Питание при патологиях

Нутриционная поддержка при СПИДе

C. F. Jonkers, H. P. Sauеrwein

Цели обучения

  • Выявить главные причины истощения ВИЧ-инфицированных пациентов.
  • Знать нутриционные последствия лекарственной терапии ВИЧ-инфекции.
  • Объяснить, в какой нутриционной поддержке нуждаются пациенты с ВИЧ/СПИД.
  • Понять суть метаболических изменений при ВИЧ-инфекции.

Историческая справка и патогенез

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) впервые был описан Центром контроля и профилактики заболеваний (ЦКПЗ) в 1981 г. Сообщалось о нескольких пациентах молодого возраста, у которых были отмечены необычные оппортунистические инфекции: пневмоцистная пневмония (ПЦП), цитомегаловирусная инфекция, кандидоз или же редкая форма рака кожи – саркома Капоши. Все эти состояния бывают только при тяжелейшем угнетении клеточного иммунитета. В 1983 г. был выделен ретровирус, названный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (Barre – Sinoooussi).

ВИЧ поразил весь мир, поскольку он передается половым путем и через кровь. В странах, где такие контакты не являются безопасными, скорость распространения инфекции очень велика. Чаще всего заражаются молодые мужчины, женщины и дети (в основном это вертикальное заражение в родах и при грудном вскармливании), гомосексуалисты, внутривенные наркоманы и больные гемофилией.

Судьбу больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных и программы их лечения значительно изменили два больших научных открытия. Первое – это исследование вирусной нагрузки в крови. С помощью этого метода определяется количество свободных частиц вируса, циркулирующих в крови (т. е. число копий РНК-вируса в 1 мл крови в 1 минуту). В сочетании с определением числа CD4+ лимфоцитов тест на вирусную нагрузку позволяет прогнозировать вероятность СПИД-ассоциированной патологии и гибели больного. Число СD4+ лимфоцитов и вирусная нагрузка – это основные показания для начала и изменения антиретровирусной терапии.

Второе крупное научное открытие – это разработка антиретровирусных препаратов. Первыми появились ингибиторы обратной транскриптазы – аналоги нуклеотидов (ИОТАН), а именно ацидотимидин, который замедляет воспроизведение РНК-вируса. Затем появились ингибиторы протеаз (ИП), блокирующие ферменты, которые осуществляют кодирование (сборку генетической информации) вируса – вирусной протеазы, расщепляющей неактивный вирусный белок на более мелкие, уже активные белковые частицы, которые встраиваются в вирион (т. е. частицу, переносящую генетическую информацию ВИЧ). С 1996 г. появились ненуклеозидовые ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), в сочетании с ингибиторами протеаз они смогли резко затормозить прогрессирование заболевания. К сожалению, за это приходится платить высокую цену. Лечение достаточно обременительно – пациент принимает 20–30 таблеток в день, в соответствии со строгими инструкциями – когда можно есть, а когда – нет. Несоблюдение правил приема препаратов (особенно перерыв в приеме) приводит к появлению лекарственноустойчивых форм вируса.

Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВАТ) позволяет уберечь пациента от широкого спектра ВИЧ-ассоциированной патологии, так как она снижает вирусную нагрузку на организм и повышает иммунный статус.

В соответствии с классификацией ЦКПЗ, выделяют 3 группы взрослых и подростков, инфицированных ВИЧ:

  • бессимптомное течение, персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ), острый период инфекции;
  • появление клинических признаков ВИЧ-инфекции, не относящихся к 3-й группе, но у больного есть по крайней мере один из следующих признаков:
    • бактериальный эндокардит,
    • менингит,
    • пневмония,
    • сепсис,
    • кандидоз (вагинальный, орофарингеальный),
    • дисплазия или рак шейки матки,
    • лихорадка и диарея, продолжающиеся по крайней мере месяц,
    • волосатая лейкоплакия,
    • герпес (опоясывающий лишай),
    • идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура,
    • листериоз,
    • туберкулез легких,
    • нокардиоз,
    • воспалительный процесс в малом тазу,
    • периферическая нейропатия.
  • У больного имеется любое состояние, указанное в «Рекомендациях по диагностике СПИДа» от 1987 г. Эти состояния являются признаками тяжелого иммунодефицита, часто встречаются у ВИЧ-инфицированных и значительно увеличивают число осложнений и летальности. Состояния из этой группы могут вызвать большие проблемы с питанием, это могут быть:
    • кандидоз пищевода,
    • герпетические язвы пищевода,
    • микобактериоз ЖКТ (m. avium),
    • микроспоридиоз,
    • криптоспоридиоз,
    • истощение.

У детей, больных СПИДом, помимо вышеназванных состояний, может наблюдаться задержка темпов роста.

Метаболические и нутриционные последствия ВИЧ-инфекции

С тех пор как была открыта ВИЧ-инфекция, истощение (определенное как потеря более 5% массы тела, или ИМТ < 20,5 кг/м2) было главной клинической проблемой, поскольку оно определяет как частоту осложнений, так и летальность.

Формально важность истощения как показателя плохого прогноза подтверждается тем, что истощение было названо одним из клинических симптомов СПИДа – это синдром истощения при СПИДе. У истощения множество причин, а не только уменьшение приема пищи. Главная особенность заболевания заключается в том, что оно способно вызывать глубокие изменения метаболизма даже в отсутствие явных клинических проявлений.

ВАТ серьезно повлияла на стратегию лечебного питания у ВИЧ-инфицированных. У многих больных наблюдается резкое увеличение массы тела и липодистрофия, но многие из них все равно имеют недостаточную массу тела. Складывается впечатление, что лечение ингибиторами протеаз не всегда положительно влияет на динамику массы тела. Изменения состава организма при лечении ингибиторами протеаз далеко не всегда приводят к уменьшению или увеличению массы тела, и на эти процессы могут повлиять побочные эффекты препаратов.

При стабильном течении ВИЧ-инфекции без оппортунистических инфекций энергозатраты в покое могут увеличиваться на 10% (при неизменной массе тела), но общие энергозатраты и затраты энергии на физическую активность в этой группе пациентов ничем не отличаются от таковых у здоровых.

Лактатный ацидоз

Ингибиторы обратной транскриптазы – аналоги нуклеотидов, особенно ставудин и дидианозин, – повреждают митохондрии печени и стимулируют мелко- и крупноузловые отложения жира в печени, т. е. стеатоз. Это может привести к печеночной недостаточности и лактатному ацидозу.

Часто лактатный ацидоз сочетается с липодистрофией. Возможна профилактика этих состояний с помощью витамина В1(тиамина) в высоких дозах, также важно не допускать избыточного веса.

Показания для назначения нутриционной поддержки и ее цели

ВИЧ-инфицированных лечат как пациентов с хроническими инфекциями. Это означает, что их следует обеспечить оптимальным питанием, и оно должно быть таким, чтобы не было нарушений всасывания.

Оптимальное питание должно соответствовать следующим показателям:

  • 30–35 ккал на 1 кг реальной массы тела;
  • 1,5–1,7 г белка на 1 кг реальной массы тела;
  • в рацион пациента должны быть включены микронутриенты в количестве не менее 100–150% от рекомендуемой суточной дозы. Особое внимание нужно уделить содержанию антиоксидантов. Если у пациента имеются нарушения всасывания, то следует оценить микронутриентный статус и при необходимости назначать пищевые добавки или ввести недостающие внутривенно.

У пациентов с избыточным весом обеспечение белком должно соответствовать этим рекомендациям, но энергетическая ценность должна быть скорректирована по желательному весу пациента. Больные с липодистрофией особенно нуждаются в достаточном количестве белка в рационе.

Если больной достаточно ест, но не набирает вес или его вес не стабилизируется, то следует предположить нарушения всасывания. Чтобы определить, так ли это, можно выполнить такие исследования, как дыхательные тесты, определение стеатореи, тест на толерантность к ксилозе. Если лечебная диета или энтеральное питание не дают эффекта, то тогда следует подумать о парентеральном питании.

Довольно часто сообщается о пользе применения больших доз витаминов и микроэлементов у ВИЧ-инфицированных, однако следует отметить, что большинство этих исследований проводились в сельских районах Африки, и дозы витаминов и микроэлементов в данных исследованиях не превышали рекомендуемых суточных доз. Изменения и метаболизма, и питания, которые возникают в скрытую фазу ВИЧ-инфекции, существенно не влияют на течение заболевания, хотя считается, что потеря веса – это независимый фактор прогноза заболевания.

Рекомендации по нутриционной поддержке

Главная цель лечебного питания у ВИЧ-инфицированных – это сохранение тощей массы тела. При применении ВАT масса тела может увеличиваться в основном за счет жировой ткани. На эти процессы накопления жира можно повлиять, если сочетать антиретровирусную терапию с такими анаболическими стимулами, как физическая нагрузка, анаболические стероиды или рекомбинантный гормон роста.

Нутриционная поддержка должна быть направлена не только на обеспечение оптимального питания, но и на поддержание качества жизни. Высокоинтенсивная антиретровирусная терапия и строгая диета очень тяжело соблюдаются больными, поэтому только 80% пациентов могут четко соблюдать все рекомендации. Оптимальная программа нутриционной поддержки должна быть ступенчатой:

  • Если состояние пациента и его вес стабильны, то он может есть все и без ограничений. Энергетическая ценность рациона должна составлять 30–35 ккал/кг массы тела, а количество белка – 1,0–1,7 г/кг массы тела в день.
  • Консультация диетолога и назначение пищевых добавок показаны в случае нарушений питания, а именно потерь более 10% массы тела в течение 6 месяцев (при этом энергетическую ценность рациона повышают примерно на 50%).
  • Энтеральное питание полимерными смесями является методом выбора, если обычной пищи и добавок больному недостаточно. В случае диареи стоит попробовать олигомерную смесь, чтобы по возможности повлиять на нарушения всасывания. К смеси можно добавить натрий в дозе 2400 мг/литр, что также позволяет повлиять на всасывание жидкости. Для купирования диареи можно попробовать добавить в смесь растворимые пищевые волокна, однако они обладают отрицательными побочными действиями. Лучше всего выявить причину диареи и целенаправленно ее полечить, а не пытаться влиять на нее с помощью питания.

Парентеральное питание должно назначаться в том случае, если с помощью энтерального питания не удается обеспечить пациента достаточным количеством питательных веществ и жидкости. Большинство больных СПИДом, пользующихся ППП, страдают от тяжелого поражения ЖКТ (криптоспоридиоз и микроспоридиоз), при котором больные теряют со стулом более 20% полученного белка и жира. В случае некурабельной инфекции следует подумать о домашнем ППП. Если у пациента часто бывает диарея, то важно периодически контролировать электролиты крови и при необходимости возмещать потери жидкости внутривенно.

Аппетит

Использование лекарственных стимуляторов аппетита (например, медоксипрогестерона ацетата) увеличивает массу тела, но, главным образом, за счет жировой ткани. Тестостерон возрастает, и это повышает белковый обмен. Использование «легких» наркотиков типа марихуаны также повышало аппетит, но не оказывало особого влияния на структуру тела. Повышение тощей массы тела происходит только при использовании анаболических средств. К этой группе относятся ретаболил, тестостерон, нандролон и оксандролон. В большинстве случаев вред от побочных эффектов этих лекарств превышает пользу от их применения. Это одна из причин того, что эти препараты редко применяются у истощенных больных, вторая причина – это очень высокая их стоимость.

Гиперхолестеринемия

У многих пациентов вместе с липодистрофией происходит повышение уровня холестерина в крови. Лечение статинами вместе с гипохолестериновой диетой может понизить холестерин крови. Соблюдать гипохолестериновую диету очень трудно, поэтому разумнее попробовать использовать ее в течение 5 месяцев, после чего проконтролировать холестерин крови и решить вопрос о целесообразности продолжения диеты.

Основные принципы гипохолестериновой диеты:

  • 60% жиров должно обеспечиваться за счет (поли-)ненасыщенных жирных кислот;
  • снижение поступления жира до 30% от общей калорийности;
  • 12–15% калорийности рациона должно обеспечиваться за счет белков;
  • за счет углеводов обеспечивается 55–60% общей калорийности, рацион должен содержать более 30 г пищевых волокон и 2000 ккал.

Диетические рекомендации

У пациентов с хроническим заболеванием состояние питания всегда под угрозой. Даже если лекарственная терапия подобрана правильно, то ее побочные эффекты могут отрицательно повлиять на нутриционный статус. Врач-диетолог должен помочь пациенту преодолеть эти проблемы.

Цели и методы лечебного питания:

  • обеспечение пациента оптимальным количеством питательных веществ (см. о ступенчатом подходе к назначению видов питания);
  • тщательное наблюдение за больным – не только взвешивать, но и определять тощую массу тела;
  • постоянное консультирование больного для коррекции лечебного питания;
  • давать пациенту советы по режиму питания, особенно при назначении препаратов, время приема которых зависит от еды (табл. 1);
  • порекомендовать пациенту альтернативные методы лечения ВИЧ-инфекции и понаблюдать, как это влияет на состояние больного.

По литературным данным, пациенты, консультированные диетологом (вне зависимости от использования пищевых добавок или искусственного питания), питались лучше, чем те больные, которых никто не консультировал.

Использование специальных добавок, воздействующих на иммунный статус, является спорным. Исследования показали незначительное улучшение иммунологических параметров при использовании аргинина, глютамина (20 г/день) или w-3-жирных кислот. Использование этих добавок всегда приводит к набору веса. Поэтому из результатов этих исследований можно сделать такой вывод: после консультации диетолога практически все больные начинают лучше питаться (по сравнению с теми, у кого питанию не уделялось никакого внимания).

Таблица 1. Как принимать некоторые препараты

Лекарство
Как принимать
СтероидыПринимаются с пищей
Дексаметазон (Декадрон®) Принимается с пищей
ПентоксифиллинПринимается с пищей
ТалидоминПринимается на пустой желудок
за 2 часа до или через 1 час после еды
ПириметамидПринимается с пищей
Изониазид (INH®)Принимается с пищей
Инвираза®Всасывание повышается с жирной пищей (25 г)
Индинавир
(Криксиван®)
Принимается на пустой желудок за 2 часа до
или через 1 час после еды с питьем, по крайней
мере 2 л в день.
Дидианозид®Принимается на пустой желудок за 2 часа до
или через 1 час после еды, растворить
в прозрачном жидком напитке без алкоголя
Ритонавир (Норвир®) Принимать с пищей, хранить в холодильнике

Резюме

Хотя течение ВИЧ-инфекции в последнее время под влиянием активной многокомпонентной терапии изменилось (ранее все пациенты гибли очень быстро, а сейчас у большинства из них заболевание протекает в хронической форме), нельзя забывать и о питании больного. До тех пор, пока не будет найдено радикальное средство для уничтожения ВИЧ, у больного должен быть доступ к лечебному питанию, чтобы его организм мог бороться с инфекцией.

Список литературы

  1. Hommes M. J. T., Romijin J. A., Endert E., Sauerwein H. P. Resting energy expenditure and substrate oxidation in human immunodeficiency virus (HIV)-infected asymptomatic men – hiv affects host metanolism already in early asymptomatic stage // Am. J. Clin. Nutr. 1991. 54: 311.
  2. Heijligenberg R., Romijn J. A., Sauerwein H. P. Total energy expenditure in human immunodeficiency virus infected men and healthy controls // Metabolism. 1997. 46: 1324.
  3. Pichard C., Sudre P., Karsegard V. et al. A randomised double blind controlled study of 6 months of oral nutritional supplementation with arginine and omega-3 fatty acids in HIV infected patients // AIDS. 1998. 12: 53.
  4. Sharpstone D., Mrray C., Ross H. et al. The influence of nutritional and metabolic status on progression from asymptomatic HIV-infection to AIDS defining diagnosis // AIDS. 1999. 13: 1221.
  5. Stack J. A., Bell S. J., Burke P. A. et al. High energy, high protein, oral, liquid, nutrition supplementation in patients with hiv infection: effect on weight status in relation to incidence of secondary infection // J. Am. Diet Ass. 1996. 96: 337
  6. Suttmann U., Ockenga J., Selberg O. et al. Incidence and prognostic value of malnutrition and wasting in HIV infected outpatients // J. Acuir. Immun. Defic. Syndr. Hum. Retrovirul. 1995. 8: 239.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление