Библиотека / Общие вопросы

Нутриционная поддержка в отделении интенсивной терапии

Нарушения питания – это такое состояние организма, при котором дефицит макро- и микронутриентов приводит к уменьшению массы клеток тела, нарушению функции органов и изменениям биохимических показателей сыворотки. Нутриционная поддержка имеет очень важное значение в профилактике и лечении нарушений питания, особенно у пациентов в критическом состоянии, находящихся в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Наиболее выигрывают от назначения нутриционной поддержки больные с исходными нарушениями питания и те, у которых предполагается длительный период голодания. У пациентов с нормальным нутриционным статусом и недлительным голоданием (менее 1 недели) НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА ОБЫЧНО НЕ ДАЕТ ОТЧЕТЛИВО ВЫРАЖЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Оценка степени нарушений питания у пациентов, находящихся в критическом состоянии, начинается с анализа анамнеза. Особенное внимание нужно обратить на недавно произошедшую необъяснимую потерю веса (более 5% от исходной в течение месяца или более 10% – в течение полугода), хотя правильное определение так называемой сухой массы в ОИТ затруднительно из-за того, что больные получают инфузионную терапию. Физикальное исследование должно быть направлено на выяснение признаков дефицита белков и калорий (например, атрофия жевательных мышц), признаков дефицита отдельных нутриентов (например, анемия, глоссит, расчесы, сыпь), статус гидратации и отеки. Сухая масса и рост – это основа для расчета идеальной массы тела, процента идеальной массы тела и индекса массы тела (ИМТ). Идеальную массу тела можно рассчитать следующим образом:

  • для мужчин: 36 кг на 150 см роста плюс 2 кг на каждые последующие 2,5 см (формулы переведены из фунтов);
  • для женщин: 34 кг на 150 см роста плюс 1,7 кг на каждые последующие 2,5 см (формулы переведены из фунтов).

Если телосложение астеническое, то идеальную массу снижают на 10%, у гиперстеников можно добавить 10%. ИМТ – это вес в килограммах, разделенный на квадрат роста в метрах. Нормальное значение ИМТ лежит в пределах от 19 до 25. При ИМТ менее 14 выживание очень сомнительно. Антропометрические данные (толщина кожных складок и окружность плеча), индекс рост – креатинин (соответствие креатинина мочи росту) используются в амбулаторной практике достаточно широко, но они менее точны для оценки нутриционного статуса у больных в ОИТ, особенно у имеющих объемную перегрузку и нарушение функции почек. Для оценки висцерального белкового статуса чаще всего пользуются измерением концентрации сывороточного альбумина. В противоположность общепринятому мнению, гипоальбуминемия при изолированном дефиците калорий встречается очень редко. Гипоальбуминемия чаще всего является признаком системной воспалительной реакции, и таким образом, имеет важное прогностическое значение. Она сочетается с увеличением числа осложнений и смертности среди госпитализированных больных. Скорость синтеза альбумина в печени в норме составляет 120–170 мг/кг. Затем альбумин распределяется во внутри и внесосудистом пространстве. При повреждении печень увеличивает выработку острофазовых белков и снижает скорость синтеза альбумина. Снижение синтеза альбумина в сочетании с экстравазацией и ускорением катаболизма (оба эти феномена регулируются цитокинами) приводит к гипоальбуминемии. Таким образом, концентрация сывороточного альбумина – это не самый лучший показатель нутриционного статуса, но это – хороший маркер повреждения и метаболического стресса в ответ на это повреждение. Цели нутриционной поддержки в ОИТ по рекомендациям Американской ассоциации торакальных хирургов:

  • Обеспечение нутриционной поддержки соответственно состоянию пациента доступным путем введения.
  • Профилактика и лечение дефицита макро- и микронутриентов.
  • Обеспечение потребностей организма нутриентами в соответствии со скоростью метаболизма.
  • Избегать осложнений, связанных с путем введения питания.
  • Улучшить исход для пациента, например, снизить частоту осложнений и смертность, а также улучшить последующее качество жизни.
  • Экономия ресурсов.

Полное парентеральное питание у пациентов ОИТ

В общем, энтеральное питание предпочтительнее парентерального, так как оно более физиологично, при энтеральном питании менее вероятен застой желчи и гипергликемия, и оно намного дешевле парентерального. Многочисленные исследования показали, что при полном парентеральном питании (ППП) выше частота инфекционных осложнений по сравнению с энтеральным, однако это можно предупредить правильным подбором калорийности. Противопоказания к энтеральному питанию:

  • разлитой перитонит;
  • кишечная непроходимость;
  • неукротимая рвота;
  • паралитический илеус;
  • тяжелая диарея.

Гипотония с нестабильной гемодинамикой сопровождается уменьшением кровотока в тонкой кишке, поэтому в этом случае энтеральное питание переносится плохо.

ППП играет важную роль в лечении всех вышеперечисленных категорий больных. При нормальном ИМТ достаточно назначить 25 ккал на 1 кг массы тела. Если ИМТ меньше 19, то чрезмерное введение питательных веществ может привести к синдрому перекармливания, заключающемуся в нарушениях электролитного состава крови (гипофосфатемия, гипокалиемия и гипомагниемия), объемной перегрузке и застойной сердечной недостаточности. Этот синдром менее вероятен, если ППП начинают постепенно, со 100–150 г глюкозы, разведенной в физрастворе, и в течение 2–3 дней каждый день контролируют электролиты крови и сахар крови (каждые 6 часов до достижения нормогликемии).

У больных, находящихся на ИВЛ, может стать проблемой гипокапния, особенно, если их собираются "отучать" от вентилятора. Для определения дыхательного коэффициента (ДК) (отношение образовавшейся углекислоты к потребленному кислороду) применяются методы непрямой калориметрии. Перекармливание углеводами приводит к увеличению ДК выше 1,0, тогда как при использовании для питания жиров, ДК приближается к 0,7 (смешанное питание – 0,8–0,9). Состав ППП можно менять для предупреждения перекармливания, особенно избытка углеводов, поэтому у некоторых пациентов непрямая калориметрия может стать очень важной.

Белок (аминокислоты) при ППП вводится в дозе от 1,2 до 1,5 г/кг в сутки, дозу периодически регулируют в соответствии с данными исследования сосудистого баланса. Назначение белка в более высоких дозах неоправданно. При большой белковой нагрузке может появиться или нарасти азотемия, поэтому при азоте мочевины более 1 г/л следует уменьшить количество вводимого белка, хотя в условиях критического состояния это вряд ли оправданно. При острой почечной недостаточности также ограничивают объем вводимого питания. У больных с хронической почечной недостаточностью достаточно вводить 0,8 г/кг белка в сутки. Другое показание для ограничения количества белка при ППП – это печеночная энцефалопатия. Снижение аминокислотной нагрузки или замещение всех аминокислот разветвленными аминокислотами позволяет улучшить состояние больных. Липидный компонент ППП состоит из омега-6 полиненасыщенных жирных кислот, которые можно вводить отдельно от глюкозы и белков или же вместе, в растворе "три в одном". Теоретически передозировка липидов может привести к повреждению ретикулоэндотелиальной системы, что вызывает иммуносупрессию, и может полностью нивелировать положительный эффект нутриционной поддержки. Однако ограничение жировых калорий до 30% от общей калорийности позволяет избежать этого осложнения, особенно при медленной инфузии жировой составляющей в растворе "три в одном". Уровень триглицеридов выше 0,4 г/л – это относительное противопоказание к назначению липидов. Углеводы назначаются в дозе от 3 до 5 г/кг в сутки, однако нужно стараться поддерживать уровень глюкозы крови ниже 5,6 ммоль/л. У многих пациентов требуется введение небольших доз простого инсулина (обычно в составе глюкозной смеси) и подкожное введение полудлинного инсулина, при необходимости. Послеоперационная гипергликемия (сахар крови более 5,6 ммоль/л) увеличивает риск нозокомиальных инфекций, что сводит на нет все преимущества нутриционной поддержки. Выраженный стресс (например, у послеоперационных больных) сопровождается повышением концентраций контринсулярных гормонов – глюкагона, адреналина и кортизола, поэтому именно у послеоперационных больных так высок риск развития гипергликемии при ППП.

Ограничение объема вводимой жидкости может иметь очень важное значение у больных с патологией сердца, легких и почек, а также у перенесших операцию. У таких больных объем ППП ограничивают 1 л. Максимальная концентрация питательных веществ позволяет ввести в таком объеме 1000 ккал и 70 г белка, этого практически всегда бывает достаточно. Витамины и микроэлементы обычно вводятся в составе смеси для ППП. В раствор можно также вводить и лекарственные препараты, например: ранитидин, фамотидин или метоклопрамид.

Энтеральная нутриционная поддержка у пациентов ОИТ

Энтеральное питание требует наличия адекватной моторики желудка и своевременного его опорожнения, остаточный объем желудка более 150 мл является относительным противопоказанием к энтеральному питанию, так как высок риск аспирации. В этом случае нутриционная поддержка осуществляется путем ППП или же кормления через тонкокишечный зонд. Энтеральное питание, осуществляемое за привратником (постпилорическое энтеральное питание), часто эффективно, даже при наличии атонии желудка и/или толстокишечной непроходимости. Для осуществления такого питания часто требуется одновременная декомпрессия желудка с помощью назогастрального зонда. Наличие кишечных шумов и стула совершенно не обязательны для начала энтерального питания. После этого может развиться секреторная диарея, которая не является абсолютным показанием для отмены энтерального питания, если объем стула не превышает 1 л в сутки.

Энтеральное питание обычно начинают со смеси со сниженным содержанием жира, пока не получится определиться с переносимостью. Скорость введения смеси можно увеличивать каждые 8 часов, если она переносится нормально, нет большого объема остаточного желудочного содержимого, болей в животе и вздутия. Также обязательно назначают витаминные комплексы. Потребности в калориях рассчитываются так же, как и при ППП. Основная разница заключается в том, что для разных заболеваний существуют разные формулы относительно энтерального питания.

Формулы для энтерального питания, предназначенные для пациентов с определенной патологией

Иммуностимулирующие формулы

Одно из недавних достижений энтерального питания – это появление так называемых иммуностимулирующих смесей, которые содержат аргинин, глютамин, нуклеотиды и/или омега-3 жирные кислоты (рыбий жир), для применения у больных сепсисом и катаболическим синдромом. Многоцентровое проспективное рандомизированное клиническое исследование с применением такой смеси (Impact; Novartis Pharmaceuticals; Basel, Switzerland) в течение 7–10 дней показало снижение числа инфекционных и раневых осложнений, а также сокращение продолжительности госпитализации у пациентов в критическом состоянии. В другом многоцентровом исследовании были привлечены пациенты с тяжелыми травмами, применение такой смеси позволило значительно снизить число абсцессов брюшной полости и случаев полиорганной недостаточности.

Болезни легких

Смеси, предназначенные для применения при болезнях легких, содержат большое количество жиров (до 5%) и мало углеводов, что уменьшает дыхательные потребности. В преклинических исследованиях такая смесь снижала накопление нейтрофилов и провоспалительных цитокинов в легочной ткани и улучшала сердечно-легочную гемодинамику и газообмен. Эти особые формулы содержат эйкозопентаноевую кислоту и гамма-линоленовую кислоту (которые регулируют выработку провоспалительных цитокинов) и антиоксиданты (витамин Е, витамин С и бета-каротин), это калорийные смеси, которые пригодны у пациентов с ограничениями объема вводимой жидкости, например, при респираторном дистресс-синдроме взрослых.

Патология печени

Формулы для энтерального питания при патологии печени содержат большое количество разветвленных аминокислот – валина, лейцина и изолейцина и очень небольшое количество ароматических аминокислот. Это – специальные формулы для пациентов с печеночной энцефалопатией. Инфузия растворов разветвленных аминокислот корректирует дисбаланс между ароматическими и разветвленными аминокислотами в плазме и ЦНС, тем самым смягчая нарушения сознания. Применение таких формул в течение короткого времени эффективно, так как они улучшают азотистый баланс и уменьшают проявления энцефалопатии, однако в течение длительного времени их применение оказывается очень дорогим, ограничивает синтез белка, что приводит к неадекватному азотистому балансу.

Болезни почек

Специальные формулы для больных с патологией почек содержат пониженное количество белка и разветвленные аминокислоты в разных пропорциях. Обычно эти растворы калорийны - до 2 ккал/мл. Для достижения такой калорийности в некоторых смесях содержится большое количество жиров, поэтому их применение может сопровождаться замедлением эвакуации желудочного содержимого. Калий, фосфор и магний в таких смесях содержатся в очень небольшом количестве, по сравнению с обычными смесями для энтерального питания. У больных с почеченой недостаточностью также повышен риск токсического воздействия некоторых микронутриентов. Однако адекватное питание очень важно для предупреждения катаболических сдвигов и нарушений питания. Для пациентов, находящихся в критическом состоянии, лучше всего использовать гемодиализ для ликвидации азотистых шлаков и лишней жидкости, чем давать им ограниченное количество белка.

Новые горизонты нутриционной фармакологии

Глютамин, разветвленные аминокислоты, пептиды, гормон роста, аргинин, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (рыбий жир) и антиоксиданты (селен, витамины С и Е, бета-каротин) оказывают определенное влияние на метаболические процессы. Смеси с их добавлением существенно дороже обычных, поэтому для оценки их реальной эффективности требуются хорошо контролируемые рандомизированные многоцентровые клинические исследования до того, как они будут рекомендованы для широкого применения.

Chest
Volume 115 • Number 5 • May 1999
Copyright © 1999 The American College of Chest Physicians

Nutrition Management in the ICU
Samuel Chan MD
Karen C. McCowen MB
George L. Blackburn MD, PhD

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление