Питание при патологиях

Нутриционная поддержка в педиатрии

O. Goulet

Цели обучения

  • Рассмотреть два основных способа введения питательных веществ для нутриционной поддержки у детей.
  • Рассмотреть физиологические последствия постоянного введения нутриентов.
  • Стрессовые методы и показания к энтеральному питанию.
  • Обеспечение рекомендаций по адекватному питанию.
  • Потенциальные осложнения энтеральной и парентеральной нутриционной поддержки и их профилактика.

Энтеральное питание

Энтеральное питание – введение жидких смесей непосредственно зондом в различные части желудочно-кишечного тракта: желудок, двенадцатиперстную кишку или тощую кишку. Этот вид нутриционной поддержки используется в педиатрии уже более 25 лет. Достижения в зондовом питании за последние годы привели к значительному улучшению энтерального питания у тяжелобольных детей.

ЭП может вводиться постоянно или периодически. Физиологическая основа постоянного ЭП делает его очень ценным для пациентов с желудочно-кишечными нарушениями. Тем не менее оно может широко использоваться и при других заболеваниях. Возможность предоставлять ЭП в домашних условиях значительно расширила показания и улучшила физиологическую переносимость этой длительной нутриционной терапии.

Физиология непрерывного энтерального питания

Моторика желудочно-кишечного тракта

Если пища постоянно вводится в желудок, а скорость введения, калорийная плотность и осмолярность смеси не избыточны, то можно достичь постоянного опорожнения желудка пропорционально скорости введения. Если скорость введения ниже 3 ккал/мин, то скорость опорожнения желудка связана с калорийной нагрузкой. Поэтому может быть достигнуто устойчивое состояние равновесия между количеством питательных веществ, вводимых в желудок, объемом желудочной секреции и скоростью опорожнения желудка.

Когда скорость введения избыточна и выше, чем скорость опорожнения желудка, то повышается риск рвоты. По мере повышения калорийной нагрузки и/или осмолярности питательного раствора скорость опорожнения желудка понижается для поддержания постоянной калорийной нагрузки на двенадцатиперстную кишку; поэтому важно не допустить использования растворов с более высокой энергетической плотностью, чем 1 ккал/мл. По-видимому, вид энергетического субстрата никак не влияет на функцию желудка, за исключением триглицеридов (среднецепочечных и длинноцепочечных).

Видимо, содержание субстратов в нутриционном растворе влияет на подвижность тощей кишки в соответствии с видом жира и/или молекулярной массой пептидов и белков. Введение СЦТ или коротких пептидов в просвет двенадцатиперстной кишки сопровождается персистенцией моторных мигрирующих комплексов, как при голодании. К сожалению, в литературе очень мало данных о том, как непрерывное энтеральное питание (НЭП) влияет на моторику толстой кишки. Известно, что непрерывная инфузия питательного раствора в желудок влияет на гастроанальный рефлекс.

Сокращение желчного пузыря поддерживается в процессе энтерального введения и поэтому такие осложнения, как сладжирование желчи или холелитиаз, редки при долговременном НЭП.

Пищеварительная секреция и гормональный ответ

Желудочная секреция в основном зависит от приема белка, а в случае элементных диет – от состава аминокислот. На секрецию не влияют углеводы, но жиры ее понижают. Нет доказательства, что вид диеты (элементная, полуэлементная или полимерная) влияет на секрецию соляной кислоты. При НЭП сохраняются нормальные секреция холецистокинина и экзокринная функция поджелудочной железы. Отменено наличие корреляции между секрецией химотрипсина и липазы и количеством азота, введенного в тощую кишку. Вне зависимости от содержания азота в элементных или полимерных смесях секреторная реакция на них остается одинаковой.

Секреция гастрина поддерживается, но его ответ на белковую нагрузку понижается. Секреция инсулина зависит от типа вводимых нутриентов в процессе желудочного или дуоденального НЭП. Отсутствие стеатоза в процессе НЭП предполагает, что выброс инсулина при энтеральном введении углеводов по сравнению с парентеральным ниже.

Действие НЭП на слизистую кишечника

Действие искусственного питания на слизистую оболочку тонкой кишки остается спорным. Было показано, что всасывающая способность проксимального отдела тонкой кишки у экспериментальных животных при НЭП не изменяется, но в дистальных частях тонкого кишечника и в толстой кишке ферментные и функциональные свойства энтероцитов снижаются и содержание ДНК и белка понижается, несмотря на нормальную кишечную архитектонику. Это может быть следствием почти полного всасывания нутриентов в пределах проксимальных отделов тонкой кишки, что приводит к недостатку стимуляции дистального сегмента. С другой стороны, было сделано предположение, что благотворные эффекты НЭП при лечении воспалительных заболеваний кишечника могут быть обусловлены супрессией антигенов пищевых белков.

Последние исследования на крысах показали, что НЭП не модифицирует рост слизистой и ее морфологию. НЭП понижает число внутриэпителиальных лимфоцитов и эпителиальную экспрессию антигенов II класса основного комплекса гистосовместимости независимо от молекулярной формы вводимого азота. Кроме того, НЭП модифицирует кишечную флору.

Обеспечение пробиотическими бактериями и растворимыми пищевыми волокнами в качестве субстратов для бактериальной ферментации короткоцепочечных жирных кислот может иметь важное значение, так как сохраняет функцию толстой кишки.

Метаболическое действие НЭП

Термический эффект питания (повышение энергозатрат после поглощения пищи) при НЭП ниже, чем такой же эффект болюсного кормления. Таким образом, постоянное введение энергетических субстратов может предотвратить повышение энергозатрат и ускорить увеличение массы тела.

В конце концов, НЭП может повысить эффективность интралюминального пищеварения и кишечного всасывания и позволяет достичь оптимальной утилизации субстратов. Эта методика кормления также кажется логичной и эффективной, если понижена всасывающая поверхность; например, при синдроме короткой кишки, атрофии ворсинок, наружных свищах или проксимальной энтеростомии.

Практические рекомендации

Субстрат для инфузии

Чаще всего ЭП вводят в желудок. Назогастральные зонды рентгенконтрастны, сделаны из поливинилхлорида, полиуретана или силикона.

Диаметр зонда (размер от 4 до10 F) выбирается в соответствии с массой ребенка и его возрастом, при этом используется зонд с наименьшим внешним диаметром для поддержания удобства пациента и/или недопущения препятствий при дыхании.

В большинстве случаев зонд в желудок вводят через нос, в качестве ориентировочной глубины введения зонда используют расстояние от носа до пупка ребенка. Правильность введения зонда контролируют путем аускультации эпигастральной области во время введения в зонд воздуха или при получении из зонда жидкости с рН < 3,0.

Дуоденальное, или еюнальное, кормление, которое используется только при патологии пищевода или желудка, обеспечить труднее. Оно требует утяжеленного зонда, введенного при положении пациента на правом боку и, если необходимо, после инъекции метоклопрамида. Положение дистального конца зонда затем проверяется рентгеноскопически. Чтобы избежать смещения зонда, требуется осторожная фиксация зонда с помощью лейкопластыря к щеке с той же стороны тела и к поверхности уха. В зависимости от возраста ребенка и показаний для ЭП зонд может быть также введен через рот, особенно часто этот метод применяется у недоношенных детей.

В педиатрической практике зонд должен меняться каждые 3 дня, если он введен в желудок, и каждые 8 дней, если введен в дуоденально-еюнальную область. Только силиконовые зонды, используемые для транспилорического кормления, могут оставаться на месте несколько недель. Если энтеральное кормление продолжается в течение 3 месяцев или больше, то должна быть осуществлена гастростомия. В настоящее время у детей применяется чрескожная эндоскопическая гастростомия (см. 4.1.2.3). Гастростомия с использованием пуговчатого зонда хорошо подходит для длительного энтерального питания, так как позволяет менять зонд и закрывать его в промежутках между кормлениями. В некоторых случаях тяжелого гастроэзофагеального рефлюкса или проксимального анастомоза тонкой кишки может быть показана еюностомия.

Для ЭП разработаны насосы, улучшающие переносимость и безопасность для пациента. Постоянная скорость введения обеспечивается перистальтическим насосом; скорость введения должна читаться прямо на самом насосе. Миниатюрные насосы и насосы на батарейках используются для амбулаторного кормления и домашнего ЭП; раствор может в процессе введения перемешиваться и охлаждаться.

Приготовление раствора

Для правильного и безопасного приготовления раствора требуются соответствующие условия. Ежедневное приготовление раствора требует участия диетологов, строгой асептики и подходящего рабочего места. Если смесь должна быть стерильной, то нутриенты должны быть стерильными и для приготовления нужен ламинарный бокс. Чтобы ограничить риск бактериального загрязнения, надо соблюдать строгие правила асептики при смене сосудов и коннекторов. Пища должна постоянно храниться в холодильнике при 4 °С для предотвращения бактериального роста. Может быть необходимым постоянное перемешивание раствора для обеспечения гомогенности, особенно после добавления триглицеридов.

Проведение энтерального питания

Состав питательного раствора

Выбор питательного раствора зависит от функции пищеварения и всасывания у пациента:

  • У пациентов с нормальной или почти нормальной функцией кишечника в возрасте до года используется грудное молоко или молочная смесь, а вот коммерческие полимерные смеси пригодны только для более старших детей.
  • У пациентов с врожденными нарушениями метаболизма или конечной стадией заболевания печени пригодны специальные растворы, они содержат адаптированную концентрацию аминокислот.
  • В случае патологии ЖКТ при приготовлении раствора следует учитывать не только возраст ребенка и его нутриционный статус, но и патологию пищеварения, которая может ограничить использование грудного молока или его заменителя, например:
    • наличие анатомического дефекта или изменения функции кишки,
    • снижение всасывающей поверхности,
    • энтеропатию,
    • нарушение всасывания,
    • нарушение желудочной, желчной и панкреатической секреции,
    • нарушения кишечной флоры.
  • При тяжелой желудочно-кишечной патологии:
    • осмолярность нутриционных растворов должна быть ниже 300 мОсмоль/кг;
    • питательные смеси должны содержать субстраты, которые быстро проходят через кишечник и покидают его, не оставляя интралюминального остатка;
    • содержание всех субстратов, требующих интралюминального гидролиза (белки, крахмал, длинноцепочечные триглицериды), должно быть снижено, как и количество потенциально высокоантигенных субстратов (белки коровьего молока, глютен и соя);
    • все растворы должны быть стерильными из-за высокого риска бактериальной пролиферации и транслокации;
    • иногда подобрать подходящее ребенку питание удается только при последовательном введении разных компонентов смеси, которые иногда приходится заменять.

Характеристики субстратов, используемых при тяжелой патологии желудочно-кишечного тракта

Белки и аминокислоты

Всасывание аминокислот происходит быстрее и эффективнее, если они вводятся в форме коротких олигопептидов (белковые гидролизаты, содержащие 2–3 аминокислотных остатка), а не в виде раствора свободных аминокислот. Более того, характер переваривания и кишечного всасывания пептидов из гидролизатов зависит от происхождения гидролизата, например: гидролизат лактальбумина лучше, чем гидролизат казеина.

Белковые гидролизаты, содержащие олигопептиды, также имеют более низкую осмолярность, чем смесь чистых аминокислот, и они значительно дешевле. Поэтому использование олигопептидов предпочтительнее, чем смеси аминокислот.

Азотистые потребности у детей варьируют в зависимости от возраста, болезней и переносимости обычно в пределах 350–500 мг/кг день. Эта дозировка может быть даже выше при некоторых ситуациях, сопровождающихся выраженным катаболизмом. Также должно учитываться отношение количества азота к энергетической ценности: 10% энергетической ценности рациона должно обеспечиваться за счет белка. Это отношение особенно важно для недоношенных младенцев.

Углеводы

Ферментная активность некоторых дисахаридаз в кишечнике подавлена при патологии слизистой тонкой кишки. Лактаза, по-видимому, наиболее чувствительна к травме. Кроме того, определенные препараты, такие, как неомицин или колхицин, подавляют кишечные дисахаридазы. Поэтому следует уменьшать количество лактозы в рационе. Другие дисахариды также должны быть изъяты из растворов, используемых для первоначального питания, так как активность соответствующих ферментных систем щеточной каймы понижена.

Глюкоза часто используется в начальной фазе энтерального кормления, но высокая осмолярность ее растворов ограничивает скорость введения и, таким образом, общее количество вводимых углеводов. Добавление фруктозы впоследствии может привести к повышению кишечной дисахаридазной активности, облегчая замещение глюкозы мальтозой и сахарозой. Углеводы также повышают всасывание Na+ и являются основой пероральных регидратационных растворов.

Однако наиболее эффективной формой введения углеводов является использование мальтодекстрина (олигосахарид, содержащий 10–30 глюкозных остатков, раствор которого имеет низкую осмолярность). Это позволяет осуществить, особенно у младенцев, повышение количества углеводов в рационе до 20 или даже 24 г/кг день без превышения осмолярности раствора более 350 мОсмоль/л.

Липиды

В процессе энтерального питания липиды вводятся в виде триглицеридов, которые могут быть классифицированы как:

  • длинноцепочечные жирнокислотные триглицериды – ДЦТ,
  • среднецепочечные жирнокислотные триглицериды – СЦТ.

СЦТ гидролизуются в пределах просвета кишечника, и на последующее всасывание образующихся короткоцепочечных жирных кислот влияет, в первую очередь, их растворимость в воде. СЦТ гидролизуются панкреатической липазой быстрее, чем ДЦТ, и освобождающиеся свободные жирные кислоты и глицерин непосредственно попадают в печень прямо через систему воротной вены.

Однако избыточное использование СЦТ-содержащих диет может привести к осмотической диарее в результате быстрого гидролиза СЦТ. Также у младенцев, получающих питательные смеси с высоким содержанием СЦТ, была описана дикарбоксильная ацидурия, хотя при этом не было отрицательных метаболических и клинических последствий.

Следует подчеркнуть, что СЦТ не содержат незаменимых жирных кислот (НЖК). В связи с чем следует предусмотреть добавление НЖК, если СЦТ является главным источником энергии. Так как введение СЦТ понижает всасывание ДЦТ, то добавление НЖК в виде триглицеридов, богатых линолеиновой кислотой, может быть недостаточным для предотвращения дефицита НЖК. Поэтому большинство питательных смесей, содержащих СЦТ, также включают до 50% ДЦТ, богатых НЖК.

СЦТ способствуют кишечной моторике и стимулируют желчную и панкреатическую секреции. С другой стороны, избыток СЦТ в просвете кишечника, особенно если они гидролизуются бактериями, делает обратимым всасывание воды и электролитов и вызывает общее усугубление нарушений всасывания.

Доза жиров у маленьких детей должна быть 3–4 г/кг/день, в зависимости от возраста, всасывающей способности и переносимости.

Другие компоненты

Общие рекомендации по калорийности, объему воды и количеству электролитов в процессе энтерального питания недоношенных и родившихся в срок младенцев приведены в табл. 1. Для более старших детей рекомендуемая энергетическая ценность рациона варьирует от 85 до 100 ккал/кг/день (350–450 кДж), а объем воды редко превышает 80 мл/кг/день.

Рекомендуемый суточный прием витаминов и микроэлементов показан в табл. 2 и 3. При этом следует учитывать конкуренцию между микроэлементами за всасывание (таких, как медь и цинк). У недоношенных суточная добавка должна быть выше, чем у своевременно родившихся младенцев.

Коммерчески доступные полуэлементные питательные смеси, содержащие белковый гидролизат и СЦТ (например, Прегестимил, Альфар или Пептиюниор), могут безопасно использоваться у детей с патологией ЖКТ. Как общий суточный объем, так и концентрация назначенного раствора должны увеличиваться медленно; однако низкая осмолярность этих продуктов позволяет при необходимости повысить энергетическую плотность до 1 ккал/мл.

В особых случаях, например при тяжелых или изолированных нарушениях всасывания, применяются питательные растворы модульного типа (т. е. с возможностью замены компонентов).

Таблица 1. Рекомендуемые значения энергетической ценности, объема воды
и количества электролитов у недоношенных детей и родившихся в срок при энтеральном питании

 
Недоношенные
Младенцы
Энергетическая ценность
(ккал/кг/день)
120–135
120–140
Вода (мл/кг/день)
150–250
120–200
Электролиты (ммоль/кг/день)
– кальций
– фосфор
– магний
– натрий
– хлор
– калий

1,0
1,0
0,3
4,0
3,0
3,0

0,75
1,3
0,4
3,0
2,0
3,0–4,0

Таблица 2. Потребности в витаминах при энтеральном питании

Витамин
Недоношенные,
на 100 ккал
Младенцы
(< 1 года), в день
Дети,
в день
А (мкг)
75–300
300–750
450–800
D (МЕ)
200–500
100–1000
200–800
Е (мг)
3–15
3–10
6–10
К (мкг)
5–20
10–20
15–30
В1(мг)
0,1–0,5
0,4–0,5
0,7–1
В2(мг)
0,15–0,30
0,4–0,6
1,1–3,6
В5(мг)
0,4–1,5
2–5
5–7
В6(мг)
0,2–0,5
0,3–0,6
0,8–1,4
В12(мкг)
0,3–0,6
0,3–3,0
0,5–1,5
С (мг)
20–40
25–35
40–100
Фолиевая к-та (мкг)
20–60
20–80
100–200
Биотин (мкг)
2–4
35–50
50–80
Ниацин (мг)
0,5–2,0
6–8
5–40

Недоношенные младенцы

Для недоношенных детей были разработаны специальные питательные смеси в соответствии с физиологическими и другими особенностями недоношенности.

Таблица 3. Потребности в микроэлементах при энтеральном питании (мкг/кг/сут)

Микроэлементы
Недоношенные
Младенцы (< 1 года)
Дети
Цинк
700–1000
500–1000
50–80
Медь
100–150
70–90
20
Хром
5
2–5
0,1–0,2
Марганец
8–20
40–80
2–10
Железо
100–200
20–100
100
Фтор
1,5–4
30–50
100–200
Селен
1,5–4
3–6
2–5
Молибден
2–3
4–10
2–30
Иод
10–15
5–10
5–20
Кобальт
15
0,1–10,0

Недоношенных детей отличают:

  • пониженные запасы энергии и гликогена,
  • ограниченная емкость желудка,
  • пониженная кишечная перистальтика,
  • пониженный пул желчных солей,
  • замедленное развитие ферментативных систем.

Главные различия в составе питательных смесей для недоношенных и рожденных в срок детей включают:

  • частичное замещение лактозы олигосахаридами,
  • более высокая концентрация белка для поддержки быстрого роста,
  • отношение сыворотки к казеину составляет 60:40 для повышения количества незаменимых аминокислот и перевариваемости белка,
  • частичное замещение СЦТ ДЦТ,
  • корректированные концентрации витамина Е, кальция, фосфора и железа.

Регуляция темпов введения НЭП

В каждой ситуации НЭП должно вводиться постепенно в зависимости от нутриционного состояния ребенка и показаний для использования НЭП. В случае тяжелого заболевания желудочно-кишечного тракта НЭП может быть начато после периода парентерального питания (длительного или кратковременного через периферические вены). Можно проводить НЭП в три этапа:

Первый этап

Первый шаг включает постепенное снижение объема парентерального питания и постепенное повышение объема энтерального питания в соответствии с переносимостью:

  • Введение воды и натрия должно быть адаптировано для компенсации кишечных потерь, в общем связанных с желудочно-кишечным заболеванием и началом энтерального питания.
  • Водные и электролитные потребности должны быть рассчитаны в соответствии с массой тела ребенка, объемом и осмолярностью проб мочи, взятых с 6-часовыми интервалами, осмолярностью плазмы и уровнями электролитов.
  • Толерантность и потребность в натрии и воде рассчитываются из анализов суточной мочи, до поддержания натрийуреза 2–3 ммоль/кг в день.
  • В то же время количество калия, фосфата и магния поддерживается в соответствии с уровнями в плазме, выведением с мочой, а также в соответствии с потреблением азота и калорийностью рациона.
  • Вначале глюкозу вводят в виде энтеральной инфузии, количество вводимой глюкозы постепенно увеличивают и контролируют объем стула, его рН и отсутствие в кале редукционных телец. В первые дни питания соотношение натрия и глюкозы должно быть молярным (т. е. 1 ммоль натрия на 1 ммоль глюкозы).
  • Белковые гидролизаты также вводятся постепенно в соответствии с переносимостью.
  • Калорийность энтерального питания обычно повышается от 50 до 300 кДж в день в первую неделю.

Второй этап

В процессе второй фазы НЭП постепенно производятся следующие качественные и количественные изменения:

  • фруктоза добавляется к глюкозе, после чего добавляют дисахариды, начиная с мальтозы;
  • одновременно повышается количество азота и липидов.

В этот период ненадолго вводят олигосахариды, это предваряет введение коммерчески доступных полуэлементных диет. Однако современные полуэлементные диеты могут использоваться для НЭП и ранее, с постепенным повышением как объема, так и концентрации в соответствии с переносимостью и для достижения оптимального потребления энергии и азота.

Третий этап

Третий этап – это период отучения, он варьирует от нескольких дней до нескольких недель или месяцев. Развития анорексии можно частично избежать за счет поддержания сосательного (грудного) и глотательного рефлекса в период НЭП. Более того, было показано, что даже сосание соски в процессе НЭП повышает темп роста и созревание кишечника у недоношенных детей. Переводить ребенка на грудное или смешанное вскармливание следует постепенно. Ребенка кормят 5–6 раз в течение дня, во время этих кормлений он получает до 50–60% суточного рациона. Остальное добавляют во время ночного НЭП. Переводить малыша на грудное или искусственное вскармливание следует осторожно, так как у этих детей, вследствие длительного НЭП, снижена активность кишечника.

Осложнения энтерального питания

Бактериальная контаминация и инфекция

Бактериальная контаминация питательного раствора энтеротоксин продуцирующими бактериями во время приготовления или хранения в холодильнике при температуре выше 4 °С приводит к гастроэнтериту и/или септициемии. Бактериологический мониторинг проб раствора обязателен, зонды и емкости для питания должны содержаться в строжайшей чистоте. Для снижения частоты осложнений надо использовать подходящие растворы вместе с силиконовыми зондами, которые никогда не должны проталкиваться обратно, если они сместились.

Наличие зонда внутри двенадцатиперстной кишки или тощей кишки в обход желудка исключает наличие антибактериального барьера, обеспечиваемого кислотностью желудка, и приводит к бактериальному росту.

У недоношенных детей и новорожденных, страдающих от гипоксии и инфекций, был описан некротизирующий энтероколит; поэтому ежедневно следует внимательно обследовать брюшную полость. Из-за риска инфекционных осложнений и некротизирующего энтероколита у недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г предпочтительнее использовать парентеральное питание, особенно если у ребенка также имеется дыхательная недостаточность. Для предотвращения таких осложнений лучше вводить питательные растворы в желудок, а не в двенадцатиперстную кишку и использовать только стерильные смеси в строгом соответствии с правилами асептики.

С другой стороны, наличие зонда может вызвать местную инфекцию носа, глотки и уха. Таким образом, если требуется длительное энтеральное питание, то следует подумать о применении гастростомии.

Технические осложнения

Эти осложнения редкие, но серьезные. Очень важны строгое соблюдение назначенной процедуры и внимательное наблюдение. Введение зонда может быть трудным, особенно если используется устройство для ввода с риском перфорации. Неправильное положение назогастрального зонда или его смещение могут привести к эзофагиальной инфузии с риском бронхиальной аспирации; прохождение за пределы привратника желудка может вызывать диарею с обезвоживанием и/или углеводным дисбалансом, типа демпинг-синдрома. Внимательное наблюдение и фиксация зонда ограничивают такие риски, особенно при установке дуоденального зонда у новорожденных с малым весом.

Стеноз привратника может происходить при длительном дуоденальном питании недоношенных детей, что, вероятно, является следствием как присутствия транспилорического зонда, так и спазма привратника желудка, вызванного прямым введением липидов в двенадцатиперстную кишку.

Желудочно-кишечное кровотечение, перфорация и кишечная инвагинация были описаны при применении поливинилхлоридного зонда (зонды, которые были оставлены на месте на 8 и более дней). Эти зонды теряют свою эластичность через 36 часов, и их относительная упругость может индуцировать такие осложнения. Зонд может быть причиной геморрагического воспаления пищевода с последующим риском стеноза из-за индуцированного гастроэзофагиального рефлюкса. При пероральном введении силиконового зонда необходимо использование подходящей смазки и введение второй трубки зонда для аспирации желудочного содержимого в процессе дуоденального кормления. При кормлении ребенка головной конец кровати должен быть приподнят на 45°.

Для регуляции скорости инфузии должен использоваться безопасный насос, так как рвота и диарея могут быть вызваны непостоянством скорости тока.

Чтобы избежать закупорки зонда из-за того, что в просвете осталась пища, зонд должен промываться водой или солевым раствором после каждого приема пищи.

Желудочно-кишечные и метаболические осложнения

У пациентов, получающих энтеральное питание, наблюдались тошнота, рвота и боль в животе. При этих состояниях следует проверить как скорость инфузии, так и осмолярность смеси. Диарея происходит при превышении комбинированной всасывающей емкости тонкого кишечника и утилизационной способности толстой кишки. Медленное повышение скорости и объема инфузии и использование растворов с низкой осмолярностью предотвращают это осложнение. Надо принимать во внимание и такую причину диареи, как, например, прием антибиотиков.

Метаболические осложнения при энтеральном питании происходят реже, чем при парентеральном питании. Тем не менее, особенно у сильно истощенных детей, следует не допускать водной перегрузки и дисбаланса электролитов, проводя тщательный мониторинг. Пациентов с фосфатемией следует регулярно контролировать и обеспечивать их при необходимости фосфатными добавками.

У пациентов, получающих постоянное энтеральное питание, при правильной бесперебойной доставке раствора поддерживается стабильный уровень сахара крови и низкие и стабильные уровни инсулина и глюкагона на протяжении 24 часов. Однако при неподходящей скорости введения или резком ее изменении может происходить гипо- или гипергликемия. Приостановка НЭП после ночной инфузии требует медленного снижения скорости инфузии в течение часа.

Показания для энтерального питания

Показания для энтерального питания включают как патологию ЖКТ, так и другие заболевания.

Показания со стороны органов пищеварения

Болезни тонкой кишки

Заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к анатомическому или функциональному снижению всасывающей способности тонкой кишки, представляют первую группу, которая включает синдром короткой кишки, затяжную диарею с атрофией ворсинок и воспалительные заболевания кишечника.

Синдром короткой кишки

Синдром короткой кишки может быть определен как мальабсорбция после резекции тонкого кишечника. Прогноз для этих больных существенно улучшился после введения в широкую клиническую практику парентерального питания. После массивной резекции тонкой кишки оставшийся участок эпителия подвергается адаптивным процессам, характеризующимся гиперплазией. Было показано, что раннее и оптимальное использование энтерального питания повышает адаптацию тонкого кишечника. Время, необходимое для послеоперационной адаптации, зависит от длины и качества остатка кишки и наличия илео-цекальной заслонки. НЭП после или в сочетании с ПП может быть обеспечено с помощью полуэлементной диеты через назогастральный зонд или гастростому. Следовательно, для развития кишечной адаптации люминальные субстраты и интралюминальные нутриенты существенны. К энтеральному питанию могут быть добавлены специальные субстраты или нутриенты. Как показано с помощью последнего исследования на животных с рекомбинантным гормоном роста, трофический эффект глютамина на слизистую остается пока спорным. Было показано, что орнитин-b-кетоглутарат (ОКГ), являясь предшественником глютамина, аргинина и полиаминов, обладает уникальным свойством улучшать морфологию слизистой у крыс после резекции 80% тонкой кишки. Этот эффект может быть опосредован полиаминами, предшественниками которых являются ОКГ и глютамин.

Какова бы ни была продолжительность ЭП при синдроме короткой кишки, надо обязательно поддерживать пероральное кормление, чтобы избежать нарушений питания.

Тяжелая затяжная диарея у младенцев

Синдром трудноизлечимой диареи младенцев впервые был описан Avery с соавт. в 1968 г. Его определение, представление и исход значительно изменялись на протяжении последних двух десятилетий. Этот синдром сейчас может быть определен как затяжная диарея, несмотря на длительный покой кишечника, требующая длительного полного ПП у детей без основной патологии, что позволяет проводить эффективное лечение. Редукция пищеварительной секреции, атрофия ворсинок и приобретенная дисахаридазная недостаточность могут объяснить как мальабсорбцию, так и недостаточность питания. В большинстве случаев с заболеванием удается справиться в течение 6–8 недель путем назначения короткого курса ПП, а затем длительного курса НЭП. В исследованиях по сравнению НЭП с ПП Orenstein предположил, что прекращение воспалительных явлений диареи происходит быстрее в группе энтерального питания. Использование энтерального питания у детей и, главным образом, у младенцев с затяжной диареей и тяжелой недостаточностью питания является трудным. Если быстрой реакции не отмечено, то должно быть начато или вновь возобновлено ПП, позволяющее обеспечить адекватное количество энергии при прекращении воспалительных явлений диареи. Такие решения должны быть приняты опытной бригадой в специализированных отделениях с хорошим персоналом.

При определенных типах таких особенно серьезных заболеваний, как целиакия, непереносимость белков коровьего молока, или при такой специфической мальабсорбции, как болезнь Андерсона, или непереносимость сахара, может быть полезно НЭП.

Воспалительные заболевания кишечника

Энтеральное питание – (элементная или полимерная диеты) использовалось в течение многих лет для лечения обострения болезни Крона (БК). Griffiths и др. провели мета-анализ ЭП, сравнивая его со стероидами, как единственным способом лечения активной БК. Они обнаружили, что ЭП было значительно менее эффективно, чем стероиды. Однако анализ данных из всех рандомизированных педиатрических исследований БК показал, что ЭП эффективнее стероидов.

На основе данных крупного мультицентрового исследования, проведенного в педиатрической популяции, было предположено, что ЭП более эффективно при лечении дебюта болезни, чем ее обострения. Исследования были проведены у взрослых пациентов, сравнивались эффективность элементной диеты (ЭД) с неэлементной (НЭД), включающей пептиды или цельные белки. Все исследования, кроме одного, не выявили каких-либо преимуществ НЭД. Мета-анализ у больных детей показывает, что средняя эффективность этих диет примерно одинакова (74% для ЭД и 69% для НЭД).

Расхождение результатов, полученных из этих сравнительных исследований, могло быть следствием различий в составе диет, включающих глютамин, нуклеотиды, аргинин, w-3-жирные кислоты и короткоцепочечные жирные кислоты.

Исследования лечения рецидивов после купирования обострения стероидами или ЭП показали, что короткий период нутриционной терапии не изменяет течения БК. Однако открытые исследования у детей, включающие длительное использование ЭП, либо постоянное, либо прерывистое, свидетельствуют, что оно приводит к улучшению течения болезни и периода ремиссии в случае болезни Крона у детей. Нутриционная терапия является эффективным способом лечения недостаточности роста и развития ребенка. Открытые или рандомизированные исследования, сравнивающие ЭП и лечение стероидами, показали, что для улучшения развития и темпов роста эффективнее использовать ЭП. Это наблюдалось как при постоянном, так и при прерывистом ЭП. Пока не проведено долговременных проспективных исследований темпов роста у детей. Следует оценить преимущества ЭП и его отрицательное влияние на качество жизни ребенка и сравнить эти показатели с тяжестью хорошо известных побочных эффектов стероидных гормонов и других лекарственных препаратов (азатиоприна, метотрексата и др.) и только после этого определить место ЭП в лечении детей, страдающих задержкой роста, обусловленной болезнью Крона.

При язвенном колите ЭП не эффективно в стадии обострения болезни. Если показана нутриционная поддержка, то предпочтительнее кратковременное парентеральное питание.

Энтеральные добавки при хронической болезни

Муковисцидоз

Недостаточность развития обычна для детей с муковисцидозом. Причины этого включают мальабсорбцию вследствие панкреатической недостаточности, нарушения синтеза желчных солей, анорексию, повышенные энергозатраты, белковый катаболизм вследствие легочных инфекций и/или лихорадки. Детям, имеющим рост менее третьей пер-центили для данного возраста, или с пониженной скоростью роста, необходимо энтеральное питание. Адекватное энтеральное питание полимерными смесями с панкреатическими ферментами или полуэлементная диета могут быть введены через назогастральный зонд или чрескожную гастростому. Нутриционная добавка улучшает не только нутриционный статус, но и функцию дыхания. Если планируется трансплантация легких, то нутриционная поддержка особенно необходима.

Хронические заболевания печени

Механизмы, ведущие к белково-энергетической недостаточности питания у младенцев и детей с хроническими заболеваниями печени, не полностью понятны; они включают желчную недостаточность с мальабсорбцией, метаболическими нарушениями, повышенными энергозатратами и плохим пероральным питанием. Наиболее частой причиной цирроза у младенцев является врожденная атрезия желчных протоков. Так как ортопическая трансплантация печени является эффективным лечением этого состояния, то роль нутриционной поддержки, предшествующей этой процедуре, очень важна. Нутриционная поддержка напрямую влияет на выживаемость и определение пациента кандидатом для трансплантации.

Обычного приема пищи этим детям недостаточно. Рекомендуется энтеральное питание с использованием обогащенной СЦТ питательной смеси (Портаген®), оно должно сопровождаться адекватным обеспечением жирорастворимыми витаминами. Эта процедура может быть выполнена дома. Два вопроса остаются спорными:

  • Дети с портальной гипертензией могут иметь варикозное расширение вен пищевода с риском кровотечения из-за назогастрального зонда; использование силиконового зонда обязательно.
  • Использование аминокислот с разветвленными цепями для кормления детей с хронической энцефалопатией.

Неонатология

Если новорожденному предстоит абдоминальная полостная операция по поводу приобретенного или врожденного заболевания, то НЭП, обычно в сочетании с парентеральным питанием, позволяет длительно проводить лечебное питание. Это значительно изменило прогноз при многих заболеваниях, и особенно важно при следующих ситуациях:

  • снижение поверхности всасывания при наружных свищах или обширной резекции кишечника;
  • функциональные нарушения двигательной активности из-за недостаточной функции дуоденального анастомоза, перитонита после повторного вмешательства, гастрошизиса и пупочной грыжи;
  • хронический синдром кишечной псевдообструкции – очень специфическое состояние, при котором энтеральное питание не всегда возможно.

Неспособность нормально принимать пищу

ЭП требуется в случае неспособности нормально принимать пищу; эти ситуации являются следствием структурных или функциональных нарушений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта или неврологических нарушений процесса сосания и/или глотания.

Такая патология пищевода, как свищи, атрезия, перфорация или тяжелый рефлюкс, требует введения нутриционного раствора в желудок или двенадцатиперстную кишку. Следует подумать о гастростомии или транспилорическом кормлении в зависимости от возраста и состояния пациента и патологии.

Незрелость или нарушение механизмов сосания и глотания является причиной того, что ребенок не может получать достаточно питательных веществ. Это также повышает риск аспирации содержимого ротоглотки в трахею. При этих состояниях требуется назогастральный зонд, чтобы обойти нарушения глотания. Очень часто это метод выбора у недоношенных новорожденных и больных детей, поскольку значительно улучшает прогноз. В зонд вводят свежее материнское молоко, иногда за привратник, а не в желудок, когда масса ребенка при рождении не превышает 1000 г. В этой группе нужно тщательно отслеживать все факторы риска. Если у ребенка начинаются дыхательные осложнения, то некоторые клиницисты предпочитают прекратить НЭП и начать полное парентеральное питание.

Дополнительные показания со стороны других органов

В последние годы появились новые показания к лечебному питанию со стороны других органов. Их можно разделить на 4 группы:

  1. Некоторые хронические заболевания, такие, как злокачественные опухоли, хроническая почечная недостаточность или врожденные пороки сердца. Повышенные энергетические потребности и потребности в азоте и/или анорексия.
  2. В случае врожденных дефектов обмена периоды голодания могут приводить к гипогликемии (например, болезни накопления гликогена) или белковому катаболизму (органическая ацидурия, дефекты цикла мочевины). В этих случаях требуется непрерывное энтеральное питание, чтобы избежать неврологических осложнений данного заболевания.
  3. ЭП может также потребоваться детям с тяжелым неврологическим дефицитом другого происхождения.
  4. Хроническая идиопатическая недостаточность развития и нервно-психическая анорексия. Некоторые дети имеют недостаточность развития из-за плохого обращения с ними их родителей, в результате чего они недоедают. Несмотря на физиологические проблемы, зондовое кормление может быть использовано для того, чтобы продемонстрировать, что при достаточном обеспечении питательными веществами можно достичь роста. У более старших детей и подростков с нервно-психической анорексией ЭП может играть решающую роль.

Домашнее энтеральное питание

С улучшением и развитием технологии энтеральное питание сейчас широко используется вне больницы. Следует учитывать, хорошо ли контролируется течение основного заболевания и надо ли оставлять ребенка в больнице, например, в случаях субтотальной резекции кишечника, воспалительных заболеваний кишечника, муковисцидоза, хронической патологии печени и в определенных случаях наследственных нарушений метаболизма. Для осуществления этой методики на дому требуется обучение родителей и/или ребенка специализированной бригадой. Обучение в больнице перед выпиской включает:

  • проведение кормления через зонд: установка назогастрального зонда или обучение уходу за гастростомой;
  • стерильное приготовление и хранение смеси в холодильнике;
  • оценка состояния ребенка путем измерения остаточного желудочного содержимого, если необходимо, или путем выявления таких проблем, как диарея, рвота, аспирация питательной смеси;
  • введение питания с помощью перистальтического насоса или других методик.

Экстренная помощь больницы или участкового врача должна быть доступна круглосуточно в течение недели.

Добавки и оборудование для домашнего энтерального питания обеспечиваются по согласованию с больничной бригадой нутриционной поддержки. Регулярно вне клиники возможна медицинская консультация. Домашнее энтеральное питание обеспечивает нормальный рост и выздоровление в наилучших физиологических условиях.

Парентеральное питание

Показания для парентерального питания и домашнего парентерального питания

Парентеральное питание показано детям для коррекции или предупреждения недостаточности питания, какой бы ни была ее причина, и как только становится невозможным использование энтерального пути. Показания для ПП могут быть разделены на патологию органов пищеварения и другую патологию (табл. 4)

Как только позволят метаболический и пищевой статус, должно быть начато циклическое парентеральное питание в больнице. Преимущества циклического парентерального питания бывают метаболическими, физическими и физиологическими. Кроме того, циклическое парентеральное питание используется при домашнем парентеральном питании. Пациенты, нуждающиеся в длительном парентеральном питании, конечно, нуждаются в лечении в условиях специального центра, в котором может быть организована программа парентерального питания. Обычно парентеральное питание комбинируется с энтеральным питанием, но оно может быть исключительно парентеральным и назначается на месяцы или годы.

Некоторые условия, например полная или субтотальная резекция тонкой кишки, синдром хронической кишечной псевдообструкции, рефрактерные атрофии кишечной слизистой при тяжелой, рефрактерной мальабсорбции, связанные с иммунодефицитом, и некоторые случаи болезни Крона, состояния после многочисленных хирургических операций, задержка роста, отсутствие ответа на терапию также являются показанием для ПП.

Расчет параметров парентерального питания

Глюкоза

Было показано, что основанное на глюкозе полное парентеральное питание (все небелковые калории даются в виде глюкозы) вызывает побочные действия, связанные с депонированием глюкозы, в частности такие, как обширные липидные отложения как в печени, так и в жировой ткани. Замещение части калорий за счет глюкозы жировыми позволяет избежать нежелательного эффекта. Кроме того, использование внутривенной жировой эмульсии улучшает задержку азота в организме. Введение жира, имеющее целью значительное обеспечение энергетических затрат, требует такого окисления глюкозы, которое может быть равным или быть ниже максимального окисления глюкозы, имеющейся в распоряжении. Отсюда следует, что скорость введения глюкозы должна быть ниже 18 г/кг/день.

Липиды

У младенцев и маленьких детей скорость максимальной утилизации липидов составляет около 3,3–3,5 г/кг/день. Как кратковременное, так и долгосрочное использование жиров должно быть включено во все программы полного парентерального питания у младенцев и детей. Скорость введения липидов должна быть ниже 3,5 г/кг/день, составляя до 30% небелковой калорийности. Медленная скорость введения, например 0,1 г/кг/час, позволяет обеспечить наилучшую метаболическую утилизацию липидной эмульсии и помогает избежать жировой перегрузки и вовлечения ретикуло-эндотелиальной системы.

Таблица 4. Показания для парентерального питания в педиатрии

Микроэлементы
Недоношенные
Младенцы (< 1 года)
Дети
Цинк
700–1000
500–1000
50–80
Медь
100–150
70–90
20
Хром
5
2–5
0,1–0,2
Марганец
8–20
40–80
2–10
Железо
100–200
20–100
100
Фтор
1,5–4,0
30–50
100–200
Селен
1,5–4,0
3–6
2–5
Молибден
2–3
4–10
2–30
Иод
10–15
5–10
5–20
Кобальт
15
0,1–10,0

Липидные эмульсии для внутривенного введения, содержащие до 50% СЦТ, сейчас широко применяются в педиатрии. В них содержится 50% длинноцепочечных триглицеридов (ДЦТ), что позволяет избежать побочного действия СЦТ и обеспечить пациента незаменимыми жирными кислотами. СЦТ улучшают азотистый баланс у взрослых пациентов после операции, но в других возрастных группах данные о действии СЦТ противоречивы. Эмульсии СЦТ также применяются при домашнем полном ПП у детей.

Новая 20%-я эмульсия липидов для в/в введения представляет собой смесь соевого и оливкового масла, в которой содержится 20% полиненасыщенных жирных кислот. Смесь обогащена (содержит 60%) мононенасыщенными жирными кислотами (особенно олеиновой кислотой). Эта эмульсия использовалась как для кратковременного, так и для длительного лечения детей и недоношенных младенцев. Ее преимущества: снижение риска, связанного с большим количеством полиненасыщенных жирных кислот (например, усиления перекисного окисления липидов), угнетение синтеза гомологичных незаменимых жирных кислот, изменения строения клеточных мембран и ухудшения функции иммунной системы.

Пока не проводились исследования применения у детей структурированных эмульсий СЦТ/ДЦТ и эмульсий, содержащих рыбий жир.

Аминокислоты

Источником азота при парентеральном питании являются различные смеси кристаллических L-аминокислот. Они эффективны и обеспечивают достаточную утилизацию и задержку азота. В педиатрии чаще используются так называемые специализированные растворы аминокислот: для новорожденных, недоношенных и младенцев с нарушениями питания (Primene и Vaminolac). В них повышено содержание цистеина и добавлен таурин.

Глютамин – одна из самых важных аминокислот, но вот в современных коммерческих смесях ее мало. Недавно проведенные клинические исследования показали, что полное ПП с добавлением глютамина имеет преимущества у взрослых пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга. Свободный глютамин нестабилен, поэтому предлагается использовать глютамин содержащие дипептиды. У взрослых пациентов, получавших полное ПП с добавлением дипептида глютамин-аланин, улучшался азотистый баланс. Вдобавок ПП, обогащенное глютамином, позволяет предотвратить атрофию слизистой кишечника и повышение ее проницаемости у взрослых больных в критическом состоянии, но таких данных по применению глютамина у детей пока нет.

Другой источник – это орнитин-альфа-кетоглютарат (OKГ). Это соль, образованная двумя молекулами орнитина и одной – альфа-кетоглютарата. OKГ успешно используется для энтерального и парентерального питания при ожогах, травмах и хирургических вмешательствах, а также у больных с хроническими нарушениями питания. Если ОКГ назначить детям (до периода полового созревания), то это приведет к ликвидации задержки роста и повышению уровня инсулиноподобного фактора роста в крови.

Рекомендации по планированию парентерального питания у детей представлены в табл. 5–7.

Таблица 5. Рекомендуемый прием энергии, воды и электролитов
при парентеральном питании

 
Недоношенные
Младенцы
Энергия (ккал/кг/день)
120–130
130–140
Вода (мл/кг/день)
150–250
120–200
Электролиты (ммол/кг/день)
– кальций
– фосфор
– магний
– натрий
– хлор
– калий

0,6–0,8
1,0–1,2
0,3–0,4
2,0–3,0
3,0–3,5
3,0–3,5

0,5–0,6
1,2–1,3
0,4–0,5
2,0–3,0
2,0–3,0
3,0–4,0
   

Таблица 6. Ежедневные витаминные потребности при парентеральном питании

Витамин
Недоношенные
Младенцы
Дети
А (мкг)
75–300
300–750
450–1000
D (МЕ)
200–500
100–1000
200–2500
Е (мг)
3–15
3–10
10–15
К (мкг)
5–80
50–75
50–70
В1(мг)
0,1–0,5
0,4–0,5
1,5–3,0
В2(мг)
0,15–0,30
0,4–0,6
1,1–3,6
В5(мг)
0,4–1,5
2–5
0,5–5,0
В6(мг)
0,08–0,35
0,1–1,0
1,5–2,0
В12(мкг)
0,3–0,6
0,3–3,0
3–100
С (мг)
20–40
25–35
20–100
Фолиевая к-та (мкг)
50–200
20–80
100–500
Биотин (мкг)
5–30
35–50
150–300
Ниацин (мг)
0,5–2,0
6–8
5–40

Осложнения парентерального питания в педиатрии

Некоторые осложнения чаще встречаются у недоношенных детей, младенцев и детей (табл. 8).

Профилактика осложнений

Уход за центральным венозным катетером

Сепсис является одним из наиболее серьезных осложнений, он может возникнуть в процессе применения парентерального питания, и использование центральных венозных катетеров (ЦВК), несомненно, увеличивает риск инфекции. Для предупреждения возникновения катетерного сепсиса требуется соблюдение строгой асептики в процессе введения ЦВК и смены фильтров и инфузионных наборов. Ежедневный уход за кожей в месте введения ЦВК имеет большое значение. Все растворы для ПП должны быть приготовлены в вытяжном шкафу и профильтрованы. Уход за ребенком должен осуществляться врачами и медицинскими сестрами, которые специально обучены этим методикам.

Таблица 7. Потребности в микроэлементах при парентеральном питании

Микроэлементы (мкг)
Недоношенные
(на кг/день)
Младенцы
(на кг/день)
Дети
(в день)
Железо
100–200
50
100–2500
Цинк
300–500
100–250
1000–5000
Медь
20–50
20–30
200–300
Селен
1–2
2–3
30–60
Марганец
1–10
1–10
50–250
Молибден
0,25–2,0
0,25–10,0
50–70
Хром
0,25–3,0
0,25–2,0
10–20
Иод
1–1,5
1–5
50–100
Фтор
20
20

Таблица 8. Осложнения в процессе парентерального питания

Инфекции:
– местные кожные инфекции
– катетерный сепсис
– септические осложнения
Дефициты:
– незаменим. жирных кислот
– карнитина
– микроэлементов: Fe, Zn, Cu, Mo
– витаминов: А, Е, В, В12, фолат и др.
Осложнения долгосрочного ПП:
– поражения печени
– остеопатия
– изменения со стороны системы крови и свертывания
Метаболические осложнения:
– перегрузка водой и натрием
– гиперосмолярная кома
– избыточные потери мочи
– гипергликемия с глюкозурией
– гипогликемия
– метаболический ацидоз
– гиперазотемия
– гипераммониемия
– гипокалиемия
– гипофосфатемия
– гиперкальциемия
– гиперкальциурия
– гипертриглицеридемия
– гиперхолестеринемия

Лихорадка или клинические симптомы, предполагающие возникновение катетерного сепсиса, должны вести к основательному поиску источника сепсиса, вместе с подсчетом лейкоцитов, определением С-реактивного белка и исследованием свертываемости крови. Пробы крови должны быть взяты через катетер и из периферической вены. Если температура тела остается повышенной, то должна быть начата антибактериальная терапия с применением противостафилококковых антибиотиков. Удаление катетера не производится до тех пор, пока программа ПП не приблизится к завершению, а в других случаях об этом можно подумать, если состояние пациента продолжает спонтанно ухудшаться даже на фоне антибактериальной терапии.

При правильной технике установки катетер редко выходит из вены, происходит его обструкция или тромбоз верхней полой вены. Соблюдение методики также должно помочь предотвратить тромбофлебит поверхностных вен и риск распространения септической эмболии. В некоторых центрах использовали субклинические дозы зоокумарина (1 мг/день) и обнаружили снижение количества венозных тромбозов.

Профилактика остеопатий, связанных с парентеральным питанием

Так называемые связанные с парентеральным питанием остеопатии похожи на рахит с переломами конечностей, иногда они бывают бессимптомными и обнаруживаются только после обычного рентгенологического обследования. Наиболее частые лабораторные признаки – повышенная активность щелочной фосфатазы и гиперкальциурия с нормальными или субнормальными уровнями витамина D и паратиреоидного гормона. Гистологическое исследование костей показывает подобные остеомаляции изменения пониженной минерализации и избыток остеоидной ткани. Этиология этих остеопатий, вероятно, многофакторна:

  • Избыток витамина D или нарушение его метаболизма означает, что при длительном парентеральном питании он должен назначаться очень осторожно.
  • Степень гиперкальциурии можно понизить путем обеспечения больных сбалансированным по калорийности, азоту и фосфору парентеральным питанием с пониженным количеством аминокислот, особенно серосодержащих.
  • И наконец, необходимо удостовериться, что растворы, используемые для детей при длительном ПП, не содержат примесей алюминия.

Профилактика остеопатии зависит, главным образом, от постоянных измерений в моче кальция, который не должен превышать 5 мг/кг за 24 часа, и активности щелочной фосфатазы.

Профилактика поражения печени, связанного с парентеральным питанием

Гепатобилиарные осложнения часто наблюдаются в процессе длительного парентерального питания. Они хорошо распознаются и документированы. Такие печеночные осложнения в некоторых случаях могут привестик конечной стадии заболевания печени, в пределах нескольких месяцев или лет. Множество факторов определяют возникновение гепатобилиарных осложнений:

  • основное заболевание играет существенную роль, особенно в случае синдрома короткой кишки с резекцией подвздошной кишки, подавляющей энтерогепатический цикл желчных кислот или нарушение моторики с последующим кишечным стеатозом и чрезмерным бактериальным ростом;
  • дисфункция кишечника при некоторых желудочно-кишечных болезнях подавляет или снижает желчно-панкреатическую и пищеварительную секрецию;
  • септические эпизоды, связанные либо с катетером (грамположительные бактерии), либо с пищеварением (грамотрицательные бактерии, вызывающие сепсис из-за избыточного роста бактерий внутри просвета кишечника), ведут к повреждению печени.

Некоторые другие факторы напрямую связаны с парентеральным питанием, например аминокислотный состав растворов для ПП, избыток алюминия, избыточное введение глюкозы и дефицит незаменимых жирных кислот.

Стеатоз с клиническим увеличением печени может появиться через несколько дней после начала парентерального питания. Первыми и наиболее чувствительными лабораторными тестами являются увеличение активности щелочной фосфатазы и гамма-глютамил-трансферазы. Увеличение активности трансаминаз является также ранним и специфическим симптомом, но оно менее чувствительно. Стеатоз представляет собой первое гистологическое проявление, затем следует холестаз (застой желчи) и портальная и перипортальная клеточная инфильтрация.

Фиброз печени указывает на тяжелое поражение печени, но он, к счастью, редок, если парентеральное питание проводится правильно.

Чрезвычайно важно контролировать функцию печени для того, чтобы уменьшить действие факторов, ответственных за поражение печени, таких, как дефицит незаменимых жирных кислот, или избыток глюкозы. Используемые растворы аминокислот должны быть безопасными и подходящими для детей. Методы профилактики печеночных осложнений:

  • Стимуляция энтеробилиарной оси путем введения длинноцепочечных триглицеридов или грудного молока или путем инъекции аналогов холецистокинина.
  • Подавление избыточного бактериального роста внутри просвета кишечника, назначение метронидазола или смеси антибиотиков.
  • Использование уродезоксихолевой кислоты.
  • Понижение содержания алюминия в растворе для парентерального питания.
  • Ограничение введения глюкозы для снижения накопления жира в печени.
  • Использование подходящей жировой эмульсии для в/в введения, которая обеспечивает незаменимыми жирными кислотами и приводит к уменьшению перекисного окисления липидов.
  • Использование растворов аминокислот в педиатрии обеспечивает адекватным количеством аминокислот и таурина.
  • Циклическое ПП может способствовать снижению гиперинсулинемии и снизить печеночный стеатоз.

Резюме

ПП широко применяется в педиатрии. Тем не менее оно должно назначаться при соответствующих показаниях и невозможности энтерального пути питания. ПП обеспечивает адекватное снабжение питательными веществами для коррекции или предупреждения недостаточности питания. Согласованная работа многодисциплинарной бригады нутриционной поддержки снижает риск неправильного назначения ПП. В случае сохраняющейся кишечной недостаточности и потребности в ПП следует рассматривать вопрос о возможном применении домашнего ПП для того, чтобы улучшить качество жизни.

Список литературы

  1. Colomb V., Goulet O., Ricour C. Home enteral and parenteral nutrition // Bailliere’s Clin. Gastroenterol. 1998. 122: 877.
  2. Goulet O. Intestinal failure in children // Tranpl. Proc. 1998. 30: 2523.
  3. Goulet O. Parenteral nutrition in pediatric: Indications and perspectives // Acta Gastroenterol. Belg. 1999. LXII: 210.
  4. Goulet O. Nutrition in malnourished paediatric patients // Bailliere’s Clinical Gastroenterology. 1998. 12: 843.
  5. Goulet O., Lacaille F., Jan D., Ricour C. Intestinal transplantation: indications, results and strategy // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care 2000. 3: in press.
  6. Goulet O., de Potter S., Antebi H. et al. Long-term efficasy and safety of a new olive-oil based intravenous fat emulsion in pediatric patients: A double blind randomized study // Am. J. Clin. Nutr. 1999. 70: 338.
  7. Goulet O., Ricour C. Pediatric enteral nutrition. Paynes-James J., Grimble G., Silk O. (Eds.) Artificial Nutrition Support in Clinical Practice. London, Melbourne: Edward Arnold, 2000. Р. 257.
  8. Goulet O., Ricour C. Short bowel Syndrome // Buts J. P., Sokal E. (Eds.) Management of digestive and liver disorders in infants and children. Elsevier, 1993. P. 307.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление