Библиотека / Общие вопросы

Этические и юридические аспекты
нутриционной поддержки в периоперационном периоде

John MacFie

Предисловие переводчика

Стремительный переход от построения коммунизма к рыночной экономике, наше общее желание жить в правовом обществе, а также технический прогресс последних десятилетий породили множество новых юридических и этических проблем в медицине. База для их решения у нас в стране лишь начинает разрабатываться. Возможно, практическим врачам в их повседневной работе поможет знакомство с тем, как эти проблемы решаются в других странах.

Введение

Несмотря на обилие литературы по этическим проблемам, существует лишь несколько публикаций, специально посвященных нутриционной поддержке в периоперационном периоде. Из существующих публикаций четыре [1–4] являются особо интересными и рекомендуются для ознакомления. Этот обзор является попыткой привлечь внимание к этическим проблемам, возникающим при осуществлении энтерального питания, а также дать клиницистам необходимое руководство для решения этих проблем. Обзор касается в основном питания взрослых и детей и, в меньшей степени, больных в критическом состоянии. В начале обсуждаются общие принципы, а затем – их частное применение.

Термин “биоэтика” был введен в начале 70-х годов для обозначения нового, быстро развивающегося направления в медицине [5]. Сейчас биоэтика является существенным теоретическим и практическим направлением, которое имеет собственные исследовательские центры, журналы, конференции и программы развития. Существуют по крайней мере три причины, почему вопросы медицинской этики, которые впервые начали широко обсуждаться в 60-х годах, сейчас возникают гораздо чаще и являются более сложными для разрешения, чем ранее.

Первой является развитие медицинских технологий. Сегодня гораздо чаще, чем раньше, мы сталкиваемся с вопросом, какая из технологий должна применяться, к каким больным и в какое время. Второй причиной является изменение отношений между врачом и больным. Традиционный патерналистский подход означал, что доктор принимает одностороннее решение о выборе метода лечения. Патернализм, однако, был признан несостоятельным, и в настоящее время закон дает право компетентному пациенту принимать участие в принятии решения [2]. Развитие этих изменений прослеживается в других публикациях [6, 7]. Третьей причиной является интерес всего общества к стоимости выбранных технологий. Как правило, решение, принимаемое единолично врачом, не учитывает стоимости. Это неизбежно ведет к резкому увеличению использования новых методов лечения, часто еще не имеющих подтверждения клинической эффективности. Как только страховые компании, правительство и налогоплательщики получают информацию о возрастающей стоимости, они требуют не только отчетности, но и участия в принятии решений об использовании дорогих технологий.

Относительно дилеммы стоимости имеются два аспекта. С одной стороны, это традиция медицинской практики, стремящаяся сделать для данного пациента в данном конкретном случае все самое лучшее, и принцип автономии (принятие решения самим больным). С другой стороны, это практика здравоохранения общества в целом, которая ставит интересы всего общества выше интересов отдельного пациента. Это подчеркивает необходимость этических принципов для сохранения баланса между утилитаризмом и справедливостью.

Медицинская этика может быть определена как обязательность моральных принципов в медицинской практике. Наиболее важными из них в отношениях доктор–пациент являются автономия, принцип полезности, принцип “не вреди”, принцип справедливости [8]. Автономия может быть определена как признание прав пациента на участие в определении своей судьбы. По закону это доминирующее право. Принцип полезности означает первостепенность пользы больного при его лечении. Принцип “не вреди” означает исключение возможного ущерба для больного в процессе лечения. Принцип справедливости означает беспристрастное предоставление медицинской помощи всем нуждающимся.

Некоторые этические термины

Предоставление воды и пищи – основа базисной терапии

Предоставление больному возможности пить и питаться через рот или простое смачивание полости рта для устранения жажды и создания чувства комфорта является основой ухода в целом [1]. Базисная терапия – это основные процедуры, позволяющие поддерживать больного в состоянии комфорта. Обеспечение базисной терапии (ухода) является профессиональным долгом врача, если не встречает активного сопротивления со стороны больного. Таким образом, вода и пища должны быть предоставлены больному в любом случае, когда это не ухудшает течения заболевания.

Искусственное питание

Искусственное питание – это термин, используемый в настоящее время для обозначения технологий, позволяющих обеспечить питание больного в случаях дисфагии или каких-нибудь нарушений пищеварения [1]. В соответствии с законом для больных с персистирующим вегетативным статусом эти технологии признаны скорее методом лечения, чем базисной терапией [9, 10]. Таким образом, они подчиняются тем же этическим нормам, по которым признается необходимой или прекращается поддерживающая терапия.

Существует и альтернативное мнение, по которому введение зонда для питания рассматривается как терапия, а введение нутриентов через зонд – как базисный уход [11, 12]. Согласно последнему, решение о введении и повторном введении зонда при его случайном удалении рассматривается как решение о медицинской процедуре. Это альтернативное мнение не было принято Палатой лордов (случай Бланда) и не поддерживается Британской медицинской ассоциацией [1, 13].

Дееспособность

Соответственно закону и моральным нормам существует пять основных позиций, требующихся для признания больного дееспособным в принятии решения о лечении [14]. Больной должен понимать доступное объяснение своего состояния, прогноза и сущности предлагаемого лечения (или последствий отказа от лечения); причины выбора данного метода лечения соответственно достижению конкретной цели и соотношение этой цели с его собственными ожиданиями; быть способным сделать выбор на основании этих объяснений; быть способным объяснить сущность и причину выбора и понимать практические последствия этого выбора.

Каждое из этих положений должно быть в наличии в течение определенного периода времени, чтобы сделать заключение о дееспособности больного. Кроме того, необходимо считаться со всевозрастающим количеством ситуаций, в которых принятие сугубо медицинского решения об отказе от лечения является юридически оправданным. Это явная и очевидная неизбежность смерти; значительные неврологические повреждения, ведущие к неспособности самоосознания и активных действий; сохраняющаяся незначительная способность самоосознания в сочетании со стойкими нарушениями самостоятельной двигательной активности; стойкие и необратимые расстройства кратко- и долговременной памяти, которые не поддаются замещению и, наконец, сильно ограниченная способность больного понимать сущность агрессивного и сомнительно эффективного лечения, которое явно ведет к жизни, сопряженной со страданиями. Эта проблема хорошо освящена в литературе [15].

Ограниченная во времени попытка лечения

С точки зрения этики нет особой разницы между воздержанием от лечения и прекращением (отказом от) лечения [2]. В обоих случаях действия должны определяться соблюдением интересов больного.Однако для клинициста часто бывает эмоционально труднее прекратить уже начатое лечение, которое часто предпринимается из боязни оставить пациента без всякой медицинской помощи. Трудности могут возникать и в случае неизвестного исхода болезни и связаны они с опасениями начинать лечение, предполагая, что затем придется его прекратить. В обоих вариантах следует оценить возможность попытки лечения, ограниченной во времени. Специфические задачи такого лечения должны быть оговорены между персоналом и родственниками с тщательным мониторингом прогресса в оговоренный ограниченный промежуток времени [16]. Многие исследования показывают, что часто этических проблем можно избежать, если они с самого начала обсуждаются с больным и, когда это возможно, его семьей и медицинским персоналом [17,18].

Попытки пробного лечения оправдываются тем, что не всегда можно предсказать его успех. В дальнейшем, с накоплением информации, исход может стать более очевидным. Предпринятая попытка позволяет широко обсуждать возможные клинические последствия. Лечение прекращается, когда признается несоответствующим или бесполезным [1]. Конечной точкой может явиться явное улучшение или, наоборот, прогрессирование органных и неврологических нарушений. В идеале клиницисты должны обсудить задачи и временной промежуток с больным, если это возможно, или с родственниками и коллегами (например, с нутриционной бригадой).

Волеизъявление больного и доверенность

Волеизъявление больного предполагает возможность пациента высказать свои пожелания на будущее в отношении лечения на тот случай, если он станет недееспособным. Оно может выражать отказ от лечения или процедур, на которые обычно требуется согласие больного. Британская медицинская ассоциация опубликовала положение об осуществлении волеизъявления больного [19]. Необходимо заметить, что в английском законе нет положения о волеизъявлении больного, но множество юридических прецедентов фактически доказали его законность [2]. В США в Калифорнии впервые был принят соответствующий закон (The Natural Death Act), и многие штаты затем последовали этому примеру.

В 1994 году Палата лордов постановила, что по этому поводу не будет принято специальное законодательство, но рекомендуется разработать положение о волеизъявлении больного для всех медицинских специальностей [2]. Это было осуществлено Британской медицинской ассоциацией [19]. В соответствующем разработанном документе искусственное питание и гидратация рассматривается как один из компонентов лечения и должно быть включено в заявление больного в случае отказа от лечения. Однако Медицинская ассоциация не выражала твердой уверенности, что волеизъявление больного по поводу отказа от лечения и искусственного питания на будущее будет поддержано всеми профессионалами. На этот случай специально подчеркивалось, что отказ от лечения на будущее имеет такую же силу, как и отказ от любой манипуляции в настоящем, и соответствующие юридические меры могут быть предприняты по отношению к врачу, предпринимающему лечение вопреки воле больного [19]. Волеизъявление больного на будущее обычно представлено в виде формального письменного заявления, хотя юридическую силу имеет и устно выраженная воля больного, если она отражена в медицинских документах.

Позднее Британское правительство заявило о желании закрепить законодательно право больного назначать друзей или родственников, которые будут принимать решение относительно его лечения на случай, если больной в дальнейшем окажется не способен решать самостоятельно [21]. Согласно этим планам, любой дееспособный совершеннолетний будет способен иметь юридически закрепленное право на полномочие принимать предложенное лечение или отказываться от него. Однако данное право не предусматривает возможность уполномоченного лица дать указание на прекращение искусственного питания, если только это не было специально заранее оговорено пациентом. Это решение Британского правительства расходится с предыдущими советами Комитета по медицинской этике Палаты лордов, который не был за широкое распространение такой системы [2].

Тщетность лечения и представление о пользе больного

Существует много представлений и определений о том, когда лечение следует считать тщетным. Этот вопрос был рассмотрен относительно нутриционной поддержки [7], есть и соответствующие обзоры [22, 23]. Перед рассмотрением тщетности лечения необходимо сначала различить понятия пользы и эффективности. Например, для больного с персистирующим вегетативным статусом нутриционная поддержка будет обеспечивать функцию органов и жизнь в целом. Однако питание не способно вернуть больного к осознанной активной жизни. Относительно этой задачи нутриционную поддержку можно считать тщетной. Этот взгляд поддерживается Британской медицинской ассоциацией и судами Соединенного Королевства [1]. Британская Медицинская ассоциация определяет пользу больного как лечение, приносящее определенные выгоды или преимущества, но не обязательно соотносящееся с достижением каких-то определенных физиологических целей. Сходные принципы могут касаться и периоперационных больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции или программном гемодиализе. Ценным является замечание, что относительно тщетности лечения в клинической практике на множестве примеров в суде было показано, что врачи в любом случае не обязаны предпринимать лечение, идущее в разрез с их профессиональными взглядами [1].

Некоторые часто встречающиеся этические дилеммы

Воздержание от нутриционной поддержки и прекращение нутриционной поддержки

Несколько случаев, разбиравшихся в судах Соединенного Королевства относительно “права на смерть” у больных с персистирующим вегетативным статусом, вызвали большие этические дебаты в обществе и создали значительный юридический прецедент. Случай Бланда был первым среди них.

Тони Бланд был 21-летним футбольным болельщиком, получившим тяжелые травмы в Гильсборо 15 апреля 1985 г. Он страдал гипоксическим повреждением мозга и впоследствии было констатировано персистирующее вегетативное состояние. Питание и гидратация осуществлялись через зонд. Через несколько месяцев такого состояния лечащие врачи обратились к местному судье с просьбой дать юридическое разрешение на прекращение нутриционной поддержки. Они сознавали в полной степени, что юридически это практически означает убийство. Случай в конечном варианте заслушивался в Палате лордов 4 февраля 1994 года. Было разрешено прекращение зондового питания [13]. Тони Бланд умер 11-ю днями позже.

Этот случай прояснил позицию закона относительно воздержания от или прекращения поддерживающего жизнь лечения и высветил несколько важных юридических вопросов. Первый – медицинское лечение относительно бессознательного больного должно приниматься прежде всего с учетом его пользы. Второй – если решение о воздержании от или прекращении лечения соответствует интересам больного, то оно законно. Третье – нет юридической разницы между воздержанием от и прекращением лечения. И, наконец, искусственное питание и гидратация представляют собой лечение и могут быть прекращены, если это соответствует интересам больного. В настоящее время ситуация относительно данного пункта является сходной в США и Англии, а также многих европейских странах, т.е. нет юридических и этических препятствий по прекращению искусственного питания у больных с персистирующим вегетативным статусом, если это соответствует желаниям больного и диагноз не вызывает сомнений. Во всех рассмотренных случаях больные не были способны выражать свою волю и обсуждение проводилось с родственниками, уполномоченными представителями и судьями по опеке. В каждом из случаев суд имел такую точку зрения, что необходимы свидетельства, ясно доказывающие, что решение о прекращении искусственного питания соответствовало бы желаниям больного, если бы он мог выражать их. Другими словами, принцип автономности, являющийся выражением права на самоопределение, является доминирующим в решении о прекращении любого лечения.

Последний доклад Британской медицинской ассоциации по вопросу отказа от и прекращения лечения предусматривает всеобъемлющее рассмотрение всех этических и юридических нюансов. Он подчеркивает, что лечение должно предприниматься для пользы больного в целом, а не только для достижения каких-то определенных физиологических целей, и решение должно приниматься относительно того, что правильно для каждого конкретного больного [1]. Важным является, насколько каждая предложенная мера может вернуть больного к тому качеству жизни, которое для него приемлемо. Юридически врачи связаны правом больного на отказ от лечения. Для больных Англии, Уэльса и Северной Ирландии в бессознательном состоянии с персистирующим вегетативным статусом и сходными состояниями с очень низким уровнем сознания необходимо решение суда о прекращении энтерального питания. Для других больных, когда прекращение искусственного питания признается в интересах больного, но не ведет к неминуемой смерти, обычно решение суда не требуется. Для данных больных в докладе рекомендуются дополнительные меры предосторожности, такие как обычное привлечение независимого мнения, а также применение систем для записи и мониторирования состояния. Доклад Британской медицинской ассоциации не был единодушно принятым документом, но он явился результатом множественных консультаций, в результате которых было выработано около 2000 ответов на запросы. В настоящее время он является принятым руководством относительно случаев отказа от или прекращения поддерживающей жизнь терапии [25].

Можем ли мы это себе позволить? Принцип справедливости

Очевидно, что ресурсы здравоохранения не безграничны. По мере того как медицинские технологии становятся все сложнее и, следовательно, дороже, приходится принимать сложные и часто противоречивые решения о приоритетах. Это особенно актуально в вопросе вспомогательной нутриционной поддержки. В докладе избирательного комитета по медицинской этике 1994 года говорится, что лечащие врачи не должны быть поставлены в условия необходимости принимать решения о ресурсах в процессе своей повседневной практики [2]. Они должны прежде всего думать о пользе каждого конкретного больного. Решение должно приниматься с той точки зрения, что желанием всего общества является доступность данного метода лечения для всех, кто в нем нуждается. Относительно нутриционной поддержки заслуживает внимания руководство по энтеральному и парентеральному питанию, опубликованное в 1995 году Американским обществом парентерального и энтерального питания. В частности, в нем говорится, что “ в вопросах обеспечения нутриционной поддержки, отказа от или прекращения ее не следует руководствоваться соображениями ограничения стоимости или более рационального использования ресурсов в интересах выгоды общества в целом, если только это не оговорено законом”. А соответствующих законов на настоящий момент не существует [16].

Однако существуют этические требования к врачам в плане осознания не безграничности ресурсов, так как именно врачи находятся в исключительной позиции влиять на экономические решения. Неограниченное назначение лекарств или использование новейших технологий не может больше быть признано справедливым. Врачи должны участвовать в ограничении стоимости лечения, дабы система здравоохранения в целом могла быть справедливой. Они должны критически осмысливать свои решения и практиковать доказательную медицину. Коллективное изучение оптимизации использования ресурсов является с моральной, медицинской и экономической точки зрения предпочтительным. Вопросом морального выбора является в настоящее время не вопрос принятия или не принятия участия в распределении ресурсов, а то, как это сделать наилучшим образом. Хотя экономические ограничения и могут подтолкнуть врача к более тщательному взвешиванию полезности лечения, но это не обязывает его извещать больного о вопросах стоимости самому или оценивать выгоду по отношению к обществу [2]. Врач все еще может оставаться лучшим адвокатом своего больного, хотя и не обязан соблюдать его интересы без всяких ограничений.

Практическое применение этического принципа справедливости в отношении нутриционной поддержки предполагает тщательное взвешивание соотношения стомость–эффективность в каждом конкретном случае. Например, зачем использовать парентеральное питание, если возможно энтеральное? Зачем использовать эндоскопическую чрескутанную гастростомию, если возможно не длительное зондовое питание? Врачи также должны быть в курсе исследований, которые специально направлены на оценку стоимость–эффективность. Одним из показательных примеров является создание в больницах нутриционных бригад. Существует достаточно свидетельств в пользу того, что создание таких бригад ведет к снижению стоимости нутриционной поддержки [26]. Несмотря на это, только в 30% больниц Соединенного Королевства в 1995 году были нутриционные бригады, а в некоторых европейских странах этот показатель ближе к 2%.

Насильственное искусственное питание

Соответственно закону и с точки зрения этических норм совершенно ясно, что взрослый дееспособный пациент имеет право отказаться от любого лечения, даже если этот отказ поведет к его смерти [1, 2]. В том числе подразумевается искусственное питание и гидратация. Существуют ясные правила по установлению компетентности больного. В Англии, США и большинстве европейских стран не принят принцип “ретроактивного согласия”, когда больной дает согласие после какого-то лечения, от которого он первоначально отказался. В Израиле, однако, закон о правах больного разрешает предпринимать лечение вопреки воле пациента в надежде, что по достижению благоприятного результата, он изменит свое мнение [28]. Это ведет, например, к насильственному кормлению участников голодных забастовок [29]. Некоторые авторитетные источники рассматривают данную практику как серьезное нарушение принципа автономности [28]. Участники голодных забастовок или любые другие дееспособные граждане большинства стран, подвергающиеся питанию насильно, имеют полное право дать отпор.

Существует этическая дилемма по отношению к больным, находящимся без сознания, в затуманенном сознании или деменции, которые удаляют зонды и питательные трубки. Использование принуждения может быть расценено как насилие, ограничение свободы и нарушение автономии. Клиницисты в данной ситуации должны руководствоваться законом, состраданием и разумом.

В Соединенном Королевстве закон разрешает насильственное удержание в больницах больных с психическими расстройствами. Это включает в себя и такие нарушения питания, как нервная анорексия. Закон позволяет в некоторых обстоятельствах использовать искусственное насильственное питание у этих больных на том основании, что питание является неотъемлемой частью их терапии [30]. Данный пункт также может быть применен и к другим пациентам, признанным недееспособными.

Конфликты между родственниками, близкими, друзьями и доверенными лицами

В Соединенном Королевстве мнение людей, близких взрослому дееспособному больному, не имеет юридической силы. Кроме, конечно, мнения родителей, которые вправе принимать решение за своего ребенка. Точка зрения близких больному людей может быть полезна при решении вопроса о том, что наиболее соответствует интересам пациента, признанного недееспособным. Однако исследования показывают, что предположения родственников относительно взглядов больного на тот или иной вопрос часто существенно отличаются от его собственных представлений [2].

Необходимо отметить, что клиницисты не обязаны предпринимать бесполезные вмешательства и этот вопрос не нужно обсуждать с больным [14]. В ситуациях, когда родственники требуют искусственного питания вопреки мнению врачей о его бесполезности, последние не обязаны следовать этому мнению. Подобные случаи заслушивались в судах США [31]. Врач должен действовать, исходя из того, что соответствует интересам больного и какое из решений является наиболее обоснованным.

Многие авторы указывают на этот возможный конфликт между врачами, с одной стороны, и родственниками и близкими больному людьми – с другой. Годдал отмечает, что врачам не следует беспокоиться о законности своих действий, если воздержание от лечения соответствует интересам больного [32]. В Канадском Отчете по Реформе Закона анализируется три ситуации обеспечения согласия и защиты больного. Они включают в себя юридическую модель, семейную или опекунскую модель и медицинскую модель. Канадская комиссия по Закону, состоящая из ведущих юристов, приняла последнюю из них, возложив основную ответственность за решение на клиницистов. Подчеркивается, что медицинское решение должно приниматься после консультаций с близкими больному людьми [33]. Таким образом, общепризнанной точкой зрения остается та, что врачи являются последней инстанцией в принятии решения о лечении или воздержании от него, разумеется, с сочувственным вниманием к мнению родственников и близких.

Конфликты также могут быть обусловлены культурными или религиозными традициями. Когда религиозные взгляды приходят в конфликт с медицинскими, закон велит руководствоваться той точкой зрения, что личные убеждения не могут отменять законы общества. Таким образом, доктор не должен быть принуждаем к действиям вопреки своим профессиональным взглядам, особенно если эти взгляды являются общепринятыми [34, 35].

Периоперационная нутриционная поддержка

При проведении периоперационной нутриционной поддержки наиболее применимы этические принципы соблюдения пользы больного и не нанесения вреда. Необходимо принимать во внимание, что в будущем больной или его семья может потребовать возмещения ущерба, когда лечение приводит к неожиданным осложнениям, когда соответствующее лечение проводится неквалифицированно, приводя к осложнениям, или когда есть ясные указания на то, что лечение, которое могло принести пользу, не проводилось.

Существуют ясные свидетельства, что голодание, потеря веса, нарушения питания свыше определенных пределов ведут к прогрессирующим нарушениям ментальных и физических функций и в конечном итоге к смерти [37, 38]. Однако это не доказывает, что нутриционная поддержка сама по себе всегда окажется полезной, так как нарушения питания часто являются следствием заболевания и не могут быть предотвращены только адекватным питанием. Нутриционная поддержка как таковая не является лечением заболевания, но она, как, например, искусственная вентиляция или гемодиализ, позволяет больному дожить до момента излечения от основной патологии с меньшими осложнениями и проделать более быструю реконвалесценцию. Поскольку нутриционная поддержка не направлена на лечение основной патологии, то не является неожиданным, что последний мета-анализ [39] не показал ее преимущества при применении у периоперационных больных без нарушений питания, а при парентеральном питании даже есть указания на определенный вред. Однако существует достаточно свидетельств, что для некоторых групп больных, особенно с существенными предшествующими нарушениями питания или высоким риском их развития, нутриционная поддержка является безусловно полезной [36–40]. Непроизвольная потеря веса более 10% при сохраняющихся нарушениях усвоения пищи обычно является показанием для той или иной формы нутриционной поддержки. Американская ассоциация парентерального и энтерального питания в своих рекомендациях [16] отводит максимальный срок 7 дней для существенного ограничения поступления нутриентов, даже для больных без предшествующих нарушений питания. Эти рекомендации являются обоснованием для решения о назначении нутриционной поддержки или воздержании от нее, а также для клинического, этического и юридического обоснования этого решения.

Поскольку около 40% больных при поступлении имеют ту или иную степень недостаточности питания, то контекст стоимости проблемы по началу представляется огромным. Однако многие из них могут успешно питаться обычной пищей с диетой, соответствующей имеющемуся заболеванию [42]. Для некоторых больных, особенно пожилых людей [43, 44] , бывает достаточно назначения патентованных пищевых добавок. И только очень небольшое число действительно требует искусственного питания. Экономия средств в связи с уменьшением числа осложнений и сокращением времени госпитализации [45, 46] в значительной степени покрывает расходы на аргументированную нутриционную программу, которая отдает должное всем этическим, этническим и юридическим соображениям, упоминавшимся выше.

Хотя в настоящее время существует достаточное количество научных обоснований для выработки общих рекомендаций, в некоторых случаях имеются неясности, трудно разрешаемые с помощью контрольных исследований. Отсутствие доказательств полезности не всегда является доказательством бесполезности [47]. Более того, хотя клиническая практика и должна быть по возможности научно обоснованной, грубое и нетворческое привнесение результатов исследований в клиническую практику иногда может нанести больному вред [48]. Возрастающее беспокойство общества в связи с этой проблемой отражается в повышенном внимании к ней прессы и официальных лиц [49], что заставляет врачей взвешенно оценивать последствия данного подхода.

Само по себе адекватное назначение нутриционной поддержки еще не является достаточным. Она также должна быть квалифицированно донесена до больного согласно имеющимся в данной стране стандартам и руководствам [16, 46, 50]. Неспособность обеспечить это, а также отсутствие квалифицированного персонала и ресурсов может быть признано неэтическим и подвергнуть больницу или персонал опасности судебных исков.

Заключение

Принятие решений в медицине, включая нутриционную поддержку, все больше бывает обусловлено как клиническими, так и этическими и юридическими соображениями. Этические принципы пользы больного, не нанесения вреда, автономии и справедливости могут быть применимы к хирургическим и к другим больным в отношении нутриционной поддержки. Врачи должны действовать согласно принципу доказательности в отношении эффективности питания и способов его донесения до больного, а также с неизменным состраданием и уважением по отношению к больному и его семье.

Список литературы

  1. British Medical Association. Withholding and withdrawing life-prolonging medical treatment. Guidance for decision making. London: BMA Books; 1999.
  2. House of Lords Report of the Select Committee on Medical Ethics. London HMSO Session 1993–94 (HL Paper 21–I).
  3. Resume Annotated Opinions on Ethical and Social Issues. The Christian & Dental Society Medical Ethics Commission. http//www.cmds.org/Ethics/ethics.htm (accessed on 1.11.99).4
  4. Lennard-Jones LE. Ethical and legal aspects of clinical hydration and nutritional support. A report for the British Association of Parenteral and Enteral Nutrition. BAPEN, Maidenhead, 1999.
  5. Pellegrino ED. The metamorphosis of medical ethics: a 30 year retrospective. JAMA 1993;269:1158-1162.
  6. Paris JJ. Ethical issues in withdrawing or withdrawal of nutrition and fluids. Clin Nutr 1993;12:12-15.
  7. J MacFie. Ethics and nutrition. Wien Klin Wochenschr 1997; 109:850–857.
  8. Ross WD. The right and the good. Indianapolis: Hackett Publishing Company; 1988.
  9. Capron AM. The implications of the Curzon decision for clinical nutrition teams. Nutr Clin Prac 1991;6:89-94.
  10. Dyer C. Law Lords rule that Tony Bland does not create precedent. BMJ 1993;306:413
  11. Treloar A, Howard P. Tube feeding: medical treatment or basic care? Catholic Med Q 1998; August:5–7.
  12. Andrews K. Letting vegetative patients die. Br Med J 1992;305:1506
  13. Airedale NHS Trust v Bland: Judgements of Family Division, Court of Appeal (Civil Division) and House of Lords. In: Fennell P, Harpwood V, Johnson H, Gwena C (Editors). Butterworth Medico-Legal Reports: Volume 12. London: Butterworths; 1993; 64–143.
  14. Doyal L, Wilsher D. Withholding and withdrawing life sustaining treatment from elderly people: towards formal guidelines. BMJ 1994;308:1689-1692.
  15. Respect for autonomy. In: Principles of biomedical ethics. Fourth edition. Tom L Beauchamp, James F Childress (Editors). Oxford: Oxford University Press; 1994.
  16. ASPEN Board of Directors. Guidelines for use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr 1993; 17(Suppl):1SA–52 S15–S16.
  17. Wanzer S, Adelstein J, Cranford R, Federman DD, Hook ED, Moertel CG et al. The physician's responsibility toward hopelessly ill patients. N Engl J Med 1984;310:955-959.
  18. O'Callahan JG, Fink C, Pitts L, Luce J. Withholding and withdrawing of life support from patients with severe head injury. Crit Care Med 1995;23:1567-1575.
  19. British Medical Association. Advance statements about medical treatment, code of practice with explanatory notes. London: BMJ Publishing Group; 1995.
  20. Ethical statement–advanced directives. The Christian & Dental Society Medical Ethics Commission. http/www.cmds.org/Ethics/ethics.htm. (accessed 1.11.99).
  21. Dyer C. Adults will be able to appoint proxies to make health decisions. Br Med J 1999;319:1218
  22. Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonson AR. Medical Futility. In: Ethical issues in modern medicine. 4th Edition. Arras JD, Steinbock B (Editors). Mayfield Publishing Co: Toronto. 1995.
  23. Civetta JM. Futile care or caregiver frustration? A practical approach. Crit Care Med 1996;24:346-351.
  24. Lantos JD, Singer PA, Walker RM, Gramelspacher GP, Shapiro GR, Sanchez-Gonzalez MA, et al. The illusion of futility in clinical practice. Am J Med 1989;87:81-84.
  25. Luttrell S. Withdrawing or withholding life prolonging treatment. Br Med J 1999;318:1709-1710.
  26. Elia M. Artificial nutritional support in clinical practice in Britain. J Roy Coll Phys Lond 1993;27:8-14.
  27. Payne-James JJ, De Gara CJ, Grimble GK et al. Artificial nutrition support in hospitals in the United Kingdom 1994; Third National Survey. Clin Nutr 1995;14:329-35.
  28. Editorial Bulletin. Medical Ethics 1997; 136: page 1.
  29. Glick SM. Unlimited human anatomy – a cultural bias? N Engl J Med 1997; 336, part 13: 954- 956.
  30. Mental Health Act Commission. Guidance on the treatment of anorexia nervosa under the Mental Health Act 1983. In: Guidance Note 3, 1997.
  31. Angeli M. After Quinlan: the dilemma of the persistent vegetative state. N Engl J Med 1994;330:1524-1525.
  32. Goodall L. Tube feeding dilemmas: can artificial nutrition and hydration be legally or ethically withheld or withdrawn. J Adv Nursing 1997;25:217-222.
  33. Curran WJ. Quality of life and treatment decisions: The Canadian Law Reform Report. N Engl J Med 1984;310:297-298.
  34. Lennard Jones JE. Giving or withholding fluid or nutrients: ethical and legal aspects. J Roy Coll Phys Lond 1999;33:39-45.
  35. Paris JJ, Poorman M. When religious beliefs and medical judgements conflict: civic polity and the social good. In: Zucker MB, Zucker HD (Editors). Medical futility and the evaluation of life-sustaining interventions. Cambridge: Cambridge University Press; 1997:85–97.
  36. Green CJ. Existence, causes and consequences of disease-related malnutrition in the hospital and the community, and clinical and financial benefits of nutritional intervention. Clin Nutr 1999;18(suppl 2):3-28.
  37. Allison SP. The uses and limitations of nutritional support. Clin Nutr 1992;11:319-330.
  38. Malnourished patients: overlooked and undertreated. Drug Therapeutics Bull 1996; 34:57–60.
  39. Satyanarayana R, Klein S. Clinical efficacy of perioperative nutrition support. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1998;1:51-58.
  40. Nordenstrom J, Thorne A. Benefits and complications of parenteral nutritional support. Eur J Clin Nutr 1994;48:531-537.
  41. McWhirter J, Pennington C. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Br Med J 1994;308:945-948.
  42. Hospital food as treatment. A Report for the British Association for Parenteral and Enteral Nutrition. BAPEN, Maidenhead; 1994.
  43. Larrsonn J, Unosson M, Ek A-C, Nilsson L, Thorslund S, Bjurulf P. Effect of dietary supplement on nutritional status and clinical outcome on 501 geriatric patients–a randomized study. Clin Nutr 1990;9:179-184.
  44. Potter JM, Roberts MA, Reilly JJ, McColl JH. An evaluation of protein energy supplementation in medically ill admissions to a geriatric unit. Proc Nutr Soc 1998;57:88A
  45. Tucker H. Cost containment through nutrition intervention. Nutr Rev 1996;54:111-121.
  46. Altman DG, Bland JM. Absence of evidence is not evidence of absence. BMJ 1995;311:485
  47. Kerridge I, Lowe M, Henry D. Ethics and evidence based medicine. BMJ 1998;316:1151-1153.
  48. House of Commons Official Report. Hansard 26 April 1994; 242:c98–99.
  49. King's Fund Report 1992. A positive approach to nutrition as treatment. London: King's Fund Centre; 1992.
  50. Standards and Guidelines for Nutritional Support of Patients in Hospitals. A Report for the British Association for Parenteral and Enteral Nutrition. BAPEN, Maidenhead; 1996.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление