Библиотека / Общие вопросы

Нарушения питания у подростков и молодежи

Определения и критерии диагностики

Общепринятые критерии диагностики нарушений питания приведены в четвертом издании руководства "Диагностика и медицинская статистика умственных расстройств" (табл. 1). В клинической практике нервная анорексия – это синдром, при котором потребление калорий недостаточно для поддержания нормального веса и роста организма и, сочетается со страхом быть полным и навязчивой необходимостью похудания, которая не проходит при потере веса. Пациенты с нервной анорексией могут совершенно серьезно считать себя толстыми, даже если у них недостаточное питание (делюзия). Они постоянно стремятся похудеть (навязчивость), многими способами (компульвии), в том числе с помощью диеты и увеличения расхода энергии.

Таблица 1. Диагностические критерии нервной анорексии, булимии и обжорства

Нервная анорексия


  • Отказ от поддержания массы тела в минимально допустимых значения для данного возраста и роста (т.е. менее 85%)
  • Выраженный страх набора веса и полноты, даже при недостаточном весе
  • Нарушение восприятия собственного веса, размера или форм
  • Патологическое влияние значения массы тела на мнение о себе
  • Непонимание тяжести своего состояния
  • У девушек после менархе – исчезновение менструаций, по крайней мере, в течение трех циклов
  • Два подтипа :
    • "ограничители"
    • "обжоры понарошку"

Булимия

  • Повторяющиеся эпизоды обжорства, характеризующиеся следующими признаками: прием такого объема пищи за фиксированный промежуток времени (например, за 2 часа), который намного больше того, что съест за это время обычный человек
  • Чувство утраты контроля над собой во время еды, например, неспособность контролировать, сколько и чего человек съел
  • Насильно вызванная рвота
  • Чрезмерное потребление слабительных, диуретиков, рвотных
  • Голодание
  • Избыточная физическая нагрузка
  • Эпизоды в среднем возникают не реже одного раза в неделю в течение 3 месяцев
  • Безусловное влияние веса и объемов тела на самооценку
  • Не обязательно возникает только при эпизодах нервной анорексии
  • Подтипы:
    • с рвотой
    • без рвоты

Обжорство

  • Повторяющиеся эпизоды обжорства
  • Поедание большого количества пищи за короткий промежуток времени
  • Отсутствие контроля над собой во время еды
  • Эпизод наступает во время выраженного стресса
  • По крайней мере три следующих признака:
    • быстрая еда
    • еда до отвала
    • поедание больших количеств пищи при отсутствии чувства голода
  • Еда в одиночестве из-за чувства вины
  • Нарушения настроения, депрессия или чувство вины из-за еды
  • Частота приступов обжорства по крайней мере 2 раза в неделю в течение 6 месяцев

Более трех четвертей больных нервной анорексией до изнурения занимаются физическими упражнениями, а вот вызывают рвоту и используют клизмы они редко. Признак, по которому можно отличить обычное стремление похудеть от нервной анорексии, – при достижении нормального, здорового веса больной все равно остается неудовлетворенным, в отличие от обычного человека, который сбросил вес. Начальная цель у больного может составлять 60 кг, затем она неуклонно снижается – 55, 50, 45 и так далее. Анорексия, или истинная потеря аппетита, не возникает до чрезмерной потери веса. До этого имеется только желание "не поддаваться" чувству аппетита.

В отличие от обывательских представлений, вызывание рвоты вовсе не является основным симптомом булимии. Обжорство – это не симптом булимии. Критерии диагностики – это чрезмерное потребление пищи в сочетании с депрессивным настроением и пониженной самооценкой. Временное облегчение этого состояния больной получает путем прекращения переваривания и всасывания съеденного – более 80% больных вызывают у себя рвоту, злоупотребляют слабительными или диуретиками. Для предупреждения набора веса они голодают, занимаются упражнениями до изнеможения, но в большинстве случаев это неэффективно, так как у большинства пациентов с булимией вес нормален или слегка превышает норму. Больные с булимией, в отличие от больных анорексией, более импульсивны, причем не только в еде, но и в употреблении лекарств и алкоголя, могут совершать суицидные попытки, быть неразборчивы в сексуальных связях, лживы, а также иметь другие признаки личностных расстройств.

Нельзя назвать эти два расстройства изолированными. Примерно 40% больных анорексией имеют булимические эпизоды. В клинике можно выделить три основных типа нарушений питания:

  • Ограничительная анорексия, где доминирует ограничение принимаемой пищи и похудание
  • Анорексия в сочетании с булимией, в которой чередуются периоды пребывания на строгой диете и периоды обжорства, больные то занимаются физкультурой, то пьют слабительные или диуретики
  • Булимия, при которой основной поведенческой особенностью является обжорство, сочетающиеся с применением способов предотвращения набора веса.

Больные, которые не соответствуют вышеуказанным критериям, могут идти под рубрикой "неспецифические нарушения питания", в клинике – это самая большая группа пациентов. Далее приведены наблюдения: типичный случай анорексии (наблюдение 1) и булимии (наблюдение 2).

Наблюдение 1

У 14-летней пациентки менархе наступило в возрасте 12,4 года, затем установился регулярный цикл (по 5 дней через 30), а через 13 месяцев после этого наступила аменорея, вскоре после того, как пациентка стала заниматься в школьной спортивной команде. Мать больной обратилась к гинекологу после того, как у дочери в течение 3 месяцев отсутствовали менструации. Больная отрицала половую жизнь и намеренное похудание. Она занималась на тренировках примерно по полтора часа в день, не принимала лекарств или наркотиков, не имела в анамнезе серьезных болезней и регулярно посещала школу. Пациентка сообщила о том, что чувствует усталость, зябкость, слабость и с трудом концентрирует внимание. Она сказала, что большинство девочек в команде также не имели менструаций и, как она считает,"не о чем беспокоиться". Мать отметила, что дочь часто говорит о том, что она "жирная", и взвешивается по три раза в день, объясняя это тем, что "тренер говорит, что чем меньше жира, тем быстрее бежишь".

Объективно: рост 162 см, вес 44 кг, температура 35,5 градуса. Частота пульса в положении лежа на спине составила 44 удара, а при вставании – 62 удара в минуту, наблюдались ортостатические симптомы. Руки и ноги холодные, с акроцианозом. Со стороны органов брюшной полости – без особенностей. Гинекологическое исследование также без особенностей, тест на беременность отрицательный.

Наблюдение 2

Пациентка 19 лет обратилась к гинекологу с жалобами на нерегулярные менструации и боль в животе в течение последних 9 месяцев. Отвечая на вопросы, она сообщила, что пыталась контролировать свой вес, вызывая рвоту, и не была довольна тем, что и как она ест. Она не ответила на вопрос о физическом, психическом или сексуальном насилии, пережитом ею в течение жизни. При физикальном обследовании выяснилось, что она весит 55 кг и имеет рост 157 см. У нее были несколько увеличены околоушные слюнные железы. Отмечалась небольшая эрозия зубной эмали, но в остальном никаких особенностей выявлено не было. Влагалищное исследование было затруднено беспокойством больной, но никакой патологии обнаружено не было.

Эпидемиология расстройств питания

Нарушения питания нельзя назвать характерными для всей популяции. Более 90% пациентов – женщины, 95% – белой расы и более 75% заболели в подростковом возрасте. Большинство пациентов принадлежит к среднему классу, однако больные могут быть любого пола, возраста, расы и социального положения. От 0,5 до 1% девочек-подростков страдают нервной анорексией и примерно у 5% молодых женщин имеется булимия. Легкие формы заболевания, не отвечающие всем диагностически критериям, сохраняются у 10% взрослых женщин. Исследования выявили, то многие девочки и девушки считают, что им нужна диета для похудания, и составляют группу риска развития опасных расстройств питания. Сейчас отмечается устойчивый рост булимии, так как возросло внимание врачей к этой болезни, улучшилось ее выявление и применяются менее строгие диагностические критерии, поэтому можно смело говорить об "эпидемии" пищевых расстройств.

Патогенез

Нарушения питания – это очень сложная проблема, имеющая социальные, биологические и психологические корни. Нужно, наверное, искать не причины, а предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие факторы, и поэтому мы считаем, что нарушения питания должны рассматриваться не как душевная болезнь, а как болезнь роста. Это также позволяет облегчить состояние самих подростков и их родителей, которые могут очень переживать из-за того, что на них навешен ярлык "душевнобольного".

Предрасполагающие факторы могут значительно увеличить риск расстройства питания, и они включают в себя:

  • женский пол
  • небольшой избыток веса
  • озабоченность внешним видом
  • культивирование в обществе определенного стандарта фигуры
  • "перфекционизм" – т.е. стремление к совершенству во всем
  • желание доставить приятное окружающим, даже путем игнорирования собственных нужд
  • проблемы в эмоциональном плане: неспособность справиться с разочарованием, печалью или страхом
  • все конфликты разрешаются с трудом
  • низкая самооценка

Больные, имеющие избыточный вес и получающие комплименты после некоторого уменьшения веса, относятся к группе высокого риска развития расстройства питания, так как у них очень сильна мотивация для потери веса, причем обычно разговоры об этом ведутся беспрестанно.

Есть также и провоцирующие факторы, они напрямую связаны с подростковым периодом. Страх перед взрослением наиболее выражен в возрасте 10–14 лет и вызван сексуальным развитием. Особенное значение в этом плане имеет менархе. Иногда подростки, у которых развивается нарушение питания, стремятся как бы вернуться в детство, они очень хотят угодить взрослым. Например, пациентка, описанная в наблюдении 1, сравнивала себя со своими товарками по команде, которые также не имели месячных, и постоянно стремилась угодить своему тренеру.

В возрасте 15–16 лет появляется стремление к независимости и бунтарству, и это может помочь избавиться от расстройства питания. Исследование, проведенное женскими психологами, позволяет предположить, что потребность быть независимым – это потребность отделиться для того, чтобы стать взрослым. В результате, некоторые подростки начинают думать, что взрослый – это независимый, отделенный от других человек, а иногда они ставят знак равенства между независимостью и одиночеством. У этих подростков совершенно нормальный переход от зависимости к независимости заканчивается конфликтом.

Конфликты определения чаще возникают в возрасте старше 17 лет, поскольку этот период можно назвать критическим – в это время дети заканчивают школу. Они не уверены в своем будущем: что делать, куда идти учиться, и они находят утешение в еде, которая позволяет испытать чувство достижения чего-то, при анорексии достижением будет похудание.

Одним из очень важных факторов расстройств питания является сексуальное насилия. Данные исследований позволяют предположить, что у большинства больных с нарушениями питания нет данных о сексуальном насилии или травме в анамнезе, однако сочетание нарушения питания и сексуального насилия в анамнезе представляется особенно трудным случаем для лечения. Как уже говорилось в наблюдении 2, может прослеживаться определенная связь между расстройством питания и сексуальным насилием, а также появлением соматических симптомов, например боли в животе. Когда пациентку расспросили подробнее, она сообщила, что за две недели до появления приступов обжорства с непреодолимым желанием вызвать рвоту она была изнасилована.

Поддерживающие факторы – это те факторы, которые как бы поддерживают течение заболевания. Они могут быть как биологическими, так и психологическими. Биологические факторы – это признаки голодания. Гинекологи должны иметь представление о коррекции нарушений питания у таких больных. Конечно, подростки одного и того же возраста значительно отличаются друг от друга по степени физического развития.

При лечении нужно стараться восстановить гомеостаз, однако зачастую попытки лечения натыкаются на отказ, ложь и гнев по отношению к врачу. Нужно сказать, что, в отличие от явно гинекологической патологии, у больных пищевыми расстройствами наблюдается некоторая двойственность, т. е. больная, например, хочет, но боится выздороветь. Понимание этих особенностей болезни позволяет выстроить успешный план лечения.

Клинические аспекты

Симптомы

Симптомы зависят от сложившего стереотипа пищевого поведения. Иногда пациенты не совсем честно говорят о своих проблемах и тогда гораздо легче дать им в руки опросник, поскольку больные обычно честно отвечают на вопрос, если не видят непосредственной реакции на него. Нужно уважать права больного на неразглашение и частную жизнь, поэтому нужно постараться поговорить с больным так, чтобы он почувствовал себя лучше, а не хуже.

Обычно не стоит сразу фиксировать внимание на пищевом расстройстве, гораздо удобнее начать, например, с аменореи (она может быть симптомом большой потери веса), чувства зябкости рук и ног, обратить внимание на сухую кожу с усиленным ростом пушковых волос, запоры и жалобы больной на слабость. Нужно внушить пациентке связь между нормальным питанием и хорошим самочувствием. Если она очень боится набрать вес, то нужно понять ее состояние: она знает, что должна есть, чтобы почувствовать себя лучше, но с другой стороны, еда для нее – эмоциональный раздражитель. При дифференциальной диагностике нужно обращать внимание на те болезни, которые могут иметь похожую клинику. Например, неприятные ощущения после еды в животе могут быть признаками болезни Крона, тогда как непроизвольная рвота говорит об ахалазии пищевода или опухоли мозга.

Таблица 2. Симптомы при нервной анорексии


Признаки неадекватной калорийности пищи:

физикальные

  • аменорея
  • холодные руки и ноги
  • запоры
  • сухая кожа, выпадение волос
  • головные боли
  • дрожь
  • заторможенность
  • анорексия
  • ортостатические изменения: брадикардия и гипотония
  • потеря мышечной массы
  • изменение лабораторных показателей
  • снижение сахара крови

невротические

  • снижение способности концентрироваться
  • трудность принятия решений
  • раздражительность
  • депрессия
  • нарушения социальных связей
  • навязчивость в отношении еды

изменение лабораторных показателей

  • снижение сахара крови
  • повышение активности печеночных ферментов
  • снижение числа лейкоцитов
  • снижение вольтажа зубцов ЭКГ, удлинение интервала QT, неспецифические изменения зубца Т

признаки, позволяющие отвергнуть органическую патологию:

  • нормальное глазное дно и поля зрения
  • нет увеличения органов в размерах
  • нет лимфаденопатии
  • атрофия молочных желез отсутствует или минимальная

 

Таблица 3. Симптомы булимии


Физикальные

  • набор веса
  • колебания веса
  • заторможенность
  • увеличение слюнных желез

Невротические

  • чувство вины
  • депрессия
  • беспокойство

Признаки вызванной рвоты или зависимости от слабительных

  • вышеперечисленные физикальные признаки
  • потеря веса
  • электролитные расстройства – гипокалиемический гипохлоремический метаболический алкалоз (при рвоте)
  • эрозии зубной эмали
  • гиповолемия
  • мозоли на суставах пальцев
  • чувство вины
  • депрессия
  • беспокойство
  • смущение

Общение с подростком, больным пищевым расстройством, иногда затруднительно, и здесь помогут следующие рекомендации:

  • постарайтесь дружески отнестись к подростку;
  • использование опросников сбережет время и нервы как больному, так и врачу. Конечно, эти листы не всегда помогают, но обычно, если оставить подростка одного, он честно отвечает на вопросы. Мама больной не должна заглядывать через плечо, что там пишет ее дочь. Пациентка из наблюдения 2 не ответила на вопрос о насилии потому, что она пережила его буквально за две недели до наступления пищевого расстройства. Она стыдилась кому-либо сказать об этом, поскольку считала, что сама виновата в сложившейся ситуации и что никто ей не поверит, так как насильником оказался один из популярных спортсменов студенческого городка. Когда гинеколог спросил, почему она не ответила на вопрос, пациентка начала плакать и рассказала врачу о тяжелом внутреннем конфликте, который она пережила в последние 9 месяцев. Позднее она осознала связь между едой и своим психологическим состоянием;
  • в третьих, лучше не фиксироваться на диагнозе, а обращать внимание на симптомы. Пациентка из наблюдения 1 чувствовала усталость, слабость и все время мерзла и не могла концентрироваться – все это из-за недостаточного питания. Если бы врач обсуждал с ней наличие расстройства питания, то пациентка вряд ли стала лечиться, по крайней мере, сразу. Гораздо лучше предположить, что у нее есть эти симптомы, значит, она нездорова и что это нездоровье может плохо повлиять на ее спортивные достижения. Затем ей можно объяснить, что эти симптомы связаны с недостаточным питанием и в то же самое время ей нужно сказать, что много есть тоже вредно (напомним, девочка уже считала себя "жирной");
  • в четвертых, нужно раз и навсегда понять, что разговор с подростком всегда займет больше времени, чем разговор со взрослым больным. Если этого не учитывать, то пациентка будет чувствовать себя неудобно, или же врач будет нервничать, выбиваясь из графика. Многие гинекологи, когда записывают подростков, оставляют для них двойное или даже тройное время, по сравнению со взрослыми. И это время никогда не окажется потраченным зря.

Признаки

Несмотря на то, что пациентка может выглядеть хорошо, а вес ее казаться нормальным, когда дело касается пищевого расстройства, нужно провести подробное физикальное исследование. Больные часто одевают много одежды, чтобы скрыть худобу. Также бывает, что они прячут под одеждой тяжести для увеличения веса при взвешивании, или же выпивают перед этим большое количество жидкости. При физикальном исследовании всегда можно обнаружить, что что-то неладно. Например, можно выявить органическое заболевание, например воспалительное заболевание кишечника (в правой повздошной области пальпируется увеличенная, болезненная и урчащая кишка) или же поражение ЦНС (отек соска зрительного нерва). Хотя при нервной анорексии преобладает кахексия, у больных с булимией вес чаще нормальный. Характерные находки: увеличенные слюнные железы, эрозии эмали зубов и мозоли на проксимальных межфаланговых суставах (симптом Рассела). Пациентки с булимией, особенно в сочетании с сексуальным насилием, составляют группу риска совершения суицида, у них бывают рубцы на предплечьях (резали вены).

Иногда бывает, что больные не теряют вес, как взрослые с пищевыми расстройствами, а просто не могут его набрать. Чтобы выяснить это, нужно взять стандартные графики роста и веса для детей и сравнить их с данными пациента. Признаки потери веса и нарушения питания, характеризующие анорексию, значительно отличаются от таковых для булимии (например, при булимии имеются приступы обжорства). Нужно обязательно обращать внимание при осмотре на то, что вызвало подозрение на расстройство питания при опросе. То есть цель физикального исследования – не только выявление органической патологии, но и выяснение, как организм адаптируется к своему нездоровому состоянию. Подростки очень часто эгоцентричны, и врачу очень трудно объяснить им вред плохого питания: остеопороз и бесплодие для них не так важны, как фигура. Поэтому для мотивации стоит пользоваться другими целями. Например, нужно объяснить больной, почему мерзнут пальцы – при недостаточном питании наступает централизация кровообращения, чтобы не терялась энергия. Поскольку из крови удаляется много кислорода, кожа на руках принимает синюшный оттенок. Если пациентке объяснить, что при приеме большего количества пищи эти явления уйдут, то она подумает о лечении; аналогично можно объяснить и причины исчезновения месячных, падения артериального давления и пульса, температуры и роста лануго – пушковых волос, которые также являются признаком адаптации к голоданию. Эти изменения происходят так же, как и у животного, которое выселили на холод (так делают, например, с кошками перед выставкой). Такая метафора может быть распространена и на изоляцию пациента от семьи и от друзей – ведь кошку на улице сажают в клетку.

Хотя основной целью похудания для пациентки является потеря жира, потеря мышечной массы тоже бывает значительной. Можно объяснить этим потерю силы, гибкости, ловкости и физической формы. Обычно больные с анорексией довольно спортивны, поэтому они легко соглашаются на лечение для того, чтобы не потерять спортивную форму и достижения.

Лабораторные исследования

Поскольку диагноз расстройства питания является клиническим, для его подтверждения лабораторные тесты не нужны, однако их выполняют со следующими целями:

  • клинический анализ крови с определением СОЭ,
  • анализ мочи,
  • биохимия крови,
  • при показаниях – другие тесты.

При наличии нарушений питания лабораторные сдвиги являются результатом патологических пищевых привычек. Результаты всех вышеперечисленных стандартных исследований в значительной степени зависят от степени гидратации, поэтому постоянно повторяющиеся нарушения могут говорить о скрытой органической патологии. Рентгенологические исследования выполняются только по показаниям. Для определения природы выраженной брадикардии нужно выполнить ЭКГ. Низкое количество лейкоцитов в крови характерно для голодания, однако это вовсе не значит, что у этих больных повышен риск инфекций.

СОЭ обычно нормальная, повышение может говорить о скрытой органической патологии, например воспалительном заболевании кишечника.

Количество гемоглобина может быть нормальным, оно несколько повышается при обезвоживании и уменьшается при строгой вегетарианской диете. Поскольку у пациенток довольно часто встречается аменорея, то анемию редко можно объяснить потерей крови во время менструации. Сахар крови обычно низкий, но не особенно меньше нижней границы нормы. Функция почек сохранна, но азот мочевины крови может варьировать от высоких значений (при обезвоживании) до низких (недостаточное потребление белка). Электролиты обычно нормальны, за исключением тех случаев, когда пациентка вызывает рвоту или принимает слабительные, тогда они быстро возвращаются к норме, как только она прекращает это делать. При рвоте обычно встречается гипокалиемический гипохлоремический метаболический алкалоз, а при злоупотреблении слабительными бывает ацидоз.

Концентрация белков и альбумина в сыворотке обычно не изменения. Поскольку то небольшое количество пищи, которое едят больные, содержит белок высокого качества, содержание белка во внутренних органах обычно не меняется, но вот количество преальбумина, из-за его короткого времени полужизни, может оказаться низким. Печеночные пробы повышены примерно в полтора раза по сравнению с нормой, однако они никогда не достигают таких значений, как при органическом поражении печени. Поскольку метаболизм билирубина не изменен, то его концентрации остаются нормальными. Холестерин часто повышен, при полном голодании – значительно. Этому есть по крайней мере три причины:

  • холестерин распадается с участием трийодтиронина, которого при голодании мало,
  • часто снижена концентрация связывающего холестерин глобулина,
  • при жировой инфильтрации печени из гепатоцитов холестерин может переходить в кровь. В большинстве случаев холестерин представлен липопротеидами высокой плотности.

При назначении анализов мы рекомендуем информировать пациентов-подростков и их родителей о том, что результаты скорее всего будут нормальными. Но, с другой стороны, получив нормальные результаты, пациенты могут отказаться от лечения – ведь все в порядке. Некоторые врачи выполняют и исследование гормонов щитовидной железы: концентрация Т3 почти всегда снижена, что является результатом недостаточного питания. У больных обычно можно обнаружить клинические проявления гипотиреоза (слабость, запоры, брадикардия, гипотермия) или гипертиреоза (потеря веса, чрезмерная активность, беспокойство). Лечение заключается в здоровом питании и наборе веса. Другая патология эндокринной системы с похожими симптомами – это болезнь Аддисона, однако при нервной анорексии концентрация кортизола в сыворотке обычно высока.

Лечение

Ранняя фаза заболевания, легкое течение

Определение "неспецифические расстройства питания" можно отнести к случаям, когда у больного еще только формируются пищевые привычки, свойственные анорексии, но у них сохранен менструальный цикл и нормальный вес. Поскольку у многих из них до классической анорексии дело так и не доходит, врач должен разобраться, является ли это начинающимся расстройством питания или вполне объяснимым желанием похудеть при избыточном весе. Какие же признаки характерны для начального расстройства питания?

  • Умеренное недовольство внешним видом.
  • Вес 90% и более от возрастной нормы и роста.
  • Отсутствие симптомов резкой потери веса.
  • Сильное желание похудеть и применение для этого небезопасных методов.

Лечение должно начинаться с того, что врач объясняет, почему вес важен для здоровья. В самом начале лечения нужно определить оптимальный для данной пациентки вес, и значение этого показателя трудно переоценить. Если пациентка не может определиться, какой же вес все-таки будет приемлемым, или же она называет слишком низкие цифры, то необходимо тщательное повторное наблюдение. Ограничивая пациентку в ее желании похудеть, врач тем самым смягчает течение заболевания и переход его в тяжелую форму. Степень "стремления к стройности", испытываемого пациенткой, может оцениваться по тому, согласна она с нормальным для себя весом или нет. К диетологу направляют, если пациентка сама об этом просит, если она вегетарианка, или же ее еда необычна, монотонна или не представляется нормальной. Задачи диетолога при лечении расстройств питания у подростков:

  • Оценка диеты и выделение избытка или недостатка питательных веществ.
  • Просвещение пациентки и ее семьи относительно потребностей организма подростка, а также объяснение, почему нельзя назвать правильным тот стиль питания, который избрала для себя больная.
  • Разработка плана сбалансированного питания в пределах разумного для достижения набора или поддержания веса.
  • Объяснение, как заменять одни продукты другими, чтобы разнообразить рацион.
  • Наблюдение, сохраняются ли симптомы пищевого расстройства в ходе лечения.
  • Оценка результата и подбадривание пациента, чтобы мотивировать его на лечение.

Тесты для оценки питания можно использовать и для определения патологических пищевых привычек (например, только кусочек хлеба за завтраком), нарушений настроения ("не буду есть обед, потому что…") и других проблем (например, увлечение высококалорийной пищей). Таким образом, данные, зафиксированные в таких тестах, позволяют определить тактику, поскольку у пациентки могут быть нарушения всасывания или она периодически вызывает у себя рвоту.

Повторные осмотры через 1 и 2 месяца позволяют оценить динамику веса, а также отсутствие патологических пищевых привычек. Данные, полученные во время повторных визитов (например, изменение пищевых привычек, веса или объективных данных), позволят определиться с диагнозом. Эти визиты позволяют также оценить физиологическое развитие и отношение пациентки к своей проблеме. К этому времени пациентка может осознать наличие заболевания и необходимость обращения к врачу. К сожалению, это не снижает внутреннего сопротивления при мысли о визите к психиатру. Если пациентка нормально ест и набирает вес, который остается в нормальных пределах, у нее нет признаков невроза, то она может продолжать лечение амбулаторно. В таких обстоятельствах диагноз пищевого расстройства становится спорным, однако наблюдать за пациенткой все равно нужно. Ее саму и ее родителей нужно предупредить об опасных симптомах. Это может быть снижение веса ниже рекомендуемого предела, чувство вины во время еды, отказ от еды, а также признаки чрезмерной потери веса. Наблюдение за такими больными предупреждает прогрессирование заболевания и переход его в следующие стадии, поэтому больную нужно лечить при первых же тревожных признаках.

Развернутая, умеренно тяжелая форма

Больные, у которых расстройство питания переходит в развернутую, умеренно тяжелую стадию, часто нуждаются в консультации специалиста по лечению пищевых расстройств. В лечении такой больной играют очень важную роль подростковый врач, диетолог, психиатр и психолог. Пациента относят к данной категории больных на основании следующих признаков:

  • Измененное представление о собственном теле, не меняющееся при похудании (Я – жирная).
  • Больная стремится к весу, который составляет 85% и менее от среднего веса для данного возраста и роста, и отказывается набирать вес.
  • Имеются признаки чрезмерной потери веса и отрицание существования проблемы.
  • Патологические пищевые привычки – больная получает менее 1000 ккал в день, злоупотребляет слабительными, вызывает рвоту, до изнеможения тренируется.

Дополнительные факторы – непорядок в семье, нежелание пациентки внимать рекомендациям врача. Если у девочки-подростка имеется нарушенное представление о собственной фигуре, то она все равно будет считать себя толстой, даже при выраженном похудании. Совершенно не обязательно при этом с ней спорить. Лучше всего поинтересоваться, какой вес ее устроит, и попытаться найти разумный компромисс между желанием похудеть и тем весом, при котором появляются проблемы со здоровьем. Это может оказать поразительное действие на больную. Чувства – вещь субъективная, очень трудно переубедить больную в том, что она не жирная, и перед больной встает дилемма: она думает о собственной полноте, а другой человек говорит ей, что она слишком худая. Врач может пояснить ее состояние на конкретном примере, не задавая дурацких вопросов: "Как же ты можешь считать себя жирной, если ты на самом деле такая худая?" или "Почему ты просто не поешь?". Такие вопросы говорят о том, что врач не уважает и не понимает мнения больной, и высок риск того, что она откажется от лечения. Рациональные аргументы, например, графики роста и веса для подростков, помогают мало, особенно при далеко зашедшем заболевании. Поскольку анорексия начинается с недовольства собой (чувство неполноценности, неадекватности, закомплексованность), упрощенные объяснения не помогут. Более того, успеха можно добиться только тогда, когда врач не осуждает пациентку, а предлагает ей как бы совместную борьбу с пищевым расстройством. Нужно, чтобы больная поняла, что у нее есть проблема, иначе она просто не будет лечиться. Некоторые подростки утверждают, что анорексии у них нет, так как они недостаточно худые. Другие считают, что такой диагноз является доказательством ненормальности или сумасшествия, или то, что после установления диагноза их обязательно госпитализируют и будут насильно кормить. Гораздо важнее объяснить больной, что у нее есть определенные проблемы (можно и не называть словом «анорексия»),и выработать адекватный план лечения. Родители пациентки должны понимать всю серьезность диагноза, поскольку они иногда не понимают, зачем нужны такое длительное лечение и госпитализация. Если хотя бы один из родителей отказывается от какой-то части лечения, это может свести на нет все усилия врача.

Чтобы восстановить нутриционный статус у подростка с легкой или умеренной по тяжести формой пищевого расстройства, обычно требуется пересмотреть весь режим дня, чтобы обеспечить оптимальное поступление калорий и не допустить их перерасхода. Его разрабатывают на основе исходного веса больной, минимального желательного веса и предполагаемой скорости набора веса. Этот план нужно разрабатывать в содружестве с пациенткой и ее родителями. Поведенческая психотерапия в амбулаторных условиях неэффективна, особенно при булимии, поскольку ежедневные визиты к врачу довольно затруднительны. В общем, цель амбулаторного лечения - это удаление от пациентки всего, что требует большой ответственности и порождает внутренний конфликт. Нужно сказать, что подросткам почти всегда требуется чье-то руководство для исполнения подобных планов, и лучше всего, если такими руководителями станут родители.

Приемов пищи за день должно быть по крайней мере три. При нарушениях питания больные обычно не завтракают и очень плохо обедают. Больные с нервной анорексией и за ужином плохо едят, тогда как пациенты с булимией начинают объедаться после школы или вечером, после чего вызывают рвоту или употребляют слабительное. Нормальный прием пищи за завтраком позволяет нормализовать поступление пищи, и на это должны сделать акцент и клиницист, и диетолог. Недостаточная еда может привести либо к потере веса, либо к обжорству. Родители больных должны покупать здоровую пищу и постараться обеспечить разнообразное питание, хотя нельзя полностью перекладывать на них ответственность за питание больной. Если родители считают, что именно они отвечают за это, то еда превращается в битву без победителей. Если пациентка сдается и начинает есть, чтобы сделать приятное родителями, то после этого она закроется в ванной и вызовет рвоту.

В дополнение к увеличению потребления калорий, иногда бывает необходимо ограничить физическую активность. Ограничение такой активности, как занятия спортом, имеет определенные преимущества. Это помогает поддержать вес, так как снижает расход калорий, а также акцентирует внимание пациентки и ее семьи на серьезности заболевания. Это также может быть мотивацией к правильному питанию, чтобы вернуться при наборе веса к любимому занятию. Часто и родители, и преподаватели успокаиваются, когда пациентка освобождается от занятий спортом по медицинским показаниям. Необходимо объяснить им, почему врач это делает.

Возможный недостаток ограничения физической активности – это удаление положительного влияния таких занятий, как балет, игры или бег, на самооценку пациентки. Родители пациентки иногда опасаются, что запрещение физической активности еще больше усугубит пищевое расстройство или же ребенок может просто впасть в депрессию. Нужно сделать акцент, что запрещение физической активности – это медицинские, а не дисциплинарные меры, и что они временные. Например, в наблюдении 1 можно было бы сказать пациентке и ее родителям: "Я очень обеспокоен теми симптомами, которые имеются у вашей дочери, и все это обусловлено плохим питанием. До тех пор, пока ей не станет легче, я не могу дать своего разрешения на занятия бегом. Я знаю, как ей этого хочется, но для этого тоже нужно здоровье, и это значит, что придется внести кое-какие изменения в питании. Я хочу, чтобы вы пошли к спортивному диетологу, к которому я направляю многих больных с пищевыми расстройствами, и подобрали для себя такую пищу, которая помогла бы почувствовать себя лучше и повысить свои спортивные результаты. Разработанный им план позволяет набирать вес, а не жир. Ну как вам это?". Цель – это мотивировать и семью, и больную. Лучше всего не акцентировать внимание на болезни или плохих спортивных результатах из-за плохого питания. У пациентки должна быть такая мотивация, которая будет сильнее всех остальных, опасных для жизни желаний, и которая должна восприниматься очень серъезно. Если такая пациентка, как в наблюдении 1, скажет: " Я не хочу набирать вес, даже если и бегать не смогу", то значит похудание для нее важнее бега и что бег для нее – это только средство потери веса. Таким образом, до введения ограничений физической активности, нужно заручиться поддержкой родителей: они не должны разрешать своей дочери заниматься спортом до того, как она наберет определенный вес.

Когда у пациентки нет интереса к физической нагрузке, трудно принять меры для сохранения калорий и у нее может быть очень мало мотиваций на здоровую пищу. Нужно находить для нее такие мотивации, которые смогли бы изменить ее пищевые привычки. Тяжелое течение нервной анорексии – это такая ситуация, при которой пациентка заинтересована только в потере веса, и больше ни в чем.

При повторных визитах пациентки к врачу, и она, и ее родители получают дальнейшую информацию о заболевании в соответствии с индивидуальными особенностями случая. Часто требуются консультации специалистов по лечению пищевых расстройств.

Процесс назначения лечения может иметь огромное значение, так как рекомендации могут быть сложными и трудными. Доверие пациентки и семьи к лечащему врачу не всегда переносится на консультантов, потому что в первую очередь они являются "специалистами". Направить пациентку на консультацию становится легче, когда их называют консультантами, а не независимыми экспертами. Лучше всего сказать так: " Чтобы обеспечить вам наилучшее лечение, я нуждаюсь в помощи врачей, которые занимаются лечением пищевых расстройств", т. е. сделать акцент, что такой подход с привлечением нескольких врачей эффективен и предполагает дальнейшее лечение. Это особенно важно при направлении больной на консультацию или лечение к психиатру. Выражение "Вам нужно сходить к психиатру" часто вызывает реакцию: "Но я не сумасшедшая!". Лучше использовать более обтекаемую формулировку: "Мне кажется, что вы сердитесь, расстраиваетесь и начинаете думать о безнадежности всей сложившейся ситуации. Многие мои пациенты считают, что им помог разговор со специалистом о том, как такие чувства могут повлиять на их жизнь. Мне бы хотелось, чтобы вы поговорили с психиатром, который занимается именно этой проблемой". Матери больной можно сказать: "Ясно, что пищевое расстройство вашего ребенка затрагивает всю семью. Даже если худеет только ваша дочь, страдает вся семья, поэтому решать проблему должна вся семья. Я хочу, чтобы вы поговорили с врачом, который помогает мне работать с такими семьями. Вот номер телефона и адрес (вариант – там можно записаться, врач принимает там-то). Я попрошу вас прийти через две недели и рассказать, как вы сходили, и посмотрю на вашу дочку". Чтобы усилить важность этой консультации, нужно обязательно пригласить больную после визита консультанта. Больные и их родители часто сопротивляются лечению. Типичные реакции: "Я не хочу об этом говорить", "От врача никакого толку", "Слишком дорого (далеко, неудобно)", "Это все ерунда". Чтобы уменьшить конфликт, связанный с расстройством питания, родители иногда решают преждевременно прекратить лечение, надеясь, что все пройдет само собой. Повторный визит к врачу сможет это предотвратить. Часто требуется повторная мотивация. Врач может сказать: "Я понимаю, как трудно справляться с такими проблемами, но вы обязательно их победите. Постарайтесь полечиться еще месяца два, потом мы посмотрим, как идут дела. Я думаю, что скоро вы увидите первые сдвиги, но их можно добиться только вместе". Акцент на таком подходе позволяет подростку и родителям понять, что в своем страдании они не одиноки.

Консультации специалистов и подход к ним

Вне больших городов лечащий врач не всегда может отправить пациентку на консультацию к специалисту. В принципе, врачи общего профиля довольно успешно справляются со всеми случаями нервной анорексии, кроме самых тяжелых. Однако нужно всегда иметь возможность пообщаться с врачом, который имеет опыт лечения расстройств питания, в том числе и в больнице. В менее тяжелых случаях бывает достаточно одной- двух консультаций такого специалиста, чтобы разработать план лечения, который успешно будет проведен лечащим врачом. В более тяжелых или в острых случаях специалист занимается больной сам, включая принятие решения о госпитализации. Иногда приходится привлекать психиатра и психолога, психолог обеспечит семейную психотерапию, а психиатр – индивидуальную, при необходимости пропишет психотропные препараты, например антидепрессанты, и определит показания к госпитализации в психиатрическое учреждение. Такой подход очень эффективен при условии, что главный в этой команде – все-таки лечащий врач.

Госпитализация

Показания к госпитализации у больных с расстройствами питания:

  • Физиологическая декомпенсация.
  • Температура ниже 36 градусов.
  • Пульс менее 45 уд/мин, или же разница в пульсе при ортостатических пробах более 30 уд/мин.
  • Изменения психического статуса, а также другие признаки тяжелой недостаточности питания.
  • Быстрая (более 10% за 2 месяца) или резкая (более 15%) потеря веса, и вес не восстанавливается при амбулаторном лечении.
  • Невозможность разорвать порочный круг болезни при амбулаторном лечении.
  • Невозможность начать эффективную психотерапию в амбулаторных условиях.

Нужно сказать, что низкий вес – это только показатель расстройства питания, поэтому вес никогда нельзя рассматривать как единственный критерий помещения в больницу. Большинство подростков достаточно умны, чтобы понять, что вес может быть легко сфальсифицирован. Они напиваются воды, прячут тяжелые предметы в белье, если их врач смотрит на вес как на единственный критерий госпитализации. Это может привести к острой гипонатриемии или быстрой, опасной потере веса. Нужно также постараться, чтобы помещение в больницу не рассматривалось как наказание. Мать больной может сказать: " Если не будешь есть, тебя положат в больницу и будут кормить через трубку в носу. Ты же этого не хочешь?". Родители боятся госпитализации, так как она, по их мнению, говорит об очень тяжелом состоянии дочери, и они спрашивают: "А она когда-нибудь будет есть лучше?". При некоторых обстоятельствах нужно настроить на то, что госпитализация – это очень важный компонент лечения, и нельзя ее использовать для того, чтобы заставить больную лечиться. То есть больные должны рассматривать госпитализацию как интенсификацию лечения и бояться ее не нужно.

При госпитализации стараются ликвидировать патологические пищевые привычки. Для этого необходим профессиональный подход – больную нужно просто научить есть заново. Нужно переориентировать семью с аспектов только еды на все остальное, поскольку при пищевом расстройстве всегда есть эмоциональные проблемы, снижение настроения или депрессия. Описание стационарного лечения в задачи авторов лечения не входит, да и такое лечение – не задача обычного врача. Тем не менее лечащий врач всегда должен иметь в виду такую возможность.

Прогноз

Плохой прогноз обычно бывает при длительном течении заболевания, плохих отношениях в семье, расстройствах самооценки и при наличии рвоты (последние два фактора более характерны для булимии). Интересно, что степень потери веса обычно не связана с прогнозом. Хотя ранний возраст при начале заболевания считается положительным прогностическим фактором, однако некоторые авторы так не считают. Несмотря на наличие хороших или плохих прогностических факторов, роль лечащего врача остается решающей, так как заболевание нужно рано диагностировать и своевременно начать лечение. Даже при раннем его выявлении, врач должен настроить пациентку на лечение продолжительностью от 6 месяцев до 2 лет. Диагноз расстройства питания говорит о существовании хронического заболевания и требует участия нескольких врачей и лечения в течение длительного времени, а не "быстрого" лечения, как многие думают.

Нервная анорексия, которую до недавнего времени лечили только психиатры, рассматривается как хроническое заболевание с различным, но в основном с сомнительным прогнозом. Данные об эффективности программ лечения у подростков позволяют предположить, что чем раньше выявлена болезнь и начато лечение, причем ориентированное не только на самого подростка, но и на его семью, тем благоприятнее прогноз. При использовании стандартных показателей для определения исхода от 71 до 86% подростков, которые лечились, имели благоприятный исход, за исключением высокого риска остеопороза у этой группы больных. У женщин с нарушениями питания существуют множество факторов, препятствующих накоплению оптимальной пиковой костной массы. Это низкий вес, низкое потребление кальция, гипоэстрогенемия и гиперкортизолемия. У подростков этот риск еще выше, чем у взрослых. Несмотря на довольно обнадеживающие результаты, приведенные в литературе, персистенция или даже ухудшение течения заболевания в течение времени, часто с присоединением личностных или аффективных расстройств, возникают у 15–25% больных, заболевших в детстве. Смертность при лечении составляет менее 5%.

Прогноз и исход для пациентов с булимией менее изучены, так как это заболевание у детей и подростков встречается реже, и до восьмидесятых годов вообще не рассматривалось, как патология. Признаки плохого прогноза: значительная депрессия, зависимость от алкоголя, никотина или наркотиков, личностные расстройства и сексуальное насилие.

Гинекологические аспекты расстройств питания

Аменорея

Отсутствие менструаций – один из патогномоничных признаков нервной анорексии у женщин, уже имевших менструации. Это результат дисфункции гипоталамуса вследствие голодания и потери веса. У пациенток с умеренно низким весом, которые имеют муковисцедоз или воспалительное поражение кишечника, менструации все-таки есть, в отличие от больных нервной анорексией с тем же весом. Это можно объяснить тем, что более 75% пациенток с нервной анорексией изнуряют себя физическими упражнениями; у них может быть подавление менструального цикла вследствие кортикальной дисфункции – это стресс, связанный с пищевым расстройством. Недавно проведенное исследование позволило предположить, что угнетение менструального цикла связано скорее с патологическими пищевыми привычками, чем с весом, однако аменорея бывает только у трети пациенток с булимией, вес которых нормален.

В длительных исследованиях авторов настоящего обзора у 90% пациенток, поправившихся от нервной анорексии, восстанавливается нормальный менструальный цикл. Применяя стандартные формулы подсчета веса в зависимости от роста, средний вес, необходимый для восстановления менструации, составляет 92± 7,4% среднего для данного роста. Например, для пациентки ростом 160 см, средний вес тела должен составлять 52,8 кг, поэтому для появления менструации вес должен быть не менее 48,4 кг. Авторы пользуются данной системой подсчета, а не формальными показателями веса, чтобы быстро подсчитать вес, необходимый для восстановления менструации, поскольку иногда больные спрашивают: "А сколько мне нужно весить, чтобы восстановились месячные?"

У пациенток с расстройствами питания, которые не предохраняются от беременности, аменорея не исключает вероятности зачатия. Bonne с соавт. сообщили о двух случаях неожиданной и нежеланной беременности у больных с пищевыми расстройствами, причем на их эмоциональное состояние эти беременность оказали крайне негативное влияние. Этот риск еще выше у женщин с нормальным весом, которые более сексуально активны, чем больные с выраженной нервной анорексией и дефицитом веса, поскольку кахексия сочетается с потерей либидо вне зависимости от причины потери веса. У больных булимией чаще сохраняется нормальный вес и имеются в анамнезе указания на сексуальное насилие, поэтому они чаще не хотят иметь сексуальную активность. У больных с аменореей и нормальным весом нужно уделять особое внимание предупреждению нежелательной беременности.

Наличие аменореи не оказывает долговременного влияния на фертильность, если пациентка может достичь приемлемого веса и поддерживать его. Для появления овуляции обычно требуется несколько больший вес, чем для появления менструации. Так что для зачатия обычно требуется все-таки набрать не 90 а 100% среднего веса для данного роста.

Bulick с соавт. недавно сообщили результаты катамнестического исследования фертильности у 66 женщин с нервной анорексией в анамнезе. Хотя в этой группе и в контрольной группе частота наступления беременности не отличалась, как и были одинаковы среднее число беременностей, возраст наступления первой беременности, у пациенток с нервной анорексией в анамнезе гораздо чаще были выкидыши, проводилось оперативное родоразрешение и их дети чаще рождались недоношенными и с низким весом. Существенной разницы в частоте осложнений у плода отмечено не было, средний вес детей, родившихся от матерей с анорексией, был нормальным (3339± 617 г). В группе с нервной анорексией в анамнезе индекс массы тела был меньше и после излечения, в среднем эти больные весили на 6 кг меньше.

Когда молодые женщины, страдающие пищевыми расстройствами, спрашивают совета по поводу беременности, то им нужно сказать, что если они нормализуют свои активность и пищевые привычки, то вес сам восстановится. Страх набрать избыточный вес может быть очень сильным, поэтому набирать вес рекомендуется постепенно. Не нужно рекомендовать съедать большие порции, поскольку это может спровоцировать обжорство. Лучше рекомендовать три нормальных приема пищи и по крайней мере один перекус, чтобы сделать минимальной вероятность развития булимии у больных нервной анорексией. Если у больной восстанавливаются менструации, но не наступает беременность, то ей нужно посоветовать набрать еще немного веса. Интересно, что добавление всего одного килограмма бывает достаточным для того, чтобы забеременеть. Применение индукторов овуляции, например кломифена, должно назначаться только в том случае, если вес пациентки нормальный и она поправилась от пищевого расстройства. У одной пациентки с нервной анорексией, которая набрала 80% среднего веса, после применения кломифена наступила беременность тройней. Больная ни физически, ни психологически не была готова к этому, и у нее было множество проблем, которых можно было бы избежать, если бы она уже поправилась от пищевого расстройства.

Заместительная терапия половыми гормонами

Поскольку причиной аменореи часто является гипоэстрогения, то при очень низком весе можно попробовать заместительную терапию половыми гормонами. Риск развития остеопении при недостаточном количестве эстрогенов будет наибольшим у спортсменок с аменореей. Для определения функции гипоталамо-гипофизарной системы и половых желез может быть использован прогестероновый провокационный тест. У больной с пищевым расстройством в анамнезе этот тест дает мало дополнительной информации и может быть стрессом, так как вызывает кровотечение, поэтому авторы настоящего обзора используют его редко. Заместительная гормональная терапия также может вызывать определенные проблемы. Во-первых, больные с пищевыми расстройствами часто имеют негативное мнение о менструациях и плохо относятся к менструальноподобным кровотечениям при назначении гормонов. Во-вторых, эстрогены вызывают некоторую отечность, которую пациентки считают "жирностью". В третьих, эстрогены могут вызывать тошноту, которая еще больше затруднит нормальный прием пищи. В четвертых, большинство больных пищевыми расстройствами – очень неглупые люди. Они читают вкладыш к препарату и фиксируются на таком возможном побочном эффекте, как набор веса. В пятых, поскольку прекращение менструаций у них ассоциируется с потерей веса и увеличением чувства контроля над собой, то восстановление менструаций может вызывать совершенно обратные чувства. Больные с активным пищевым расстройством либо вовсе не принимают таблетки, либо принимают, но начинают меньше есть и больше заниматься спортом, чтобы предупредить набор веса.

После стабилизации течения пищевого расстройства и психического состояния можно назначить гормональную терапию. Врач должен объяснить больной цель назначения препарата, чтобы разрушить очень частое заблуждение о том, что таблетки помогут быстро восстановить цикл. Больные должны знать, что у них может быть менструальноподобное кровотечение, но это не менструация, поскольку препараты работают на уровне эндометрия, а не гипоталамуса. Применение пластырей с гормонами может обеспечить альтернативный путь приема без многих этих отрицательных эффектов.

Хотя заместительная гормональная терапия в менопаузе и эффективна для предупреждения потери костной массы, доказательств об эффективности такого лечения у подростков с нервной анорексией пока очень мало. Выполнялась биопсия костей и костная денситометрия для исследования влияния гормонов на костную плотность. Пациентки, принимавшие гормоны и не набиравшие вес, продолжали терять костную ткань, а те, кто не принимали гормоны, но набирали нормальный вес, увеличивали костную массу. Таким образом, гормональная терапия при сохраняющемся низком весе неэффективна. У нее есть только один положительный эффект: если больные набирают вес, то те, кто принимают гормоны, набирают несколько больше, в среднем на 3,7 кг, по сравнению с 0,6 кг в группе плацебо (сравнение с группой, не принимавшей вообще ничего). Таким образом, гормоны назначают только после стабилизации течения пищевого расстройства, принимая во внимание все ограничения и недостатки подобного лечения.

Резюме

Расстройства питания встречаются довольно часто и приводят к различным гинекологическим заболеваниям. Гинеколог должен представлять себе клинические проявления этих сложных заболеваний и биопсихосоциальный подход к оказанию помощи подросткам и молодежи. Сейчас уже ясно, что эти заболевания не являются чисто психиатрической патологией. Открытое и доброжелательное общение с пациенткой с акцентом на здоровье, а не на болезнь, тем более душевную, позволяет провести эффективное лечение, причем для этого нужно привлечь гинеколога, диетолога и психиатра.


Obstetrics and Gynecology Clinics
Volume 27 • Number 1 • March 2000
EATING DISORDERS IN ADOLESCENTS AND YOUNG ADULTS

Richard E. Kreipe
Susan M. Mou

 

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление