Питание при патологиях

Нутриционная поддержка при беременности

M. Pertkiewicz

Цели обучения

  • Определить вредное воздействие голодания на течение беременности и состояние плода.
  • Знать самые распространенные показания для нутриционной поддержки при беременности.
  • Знать правила искусственного питания при беременности, осложненной голоданием.

Патофизиология

Состояние питания матери и недостаточная прибавка в весе в процессе беременности влияют на состояние плода. Влияние недостаточности питания на плод у матери может быть связано с несколькими факторами: неадекватный объем циркулирующей крови, низкие запасы питательных веществ у матери, пониженный обмен между матерью и плодом и изменения развития плаценты. Сниженный нутриционный статус у матери в первом триместре впоследствии может вызвать преждевременные роды, увеличивает перинатальную смертность и вызывает врожденные пороки центральной нервной системы. Недостаточность питания в третьем триместре приводит к рождению маловесных детей, повышает риск неонатальной смертности или необходимость в долгосрочной терапии недоношенного новорожденного. Проблема усугубляется тем, что в процессе недоедания материнский организм скорее будет поддерживать свои запасы, чем снабжать плод в соответствии с его нуждами. Эта тенденция также сохраняется в процессе возобновления питания, что означает, что в первую очередь восстановятся запасы материнского организма, а уже затем обеспечатся потребности плода.

Показания к лечебному питанию и цели его назначения

Наиболее часто недостаточность питания наблюдается при беременности, осложненной неукротимой рвотой. Хотя от 50 до 90% женщин во время беременности испытывают тошноту и рвоту, только у 1–2% эти симптомы бывают настолько выражены, что беременным требуется госпитализация и инфузионная терапия для возмещения потерь жидкости и электролитов.

После нормализации состояния женщины можно попробовать снова начать обычное питание, постепенно, т. е. сначала дать жидкости и осторожно – обычную пищу. Если этого добиться не удается, проводят энтеральное питание через зонд, установленный в тонкую кишку, хотя и это может оказаться проблематичным, особенно при неукротимой рвоте, так как резко повышает риск аспирационных осложнений. В этом случае следует подумать о парентеральном питании.

Другие показания для искусственного питания: сопутствующие или интеркуррентные заболевания, например воспалительные заболевания кишечника, перенесенные операции по поводу патологического ожирения, синдром короткой кишки, кома вследствие внутричерепного кровоизлияния или черепно-мозговой травмы, кишечная непроходимость, недавно проведенная абдоминальная операция с длительным периодом голодания, злокачественные опухоли, нервная анорексия, парез желудка у больных диабетом и панкреатит. Хотя потребность в искусственном питании у беременных возникает сравнительно редко, врач должен помнить о том, что в этом случае он кормит двоих – мать и плод. К сожалению, врачи-акушеры мало информированы о возможностях современного клинического питания, что иногда приводит к необоснованным задержкам в его назначении. Как по юридическим, так и по этическим соображениям очень трудно провести проспективные исследования оценки безопасности и эффективности лечебного питания при беременности. Все наши знания основаны на опубликованных наблюдениях и обзорах.

Во время беременности увеличивается скорость обмена веществ, она превышает поступление питательных веществ с пищей, что компенсируется снижением физической активности. Подсчитано, что для правильного развития плода, роста матки и плаценты в течение всей беременности требуется 80 000 ккал. Таким образом, ежедневный рацион женщины должен возрасти на 300 ккал и 30 г белка и еще больше – при многоплодной беременности.

ПП, как правило, требуется на период около недели и обычно не сопровождается осложнениями. Когда показано более длительное лечение, то нужно точно определить пищевые потребности. Однако это затруднительно из-за недостатка научной информации о ПП у беременных. Если ПП проводится долго, то появляется субклинический (скрытый) дефицит магния, цинка, фосфора, железа, фолиевой кислоты и витамина В12и может потребоваться дополнительное назначение витамина D и кальция. Главная цель лечения – это близкая к физиологической прибавка веса (в соответствии с ИМТ), т. е. примерно 4 кг к 20-й неделе беременности и 8 кг – к 30-й неделе (худые набирают больше, а полные – меньше), и адекватный рост плода (оценивается по данным ультразвукового исследования). Для мониторинга эффективности лечебного питания используют оба метода: взвешивание и УЗИ плода.

Ранее сообщалось о побочных эффектах старых жировых эмульсий, и до сих пор некоторые из них считаются противопоказанными во время беременности. Сейчас полагают, что суточную дозу жира в составе полного ПП нужно вводить в течение 20–24 часов, жир должен обеспечивать до 30–45% общей калорийности и содержать незаменимые жирные кислоты, необходимые для развития нервной системы плода и для того, чтобы избежать гипергликемии, так как переносимая матерью гипергликемия повышает риск макросомии плода, нарушает созревание легких, неонатальную гипогликемию и вызывает смерть плода.

Уже опубликовано более ста сообщений о применении ПП при беременности. Большинство случаев зафиксированы во втором и третьем триместрах, однако 4 женщины находились на домашнем парентеральном питании, а одна из них (из Шанхая) была на полном ПП в течение 5 лет, беременность у нее протекала нормально. По крайней мере 25 детей родились путем кесарева сечения. Хотя ПП вводится и через периферическую вену, в большинстве центров предпочитают катетеризировать центральную вену, если предполагаемая продолжительность ПП превышает 2–3 недели. В 1990 г. было опубликовано сообщение о 20 пациентках, которым проводилось периферическое ПП в среднем в течение 5 дней в качестве промежуточного этапа перед началом энтерального питания. Это позволило обеспечить беременным женщинам 1424–2600 ккал/сут.

Резюме

В заключение следует отметить, что беременность представляет собой особую ситуацию, когда питание необходимо как для матери, так и для ребенка. Задержка в обеспечении лечебным питанием у голодающих или недоедающих беременных женщин отрицательно влияет на плод и может привести к смерти плода, поэтому нутриционная поддержка должна осуществляться в таких случаях как можно раньше.

Список литературы

  1. Godil A., Chen Y. K. Percutaneous gastrostomy for nutrition support in pregnancy associated with hyperemesis gravidarum and anorexia nervosa // JPEN. 1998. 22: 238.
  2. Kirby D. F., Fiorenza V., Craig R. M. Intravenous nutritional suport during pregnancy // JPEN. 1998. 22: 238.
  3. Russo-Stieglitz K. E., Levine A. B., Wagner B. A. et al. Pregnancy outcome in patients requiring parenteral nutrition // J. Mat-Fet. Med. 1999. 8: 164.
  4. Watson L. A., Bommarito A. A., Marshall J. F. Total Peripheral parenteral nutrition in pregnancy // JPEN. 1990. 14: 485.
  5. Wolk R. A., Rayburn W. F. Parenteral nutrition in obstetrics patients // Nutr. Clin. Pract. 1990. 5: 139.
  6. Wu J. H., Huan D. X., Zhang W. et al. Normal gestation after 5 years on home parenteral nutrition // Clin. Nutr. 1993. 12: 43.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление