Библиотека / Общие вопросы

Кальций в пище и артериальная гипертензия,
обусловленная беременностью, – есть ли связь?

Введение

Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью (АГОБ), осложняет течение примерно каждой десятой беременности и является основным фактором риска детской и материнской смертности, а также тяжелых осложнений. АГОБ включает в себя такие заболевания, как гестационная гипертензия, преэклампсия и эклампсия. Гестационная гипертензия характеризуется чрезмерным повышением артериального давления и обычно развивается после 20 недели беременности. Для того чтобы диагностировать преэклампсию, у пациентки должны быть отеки, протеинурия и артериальная гипертензия. Если дело доходит до эклампсии, то могут возникнуть угрожающие жизни судороги и кома. АГОБ также может привести к преждевременным родам и рождению маловесных детей.

Результаты эпидемиологических исследований у небеременных взрослых пациентов позволяют предположить, что количество кальция в пище может играть определенную роль в возникновении, профилактике и лечении гипертонической болезни. Например, в исследовании «Диета для Гипертоника» (DASH) диета, состоявшая из 8–10 порций фруктов и овощей и 3 порций нежирных молочных продуктов, позволила снизить систолическое и диастолическое артериальное давление на 5,5 и 3,0 мм рт. ст. соответственно (по сравнению с обычной американской диетой – мало фруктов и овощей, много жирного), а диета, богатая только фруктами и овощами, снижает эти же показатели на 2,7 и 1,9 мм рт. ст соответственно. Хотя специфический нутриент или нутриенты, ответственные за это, в исследовании DASH не выявлены, вероятнее всего, это кальций. Недавно опубликованный мета-анализ 33 рандомизированных, контролируемых клинических исследований, в которых всего участвовали 2412 пациентов, показал, что добавление к рациону 1000–2000 мг кальция снижает систолическое артериальное давление на 1,27 мм (различия достоверны). Снижение диастолического давления на 0,24 мм рт. ст. оказалось недостоверным. Несмотря на то, что действие кальция на артериальное давление в общей популяции весьма умеренно, добавление его в рацион может быть особенно эффективно в некоторых подгруппах больных, а именно при натрийзависимой форме гипертонической болезни, при дефиците кальция в рационе, а также у женщин с АГОБ.

Метаболизм кальция во время беременности

Для минерализации костей плода потребность организма матери в кальции во время беременности увеличивается примерно на 300 мг в день. Нормальное для беременности увеличение ОЦК у матери и рост экскреции кальция с мочой, которые отмечаются и при хорошем питании, еще больше увеличивают потребность женщины в кальции. Эти потребности обычно перекрываются увеличением абсорбции кальция из пищи, поэтому увеличение кальция в рационе, может быть, и не нужно. Недавно Совет по питанию национальной медицинской академии установил, что потребность в кальции составляет 1000 мг в день у женщин в возрасте от 19 до 50 лет и 1300 мг в возрасте до 18 лет, независимо от беременности.

Патогенез АГОБ до сих пор окончательно не расшифрован, однако при этом состоянии отмечаются определенные изменения метаболизма кальция. Возможно, что в сыворотке уменьшается концентрация 1,25-дигидроксивитамина D, снижается концентрация ионизированного кальция сыворотки и экскреция кальция в моче. Являются ли эти биохимические сдвиги причиной или следствием АГОБ или тем и другим сразу, неясно. У беременных с АГОБ абсорбция кальция не измерялась. Однако данные эпидемиологических исследований позволяют предположить, что имеется отрицательная корреляция между количеством кальция в пище и частотой АГОБ в определенных популяциях. Например, в сельских районах Гватемалы, несмотря на плохое социально-экономическое положение и низкое количество белка в пище, частота эклампсии очень низка (менее 0,4 случая на 1000 родов). Количество кальция в пище этой популяции достаточно велико (примерно 1100 мг/сутки), поскольку они едят много блюд из лайма. В противоположность этому, в Колумбии и в Индии, где количество кальция в пище колеблется от 250 до 350 мг/сутки, частота эклампсии намного выше (1,6 и 12,0 на 1000 родов соответственно). В исследовании Marcoux с соавт. выявлена связь между частотой гестационной артериальной гипертензией и суточной дозой потребляемого кальция. Интересно, что для преэклампсии такой связи установить не удалось. Авторы предположили, что женщины с гестационной артериальной гипертензией представляют собой гетерогенную группу, некоторые могут быть отнесены к группе легкой преэклампсии, а у других это просто гипертоническая болезнь, впервые выявленная во время беременности.

Именно последняя группа может быть наиболее отзывчива на назначение кальция.

Другая биохимическая аномалия, наблюдающаяся у беременных с артериальной гипертензией, – это увеличение концентрации свободного кальция внутри клетки. Например, по сравнению с контрольной группой, в которой артериальное давление было нормальным, у женщин с преэклампсией была увеличена концентрация свободного кальция в эритроцитах и тромбоцитах. Однако не все исследования позволили обнаружить изменения в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе.

Биохимические механизмы, ответственные за повышение концентрации кальция внутри клетки и снижение концентрации внеклеточного кальция, в настоящее время неясны. Предполагается, что основную роль в транспорте катионов играет паратгормон. К сожалению, исследования концентрации паратгормона при нормально протекающей беременности и при АГОБ оказались малоинформативными. Это связано с разными причинами: дизайном этих исследований, методами определения паратгормона и количеством кальция в пище. Например, у беременных с нормальным артериальным давлением концентрация паратгормона оказывалась выше, ниже или одинаковой с той, которая определялась у небеременных женщин. У женщин с АГОБ концентрация паратгормона оказывалась ниже или такой же, как и у здоровых беременных. В настоящее время механизмы положительного действия кальциевых пищевых добавок на артериальное давление остаются нераскрытыми.

Проводились многочисленные клинические исследования у беременных с целью оценки влияния пищевых добавок с кальцием на частоту ГОБ и исход беременности. Мета-анализ, проведенный Bucher с соавт., основывался на данных, полученных у 2549 женщин, принимавших участие в 14 рандомизированных, контролируемых исследованиях (которые признаны самыми удачными среди 666 работ, выполненных в период с 1966 по 1994 годы). Женщинам назначался дополнительный кальций в дозе от 375 до 2000 мг в сутки (в большинстве случаев доза была близка к верхнему пределу), и это привело к статистически достоверному снижению систолического артериального давления в среднем на 5,4 мм рт. ст., и диастолического артериального давления на 3,44 мм рт. ст. По сравнению с плацебо, пищевые добавки с кальцием снижали вероятность возникновения гестационной артериальной гипертензии и преэклампсии (различия статистически достоверны). Эти данные соответствуют результатам более ранних исследований. Хотя в некоторых исследованиях отбирались женщины из группы риска АГОБ, в большинстве программ принимали участие только те, у которых исходно артериальное давление было нормальным. Возможно, что гипотензивный эффект пищевых добавок с кальцием может быть гораздо выше в группе больных АГОБ. В подтверждение этой гипотезы Knight и Keith в рандомизированном, контролируемом клиническом исследовании, в которое были включены как женщины с нормальным артериальным давлением, так и беременные с артериальной гипертензией, показали, что пищевые добавки с кальцием (1000 мг/день) значительно снижали диастолическое артериальное давление только в группе больных с артериальной гипертензией.

Bucher с соавт. не оценивали частоту артериальной гипертензии у беременных с низким количеством кальция в пище вследствие определенных пищевых привычек. Практически во всех случаях, когда женщин информировали о диете, потребление кальция все равно было ниже рекомендуемых цифр в 1000–1300 мг/день. Было проведено несколько исследований и их мета-анализ в Андах, это сельские районы Эквадора, где типичное потребление кальция составляло менее 300 мг/сутки. В мета-анализ были также включены исследования, проведенные в Гватемале, Аргентине и Индии, где среднее потребление кальция составляло менее 600–800, 650 и 500 мг/сутки соответственно. Были опубликованы результаты исследований, в которые были включены афроамериканки и женщины с низким социально-экономическим статусом, у которых потребление кальция в среднем составило 600–650 мг/сутки). Только в двух исследованиях потребление кальция приближалось к рекомендованному: 900–1100 мг/сутки в группе афроамериканок и жительниц Аргентины, у подростков потребление кальция не превышало 1200 мг в день или было меньше.

Результаты опубликованного Многоцентрового исследования профилактики эклампсии противоречат результатам вышеприведенного мета-анализа. В данное исследование были включены 4589 женщин разного этнического происхождения и социально-экономического статуса, у которых среднее потребление кальция было меньше 1100 мг в сутки, и во всей этой большой группе не было выявлено положительного эффекта в отношении снижения частоты преэклампсии или АГОБ от добавления к рациону 2000 мг кальция в день. Одним из возможных объяснений таких противоречий может быть то, что добавление кальция к рациону эффективно только у тех, у кого мало кальция в рационе. Однако в исследовании по профилактике эклампсии никакого эффекта от дополнительного введения кальция в рацион не наблюдалось даже у тех женщин (884 женщины), у кого доза кальция в рационе была самой низкой (в среднем 422 мг/сутки). Еще одно возможное объяснение таких противоречий заключается в возрасте обследованных. Несколько исследований в мета-анализе включали беременных подросткового возраста, у которых потребность в кальции превосходит таковую у взрослых вследствие продолжающейся минерализации костей. Эту гипотезу подтверждают результаты недавно опубликованного рандомизированного, контролируемого исследования, которое было проведено в Эквадоре, в него были включены 260 беременных девочек-подростков (возраст менее 17,5 года, среднее потребление кальция менее 600 мг/день). Им назначали дополнительно по 2000 мг кальция в сутки или плацебо. Добавление кальция приводило к достоверному снижению артериального давления на 9,1 мм рт. ст систолического и 6,0 мм рт. ст. диастолического. Однако, в исследовании по профилактике эклампсии даже у самых молодых (в возрасте от 12 до 16 лет, n=665) добавление кальция в рацион не давало никакого положительного воздействия на артериальное давление.

Как добавление кальция в рацион матери влияет на потомство?

Мета-анализ, проведенный Buchner с соавт., также был нацелен на изучение исхода беременности. По сравнению с плацебо добавление в рацион кальция не приводило к достоверному снижению преждевременных родов. Аналогичным образом, хотя и намечалась тенденция к уменьшению частоты оперативного родоразрешения, внутриутробной задержки роста плода и перинатальной смертности в группе, получавшей кальций, статистически достоверных различий по этим двум показателям в двух группах получено не было. Одно из возможных объяснений того, что гипотензивный эффект никак не изменяет исход беременности, – это малое число исследований (всего пять в данной серии), изучающих влияние добавления кальция в рацион на исход беременности.

Однако исследование по профилактике эклампсии обнаружило, что добавление кальция в рацион влияет на частоту преждевременных родов, рождения маловесных для гестационного возраста детей и перинатальную смертность. Вероятнее всего, что кальций снижает степень артериальной гипертензии и протеинурии без какого-то действия на сократимость матки.

Недавно было сделано предположение о том, что диета матери во время беременности может оказывать долговременное влияние на артериальное давление у потомства. Для изучения такой возможности Belizan с соавт. провели исследование, в которое был включен 591 ребенок, чьи матери участвовали в исследовании по добавлению кальция в рацион за 7 лет до их рождения. В группе детей, чьи матери получали кальций, систолическое артериальное давление было достоверно ниже, чем в той группе, чьи матери получали плацебо. Риск высокого систолического артериального давления в группе, чьи матери получали кальций, был достоверно ниже, чем в группе плацебо.

Выводы

Существуют доказательства, позволяющие говорить о положительном действии добавления кальция в рацион для профилактики и лечения артериальной гипертензии, обусловленной беременностью. Однако в этой области до сих пор существуют многочисленные противоречия. Пока не известны механизмы, через которые кальций способен снижать артериальное давление. Нет достоверных доказательств того, что добавление кальция в пищу будет полезным всем беременным. Однако у группы высокого риска, например беременные подростки, и тех, у кого высока вероятность развития артериальной гипертензии, обусловленной беременностью, применение пищевых добавок с кальцием может оказаться полезным. Для выявления тех групп, кому необходим дополнительный прием кальция, нужны дополнительные исследования. Интересно также определить, нет ли у женщин с АГОБ нарушений всасывания кальция, и когда нужно дополнительно назначать кальций: на ранних сроках беременности, когда начинаются изменения кальциевого гомеостаза, или в середине беременности, когда проводятся большинство клинических исследований, и то, может ли заменить прием кальция введение в рацион большого количества молочных продуктов.

Dietary calcium and pregnancy-induced hypertension: is there a relation?
Lorrene D Ritchie and Janet C King
Am J Clin Nutr 2000; 71(suppl):1371S-4S.

 

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление