Библиотека / Общие вопросы

Нутриционная поддержка при критических состояниях:
объективный обзор

У больных, находящихся в стационаре, нарушения питания сопровождаются увеличением частоты госпитальных инфекций и осложнений, удлинением продолжительности госпитализации и увеличением смертности. У пациентов, находящихся в критическом состоянии, нарушения питания могут привести к дисфункции иммунной системы, ухудшению вентиляционной способности, слабости дыхательных мышц, что значительно удлиняет зависимость от вентилятора. Кроме того при нарушениях питания существенно растет число инфекционных осложнений и смертность от них. Метаболическая реакция на критическое состояние (или гиперкатаболизм) может привести к резкой потере массы тела, ухудшению функции внутренних органов, а также замедлению восстановительных и иммунных реакций. Наконец, помимо пищеварения и всасывания, желудочно-кишечный тракт обладает иммунной и барьерной функциями. Исследования подтвердили, что "пустой кишечник" – это состояние, сопровождающееся нарушением целостности барьера слизистых оболочек, что усиливает воспалительную реакцию на болезнь и значительно увеличивает частоту инфекционных осложнений. Все эти данные стали веской причиной для назначения нутриционной поддержки при критических состояниях. К сожалению, на эту тему было проведено слишком мало исследований, чтобы сказать о том, что нутриционная поддержка основывается на принципах доказательной медицины.

Цель данной публикации – это систематический обзор и критический анализ литературных данных для выявления связи между нутриционной поддержкой и частотой инфекционных осложнений у больных в критическом состоянии. Все рекомендации из литературы мы разделили на достоверные, категории А, подтвержденные результатами рандомизированных клинических исследований у больных, находящихся в критическом состоянии, с низкой вероятностью ошибки. Достаточно достоверные рекомендации (рекомендации категории В) – это все то же самое, но только в исследованиях допущен высокий риск ошибки. Более слабые рекомендации – категория С – это данные нерандомизированных исследований на разных популяциях больных или рандомизированные исследования, основанные на суррогатных исходах. Мы не брали во внимание нерандомизированные исследования на обычных пациентах, исследования на животных или биохимические исследования.

Методы

Стратегия поиска

Был проведен поиск в библиографической системе Medline, начиная с 1980 и заканчивая декабрем 1996 года, чтобы выявить все статьи, соответствовавшие критериям поиска. Ключевые слова:

  • рандомизированное контролируемое исследование,
  • двойной слепой метод,
  • клиническое исследование,
  • плацебо,
  • сравнительные исследования,
  • парентеральное питание,
  • полное парентеральное питание,
  • энтеральное питание,
  • отделение интенсивной терапии,
  • критическое состояние.

Поиск ограничен публикациями на английском языке и исследованиями, проведенными на взрослых. Также просматривались списки литературы к обзорам и данные об авторах.

Критерии включения в исследование

Критерии включения были следующими:

  • Дизайн исследования – рандомизированные клинические исследования.
  • Пациенты – взрослые пациенты в критическом состоянии.
  • Применяемая нутриционная поддержка – полное парентеральное питание (в любой форме) или энтеральное питание.
  • Исходы – частота инфекционных осложнений, смертность от них, продолжительность госпитализации и общая смертность.

В обзор включали только рандомизированные исследования, поскольку нерандомизированные исследования грешат ложноположительными результатами. Пациенты, перенесшие обширные вмешательства, не всегда лечатся в отделениях интенсивной терапии, однако реакция на хирургическое вмешательство и заболевание в принципе одинакова, поэтому мы включали в исследование материалы как о хирургических больных, так и о пациентах в критическом состоянии. Исследования, проведенные на детях, новорожденных и больных раком, которым не проводились операции, в обзор не включались. Исследования, результаты которых оценивались с точки зрения нутриционной поддержки на нутриционный исход (т.е. азотистый баланс, профиль аминокислот и другие показатели), также не были включены в обзор. Эти конечные точки рассматривались, как суррогатные, поэтому мы включали в обзор те статьи, которые ориентированы на клинически важные исходы (частота осложнений и смертность)

Методологическое качество первичных исследований

Методологические качества всех отобранных исследований оценивались по тому, были ли они выполнены как слепые исследования, как включали пациентов в данное исследование, были ли группы пациентов исходно равнозначными, были ли описаны и другие методы лечения, примененные у больных, как объективно диагностировались инфекционные осложнения, как проводилось дальнейшее наблюдение за больными и как проводился анализ.

Выделение данных

Данные о методологических качествах и исходах были выделены из исследований; если данные были неполными или неясными, то мы писали авторам и просили их обеспечить нас дополнительной информацией.

Результаты

Отбор и определение исследований

Всего после поиска по компьютерным библиографическим системам было получено 475 результатов. Только 58 из них соответствовали критериям включения в обзор. Отобранные статьи были сгруппированы по следующим вопросам:

  • Действительно ли нутриционная поддержка, в отличие от отсутствия таковой, приводит к изменению исхода?
  • Каков эффект энтерального питания (ЭП) по сравнению с полным парентеральным питанием (ППП) по отношению к частоте инфекционных осложнений?
  • Как время назначения ЭП влияет на частоту инфекционных осложнений и смертность от них у больных в критическом состоянии?
  • Каковы предпочтительные методы ЭП?
  • Влияет ли состав ЭП на частоту инфекционных осложнений и смертность от них у больных в критическом состоянии?

Итак, по порядку.

Действительно ли нутриционная поддержка, в отличие от отсутствия таковой, приводит к изменению исхода?

Недостаточное питание или голодание в течение длительного времени могут привести даже к смерти. И такой печальный исход можно предотвратить при назначении адекватной нутриционной поддержки. Как долго больные в критическом состоянии могут голодать или находиться в состоянии недостаточного питания без существенных последствий или как раннее назначение нутриционной поддержки может изменить клиническое течение болезни – эти вопросы стали предметом исследований. Было проведено несколько исследований по сравнению раннего введения нутриционной поддержки (ЭП или ППП) с отсутствием таковой (стандартное питание в сочетании с внутривенным введением жидкостей или глюкозы или без них). Эти исследования были, в свою очередь, поделены на исследования преимуществ ЭП или ППП.

Дополнительное или адъювантное ППП

Существует 22 рандомизированных исследования по сравнению ППП со стандартной диетой и внутривенными инфузиями растворов глюкозы у пациентов, которые переносили обширные хирургические вмешательства или трансплантацию печени, больных панкреатитом, а также у больных с тяжелыми ожогами.

Когда недавно был проведен мета-анализ результатов этих исследований, то выяснилось, что дополнительное ППП не оказало никакого влияния на смертность. Имелась тенденция к снижению частоты осложнений у пациентов, получавших ППП, хотя нельзя назвать этот результат статистически значительным. Присутствие статистической гетерогенности во всех обследованных группах значительно осложняет интерпретацию результатов. Для того чтобы объяснить такую статистическую гетерогенность, было предложено несколько гипотез. Учитывая и смертность, и частоту осложнений, можно утверждать, что исследования, опубликованные до 1988 года, грешат методологическим качеством и показывают более благоприятные результаты, нежели исследования, которые выполнены более методологически, что говорит о том, что применение ППП может, наоборот, увеличивать смертность и число осложнений. Если эти два показателя рассматривать как наиболее точно отражающие эффект лечения, то получается, что нет никаких доказательств эффективности адъювантного ППП, поскольку оно приносит больше вреда, чем пользы для тяжелых больных. Хотя нет подтверждения эффективности раннего использования ППП, нужно отметить, что длительный голод (более 14 дней) сопровождается достоверным ухудшением исхода. В рандомизированном исследовании с привлечением 300 больных, которые перенесли обширные общехирургические вмешательства, сравнивали действие инфузий глюкозы и ППП. Ни в частоте осложнений, ни в смертности различий не было, однако в контрольной группе пациенты, которые не могли есть сами дольше чем 14 дней, имели гораздо больше осложнений и чаще погибали, чем больные, получавшие ППП, или пациенты, которым назначали или ППП, или кратковременные инфузии глюкозы.

Дополнительное или адьювантное ЭП

Исследования на животных показали, что раннее ЭП по сравнению с отсутствием любого энтерального питания позволяет быстрее поправиться после ожогов. Имеется два исследования, проведенных у больных пожилого возраста с переломом шейки бедра, которые показали, что дополнительное зондовое питание позволяет уменьшить число осложнений и смертность и сократить срок пребывания в больнице. Опубликовано шесть рандомизированных исследований, проведенных с целью оценки преимуществ дополнительного ЭП у больных хирургического профиля (но не в критическом состоянии). В двух публикациях описаны исследования, когда перед обширными хирургическими вмешательствами на ЖКТ больных рандомизировали: одна группа получала дополнительное энтеральное питание в послеоперационном периоде, а вторая – стандартный стол плюс внутривенные инфузии. Нутриционный статус, послеоперационные осложнения и смертность в обеих группах были одинаковыми, однако одно исследование показало увеличение продолжительности госпитализации в контрольной группе, тогда как во втором исследовании все оказалось с точностью до наоборот. Shroeder с соавт. исследовали действие раннего послеоперационного ЭП на ткани организма, функцию мышц и заживление ран у 32 больных, которым выполнялась резекция кишечника. Скорость заживления ран, оценивавшаяся на примере накопления гидроксипролина на трубках Gortex, была выше в той группе, где кормили.

Частота осложнений

Carr и соавт. показали, что раннее энтеральное питание после хирургических операций безопасно и хорошо переносится. По сравнению с теми больными, которых вели по стандартной схеме, у пациентов, которые получали раннее ЭП, были меньше потери калорий и белка, лучше показатели питания и значительное улучшение проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки. В этом маленьком рандомизированном исследовании принимали участие 30 пациентов, разницы в клиническом исходе между группами не было. Hasse с соавт. исследовали действие раннего ЭП у пациентов, которым выполнялась трансплантация печени. В исследовании принимали участие 50 больных, они были рандомизированы следующим образом: половина получала раннее ЭП, а половина – стандартное лечение, однако в окончательный анализ был включен только 31 пациент. Энтеральное питание хорошо переносилось и его назначение приводило к улучшению азотистого баланса, снижению частоты вирусных инфекций (17% в контрольной группе и 0% в основной), частоты бактериальных инфекций (29,4 и 14,3% соответственно) и общей частоты инфекционных осложнений в группах (47,1 и 21,4% соответственно). Раннее зондовое питание существенно не влияло на продолжительность госпитализации, количество часов ИВЛ, продолжительность нахождения больного в ОИТ или тяжесть повреждения печени и реакций отторжения. Beier-Holgressen и Boesby недавно опубликовали результаты рандомизированного двойного слепого исследования применения раннего ЭП у хирургических больных. В исследование были включены 60 больных, которым проводилась резекция кишечника с анастомозами, нутриционный статус не оценивался, они были случайным образом поделены на две группы: первая получала раннее зондовое питание, а вторая – плацебо. В экспериментальной группе общее число осложнений было меньше (26,7 и 63,3% соответственно), меньше инфекционных осложнений (6,7 и 46,7% соответственно) и отмечено снижение продолжительности госпитализации ( 8 дней и 11,5 дня). В экспериментальной группе умерли двое бактериальных больных, а в контрольной – четверо, однако разница была статистически недостоверна.

Выводы

Мета-анализ нескольких рандомизированных исследований I и II уровней не смог выявить существенной разницы в частоте осложнений при использовании ППП. Может быть отмечено снижение частоты осложнений у пациентов с нарушениями питания, но недавно проведенные исследования и исследования с более строгими методологическими ограничениями этого не подтвердили. ППП не рекомендуется пациентам в критическом состоянии с интактным ЖКТ (это рекомендация категории А).

Несколько рандомизированных исследований, проведенных у пациентов в послеоперационном периоде, дают возможность предположить, что раннее ЭП позволяет ускорить заживление ран, обеспечить лучший нутриционный исход и улучшить проницаемость стенки кишечника (это суррогатные конечные точки, доказательства III уровня). У взрослых хирургических больных раннее введение энтерального питания сопровождается уменьшением числа осложнений и, возможно, уменьшением продолжительности госпитализации (доказательства II уровня). Раннее ЭП рекомендуется у хирургических пациентов в критическом состоянии (рекомендации категории В). Раннее ЭП можно применять и у пациентов ОИТ других профилей (рекомендации категории С).

Каков эффект ЭП по сравнению с ППП по отношению к частоте инфекционных осложнений?

Исследования на животных показали, что ЭП, по сравнению с ППП, обеспечивает увеличение секреции иммуноглобулина А в желчи, большую сохранность кишечной лимфоидной ткани, большую массу слизистой оболочки кишечника и ее толщину, а также снижение секреции катаболических гормонов при ожоговой травме, способствует меньшей проницаемости кишечного барьера для бактерий (меньшей транслокации), сохранению иммунитета дыхательных путей и снижению смертности от септического шока. Было проведено довольно много клинических исследований на эту тему. В исследованиях участвовали больные, которым проводились челюстно-лицевые вмешательства, трансплантация печени, обширные вмешательства на верхних отделах ЖКТ, и пациенты с полиорганной недостаточностью, панкреатитом и травмой. Результаты говорят о том, что энтеральное питание удобнее, безопаснее, дешевле ППП, а результаты их сопоставимы. Если сравнивать больных в критическом состоянии, получающих ППП и ЭП, то у последних лучше происходит заживление ран и у них меньше проницаемость слизистых ЖКТ. За исключением исследований, перечисленных ниже, ни одно из этих исследований не показали разницы в клинически важных исходах. Iovinelli с соавт. рандомизировали 48 пациентов, которым выполнялась тотальная ларингэктомия, одна группа в послеоперационном периоде получала ППП, а вторая – ЭП. ЭП хорошо переносилось, и разницы в нутриционных параметрах, инфекционных осложнениях или смертности между группами не было, однако продолжительность госпитализации в группе ППП была больше, чем в группе ЭП (34 и 11 соответственно). У больных травмой Moore с соавт. обнаружили, что ЭП давало такой же азотистый баланс и потребление калорий, как и ППП, однако они выявили уменьшение частоты септических осложнений в группе, которая получала ЭП. Семьдесят пять пациентов, которым выполнялась экстренная лапаротомия по поводу тупой травмы животы, были случайным образом разделены на две группы, одна получала ППП, а вторая – ЭП. Для определения инфекционных осложнений использовались объективные критерии, хотя исследователи и клиницисты знали, какой вид питания получает конкретный больной. Пять из 29 больных (17%) из группы ЭП и 11 из 30 (37%) больных из группы ППП имели септические осложнения. Только у 1 больного (3%) из группы ЭП был абсцесс брюшной полости, тогда как в группе ППП таких больных было 6 (20%). Kudsk с соавт. повторили такое же исследование у травмированных больных с расширением перечня септических осложнений. В этом рандомизированном исследовании использовались объективные критерии для определения исхода, в исследование были включены 98 больных с тупой травмой живота, в течение 245 часов после травмирования они получали либо ППП, либо ЭП. Девять из 51 (15,7%) пациентов, получавших ЭП, имели септические осложнения, и 18 из 45 (40%) из группы ППП также имели септические осложнения.

Moore с соавт. обобщили результаты восьми исследований, в том числе и шести неопубликованных, которые оценивали сравнительную эффективность ППП и ЭП. Неопубликованные исследование не были слепыми, и септические осложнения определялись путем ретроспективного анализа историй болезни без надежных критериев. Формула смесей для питания в разных исследованиях также отличалась, как и время назначения нутриционной поддержки. В общем получилось, что инфекционные осложнения развились у 16% больных, получавших ЭП, и у 35%, получавших ППП.

У больных с травмой головы преимущества ЭП перед ППП были не столь явными. Rapp с соавт. провели исследование у 38 больных с травмой головы, которые случайным образом поделены на две группы, одна в течение 48 часов получала ППП, а вторая – ЭП (при условии выслушивания кишечных шумов). Азотистый баланс был лучше в группе, получавшей ППП. О частоте инфекционных осложнений ничего не сообщается. 50% больных из группы ЭП умерли, в основном от инфекционных осложнений, а в группе ППП умерли 15%. Позднее эта же группа повторила такое же исследование у 51 больного с травмой головы. Авторы снова обнаружили разницу между двумя группами, однако разницы в частоте инфекционных осложнений и в смертности между двумя группами получено не было. У больных, которые получали ЭП, была выше частота аспирационной пневмонии (32 и 13% соответственно). Предполагается, что у больных с травмой головы замедлена эвакуация желудочного содержимого и имеется дисфункция нижнего сфинктера пищевода, что значительно повышает риск регургитации и аспирации. В обоих исследованиях от нутриционных параметров зависела возможность ликвидации неврологического дефицита. Разница в клиническом исходе может быть отнесена за счет разницы в количестве получаемых калорий и белков, а не разницы в пути введения этих нутриентов.

Резюме

Экспериментальные исследования животных (доказательства IV уровня) показали, что ЭП поддерживает целостность слизистых оболочек и иммунологическую функцию желудочно-кишечного тракта, снижает проницаемость ЖКТ для бактериальной популяции, нивелирует системную воспалительную реакцию на токсиновую нагрузку и улучшает выживаемость при экспериментальном кровотечении и перитоните. Рандомизированные исследования показали, что ЭП дешевле, улучшает нутриционный исход, обеспечивает меньшую проницаемость слизистых ЖКТ, а также ускоряет заживление ран (доказательства III уровня). К сожалению, исследования имели методологические погрешности (например, они были рандомизированными, но не слепыми), но они показали снижение септической заболеваемости у больных с тупой травмой живота, получавших ЭП (доказательства II уровня).

У больных с абдоминальной травмой, где это только возможно, предпочтительнее использовать ЭП, а не ППП (рекомендации уровня В). У больных с травмой головы возможно применение как ЭП, так и ППП для нутриционной поддержки (рекомендации категории В). У всех других больных в критическом состоянии предпочтительнее применение ЭП для нутриционной поддержки (рекомендации категории С).

Как время назначения ЭП влияет на частоту инфекционных осложнений заболеваемость и смертность от них у больных в критическом состоянии?

Если ЭПР – это метод выбора для обеспечения нутриционной поддержки, то вероятно, что чем быстрее его начинают, тем лучше. Исследования на животных показали, что раннее ЭП по сравнению с отсроченным (позже 72 часов) лучше обеспечивает заживление послеоперационной раны после абдоминальных вмешательств и приводит к снижению гиперметаболизма и катаболизма в ответ на повреждение. У больных с ожогами немедленное начало ЭП сопровождается уменьшением секреции катехоламинов и глюкагона и улучшает азотистый баланс по сравнению с отсроченным ЭП. Moore и Jones исследовали действие раннего ЭП (введение смесей в тонкую кишку) у пациентов с тяжелой травмой живота. Пациенты контрольной группы получали обычную инфузионную терапию 5% раствором глюкозы в течение 5 дней, после чего назначали ППП или обычный стол, если больной мог есть. Группа ЭП получала смеси через еюностому через 12–18 часов после операции. Хотя общая частота осложнений (в том числе и неинфекционных) в обеих группах и не отличалась, у девяти пациентов контрольной группы наблюдались инфекционные осложнения в послеоперационном периоде, в группе ЭП это было у троих больных, однако нельзя назвать эти результаты объективными: исследование не было слепым, и не было введено объективных критериев исхода. В проспективном рандомизированном исследовании Eyer с соавт. сравнивали раннее ЭП (в первые сутки) с отсроченным (более трех суток) у больных с травмой. Исследование не было слепым, в него были включены 52 пациента, 14 были исключены из анализа. В группе раннего ЭП оказалось больше больных с тяжелым повреждением легких, что говорит о том, что обе группы нельзя было сравнивать изначально. Существенной разницы в метаболической реакции отмечено не было.

Резюме

Экспериментальные исследования на животных подтверждают, что раннее ЭП сопровождается менее выраженной катаболической реакцией на повреждение и ускоряет заживление ран (доказательства III уровня). Рандомизированные исследования у больных с травмами (доказательства II уровня) по сравнению раннего и отсроченного ЭП дали противоречивые результаты. Одно (не слепое) исследование выявило уменьшение числа септических осложнений у больных с травмами (доказательства II уровня). Данных о смертности приведено не было. У больных с травмами ЭП нужно начинать как можно раньше после поступления в ОИТ (рекомендации категории В). Для всех остальных пациентов в критическом состоянии данных для того, чтобы давать клинические рекомендации, недостаточно.

Каковы предпочтительные методы ЭП

В послеоперационном периоде перистальтика тонкой кишки восстанавливается быстрее, чем перистальтика желудка или толстой кишки, поэтому в период нахождения в ОИТ лучше всего вводить ЭП прямо в тонкую кишку. Это также снимает проблему замедленного опорожнения желудка, которое чревато регургитацией и аспирацией. Предполагается, что, если питание вводится за привратник, риск аспирации уменьшается, однако пока не было опубликовано результатов исследований на этот счет. В большинстве исследований речь идет о введении питания через еюностому. Хирургическая еюностомия доступна и возможна не во всех ОИТ и используется нечасто. Чтобы провести зонд в тонкую кишку через нос, необходимо наведение – либо рентгентелевизионное просвечивание, либо эндоскопия, что требует дополнительного времени и не всегда выполнимо у нестабильных больных. Так что чаще всего пользуются назогастральным зондом. Сравнительных исследований по раннему введению питания в желудок и в тонкую кишку опубликовано не было. Montecalyo сравнивал питание через назогастральный зонд и через зонд в тонкой кишке, который вводили с помощью эндоскопа, и сделал выводы, что во второй группе было возможно вводить большие объемы пищи, а следовательно, и калорий, однако питание начинали через 3,9–5,5 дня с момента поступления в ОИТ, поэтому его нельзя назвать ранним (которое начинают в первые сутки). Такая задержка была связана с организационными трудностями.

Резюме

Предполагается, что если вводить пищу не в желудок, а в тонкую кишку, то это улучшает ее переносимость (доказательства II уровня), но не позволяет достоверно снизить риск аспирации (доказательства II и III уровня). Нельзя откладывать начало энтерального питания до того, как не будет установлен зонд в тонкую кишку. Поскольку большинство пациентов в критическом состоянии хорошо переносят введение небольших количеств пищи в желудок (доказательства III уровня), то еюностомию нужно применять только тогда, когда пациент не переносит введение пищи в желудок.

Влияет ли состав ЭП на частоту инфекционных осложнений и смертность от них у больных в критическом состоянии?

В последние годы значительно возрос интерес к иммуностимулирующим свойствам различных нутриентов, таких, как разветвленные аминокислоты, нуклеотиды, аргинин, глютамин и w-3 жирные кислоты. Относительно этого было опубликовано очень мало результатов рандомизированных исследований. Большинство исследований проводились на животных. Здесь мы обсуждаем несколько исследований различных нутриентов.

Модуляры для зондового питания

Модуляры впервые были разработаны в Ожоговом институте Цинцинатти для обеспечения особых потребностей обожженных пациентов. Модуляры для зондового питания отличаются от других смесей по содержанию и составу жирового и белкового компонентов. В одном из исследований 50 пациентов с ожогами от 10 до 89% поверхности тела случайным образом поделили на три группы. Первая группа получала Осмолит, обогащенный пшеничным белком (Osmolite (Ross Laboratories, Columbus, OH) hey protein (Promix, Navaco Laboratories, Phoenix, AZ), а вторая – Треуматикал (Traumacal (Mead Johnson, Evansville, IN). Обе смеси разводили водой, и все три группы (две опытных и одна контрольная) получали витамины (Traumacal (Mead Johnson, Evansville, IN). У пациентов, получавшие модуляры, значительно снизилась частота раневой инфекции и продолжительность госпитализации. Также у них реже отмечались пневмония, септические осложнения и была ниже смертность. Однако в данном исследовании дано неточное определение инфекции и допущены некоторые методологические погрешности.

Impact

Impact (Sandoz Nutrition, Minneapolis, MN) - это коммерчески доступная смесь для ЭП, обогащенная w-3 жирными кислотами, аргинином и РНК. Опубликовано много исследований эффективности этого препарата, однако все они имели суррогатные конечные точки. У хирургических больных Impact регулирует иммунологическую и воспалительную реакцию на хирургическое вмешательство, улучшает перфузию и оксигенацию тонкой кишки. У больных в критическом состоянии Impact оказывает положительное влияние на пролиферацию тканей и функции иммунитета (in vitro). В исследовании у пациентов с тяжелой сочетанной травмой группа, получавшая Impact, имела меньшую частоту синдрома общего реактивного воспаления и меньшую оценку по шкале полиорганной недостаточности. Было проведено также несколько крупных исследований по определению влияния Impact на клинически значимый исход. Daly с соавт. изучали эффективность Impact у 85 больных, которым проводилось хирургическое вмешательство по поводу злокачественных новообразований ЖКТ. Это исследование не было слепым, и результаты не смогли подтвердить снижение частоты инфекционных осложнений, продолжительности госпитализации и смертности. Когда частоту инфекций (пневмония, раневые инфекции, абдоминальные и системные инфекции) анализировали вместе с раневыми осложнениями (свищи, несостоятельность анастомозов и расхождение краев ран), общая частота осложнений была меньше в той группе, которая получала Impact. Возможно, это связано с тем, что Impact положительно влияет на азотистый баланс. В другом исследовании, в котором принимали участие 60 больных со злокачественными новообразованиями ЖКТ, оказалось, что частота осложнений в контрольной группе в четыре раза выше. Как нам кажется, это связано с методологическими погрешностями. Нужно отметить, что ни одному из больных не потребовалась ИВЛ и ни у одного не было тяжелых сопутствующих заболеваний, инфекций, нарушений функции органов, что позволяет усомниться, что такие же результаты можно получить на "среднем" больном с сопутствующей патологией (а как известно, без нее нигде не обходится).

В большом многоцентровом двойном слепом исследовании Bower с соавт. сравнивали применение Impact и Osmolite HN у пациентов в критическом состоянии. Из 326 пациентов, которые были рандомизированы, 47 (14%) были исключены из анализа. В первой группе умерли 16% больных, а в контрольной – 7,5%. Частота инфекционных осложнений была одинаковой. Продолжительность пребывания в ОИТ у выживших была меньше в группе получавших Impact, однако разница не была статистически достоверной (22 и 26 дней). Braga с соавт. рандомизировали 60 больных, которым выполнялись радикальные вмешательства по поводу рака желудка или поджелудочной железы. Первая группа получала стандартный стол, вторая – Impact, а третья – ППП. Существенной разницы в частоте инфекционных осложнений, смертности и продолжительности госпитализации отмечено не было.

Immun-Aid

Immun-Aid (McGaw, Inc., Irvine, CA) – это смесь для пациентов с иммунодефицитом, обогащенная глютамином, аргинином и разветвленными аминокислотами. Экспериментальные исследования на мышах позволяют предположить, что животные, получавшие эту смесь в течение 7 дней до экспериментального шока, имели лучшие показатели иммунитета и меньшую смертность, чем контрольная группа. Дополнительных преимуществ по нутриционным параметрам, индексу стимуляции лимфоцитов или активности естественных киллеров не было. У животных, получавших данную смесь в одно время с возникновением экспериментального септического шока, существенных изменений смертности не произошло. Moore с соавт. исследовали действие смеси по сравнению со стандартным питанием у 114 травмированных больных, данное исследование не было слепым. Из первичного анализа были исключены 16 пациентов, таким образом их осталось 98. Несмотря на то, что пациенты, получавшие экспериментальную формулу, получали больше азота, статистически достоверной разницы в смертности или продолжительности госпитализации отмечено не было. Больные, питавшиеся данной смесью, не имели абсцессов брюшной полости (в контрольной группе их было 11) и синдрома полиорганной недостаточности (в контрольной группе – 11 случаев).

Kudsk с соавт. рандомизировали 35 пациентов с тяжелыми травмами, одна группа получала Immun-Aid, а вторая – стандартную смесь такой же калорийности и с таким же количеством азота. В данном маленьком, слепом рандомизированном исследовании авторы выяснили, что при использовании данной смеси несколько меньше септических осложнений (31 и 65% соответственно), меньше применение антибиотиков и короче срок госпитализации (18,3 дней и 32,6 дня). Снижение частоты инфекционных осложнений произошло в основном за счет сокращения числа абсцессов брюшной полости. В каждой группе умер один больной.

Резюме

Несмотря на то, что интерес к иммуномодулирующим продуктам питания продолжает расти, результаты рандомизированных клинических исследований у пациентов в критическом состоянии не показали каких-либо статистически достоверных преимуществ данных смесей в отношении снижения частоты инфекционных осложнений, продолжительности госпитализации и смертности (доказательства I и II уровня). Возможно, единственной смесью, которая дала какие-то результаты, является Immun-Aid, применение которой оправдано у больных с тяжелыми травмами без сопутствующей патологии.

Тем не менее пока нельзя назвать оправданным рутинное применение иммуномодулирующих смесей у больных в критическом состоянии (рекомендации категории А).

Выводы

Оригинальные работы многих исследователей дали нам возможность понять, какую важную роль играет питание в лечении больных в критическом состоянии. Хотя нутриционная поддержка при критических состояниях может изменить именно показатели питания, хорошо организованных рандомизированных исследований пока слишком мало, чтобы сказать, как нутриционная поддержка способствует снижению числа осложнений и смертности у пациентов ОИТ. Однако отсутствие таких данных вовсе не говорит о неэффективности нутриционной поддержки. Во многих случаях это значит, что просто еще не появились исследования, поэтому мы и не можем давать конкретные клинические рекомендации. Существует предположение, что нутриционная поддержка может принести больше вреда, чем пользы. ППП сопровождается довольно высоким риском инфекционных осложнений, а ЭП может способствовать колонизации ЖКТ условно-патогенными микроорганизмами, что увеличивает риск пневмонии. Большинство исследований, показавших преимущества нутриционной поддержки у больных с тяжелыми травмами, были выполнены именно на этом контингенте больных, тем не менее эти результаты можно экстраполировать на всех взрослых пациентов ОИТ. Для того чтобы появились клинические рекомендации, необходимы дальнейшие многоцентровые, правильно организованные, рандомизированные исследования. Нужно также проводить исследования эффективности новых иммуномодулирующих смесей, однако нельзя сбрасывать со счетов, что фармацевтические компании предлагают такие смеси исключительно в коммерческих целях, поэтому нужны независимые исследования для определения места нутриционной поддержки в ежедневной практике интенсивиста.

Critical Care Clinics
Volume 14 • Number 3 • July 1998
NURITIONAL SUPPORT IN THE CRITICALLY ILL PATIENT
A Critical Review of the Evidence

D. K. Heyland MD, FRCPC, MSc

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление