует порочный круг: рак может вызывать истощение, а истощение усугубляет течение опухолевого процесса. Клиницист должен беспокоиться об улучшении или поддержании нутриционного статуса больного, если это влечет за собой шанс излечения от опухоли или если истощение нутриционного статуса и/или гипофагия настолько заметны сами по себе, что представляют главную причину ухудшения общего состояния пациента, плохого качества жизни и укорачивают выживание.

Список литературы

  1. Bozzetti F. Effects of artificial nutrition on the nutritional status of cancer patients // JPEN. 1989. 13: 406.
  2. Bozzetti F. and the Italian Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Consensus statement. Perioperative nutrition: the rationale for nutritional support // Clinical Nutrition. 1996. 15: 155.
  3. Bozzetti F. Nutrition support in patients with cancer // Payne-James E., Grimble G., Silk D. (Eds.). Artificial Nutrition Support in Clinical Practice. London, 1994. P. 511.
  4. Bozzetti F. et al. Guidelines on artificial nutrition versus hydratation in terminal cancer patients // Nutrition. 1996. 12: 169.
  5. Bozzetti F., Biganzoli L., Gavazzi C. et al. Glutamine supplementation in cancer patients receiving chemotherapy: a double-blind randomized study // Nutrition. 1997. 13: 748.
  6. Cozzaglio L., Balzola F., Coaentino F. et al. Outcome of cancer patients receiving home parenteral nutrition // JPEN. 1997. 21: 339.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление