Библиотека / Общие вопросы

Развитие клинической трофологии – основа перехода от лечебного питания
к нозологически ориентированной терапии питанием
(клиническая трофология и лечебное питание)

* Е. И. Ткаченко,** В. Б. Гриневич,** Ю. П. Успенский,
** И. Е. Хорошилов, ** И. В. Богданов

* Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова, кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии;
** Российская военно-медицинская академия, кафедра гастроэнтерологии

Резюме

Изучение эволюции пищеварения как одного из основополагающих, планетарных явлений живого привело к представлению о питании как о системе надорганизменных процессов, включающих макроорганизм с его многоуровневой системой трофических связей, в том числе предшествующего и последующего звена. Раскрытие фундаментальных закономерностей ассимиляции пищи позволило академику А. М. Уголеву сформулироватьпредставление о естественных технологиях (науки об организованных процессах) живых систем с введением новых элементов анализа биологических процессов, разработать теорию универсальных функциональных блоков – фундаментальный принцип естественных технологий, обосновать эволюцию функций как специализацию функций (для реализации принципа эффективности) путем комбинаторики элементарных блоков и обосновать необходимость становления новой науки – трофологии, как науки об ассимиляции пищевых веществ на всех уровнях эволюционного развития живых систем от клеточного до биосферного. Трофология преодолевает ограниченный балансный подход и антропоцентризм в питании и рассматривает заболевания как следствия нарушения эндоэкологии, естественных технологий и трофических связей, обеспечивающихся единством элементарных структур (блоков).


Исторически сложилось и ныне общепризнано, что лечебное питание является важнейшей и неотъемлемой частью комплексной терапии заболеваний внутренних органов. Имеются достаточно аргументированные, научно обоснованные свидетельства того, что адекватная диетотерапия способствует оптимальному течению процессов адаптации и компенсации нарушенных функций, коррекции патологически измененных звеньев метаболизма, достижению иммуномодулирующего, антиоксидантного и других полезных эффектов [1, 2]. Неоспоримо и то положение, что оптимально подобранная диета должна не только обеспечивать поддержание энергетических и пластических потребностей организма больного, но и быть самостоятельно воздействующим лечебным фактором, т. е. речь, по сути, следует вести о целенаправленной, патогенетически обусловленной терапии питанием. Вместе с тем достижения современной клинической фармакологии вызвали у ряда исследователей сомнения как в том, нужно ли диетическое питание больным с заболеваниями внутренних органов вообще, так и в вопросе об его состоятельности в том виде, в каком оно существует в настоящее время.

Данная проблема не только носит сложный дискуссионный характер, но и позволяет оценить те тенденции в терапии, которые сложились на рубеже ушедшего и нового тысячелетий.

В научной медицинской литературе встречаются подчас диаметрально противоположные представления о диетологических подходах в комплексном лечении больных с различными заболеваниями [3,4]. Мнения авторов чрезвычайно многообразны: от безусловного применения классических, разработанных в течение многих лет лечебных рационов (столов) [5], до полного отказа от каких-либо рекомендаций по изменению характера питания больных, объясняемого успешным лечением современными фармацевтическими препаратами [6].

Оценивая проблему с другого ракурса, с точки зрения этиопатогенетической обусловленности различных видов патологии человека, следует признать, что среди факторов, предрасполагающих к заболеваниям внутренних органов, нарушения в питании являются довольно частыми, носящими практически облигатный характер, и весомыми. При этом большинство эпидемиологических исследований акцентирует внимание на наиболее частом виде нарушений – несоблюдении режима питания (нерегулярный прием пищи с промежутками до 8–12 и более часов). Однако, по всей видимости, более принципиальным является другой вид нарушений питания – несбалансированность рациона. Наиболее часто отмечается недостаток в пище отдельных аминокислот, витаминов, растительных жиров, микроэлементов, пищевых волокон с одновременным избыточным потреблением холестерина, животных жиров и рафинированных продуктов. Упомянутые нарушения питания могут приводить к нутриентной недостаточности, снижению адаптационно-компенсаторных возможностей организма, изменению основных функции, что способствует формированию патологии или обострению хронических заболеваний.

В настоящее время все чаще предпринимаются попытки рассмотреть комплекс вопросов о питании и пище с общих позиций, позволяющих обосновать основные функциональные характеристики лечебного питания и учесть не только нутритивные, но и регуляторные, сенсорные, знаковые свойства пищи. В этих условиях большинство авторов диет придерживаются идеи правильного индивидуального (с учетом пола, возраста, генетических характеристик, состояния здоровья, предрасположенности к различным заболеваниям, социального положения, образа жизни, религиозных, этнических, этических и эстетических взглядов и т.д.) питания человека. Однако данный тезис, при всей своей очевидности, все-таки нуждается в большей конкретизации, опирающейся на фундаментальные исследования в области нормальной физиологии и патофизиологии человека.

В 80-е годы прошлого века наш выдающийся соотечественник академик А. М. Уголев разработал основные положения новой междисциплинарной науки, изучающей процессы ассимиляции пищи и трофических взаимоотношений на всех уровнях организации биологических систем, – трофологии. Формирование трофологии происходило параллельно с развитием теории адекватного питания, которая позволила взглянуть на процесс питания человека с более широких позиций эволюции живой материи в биосфере [7].

Не вызывает сомнения тот факт, что адекватное питание в значительной мере предопределяет как физическое и психическое функционирование, так и состояние здоровья человека в целом. Особую актуальность фактор питания имеет для больных людей.

Теория адекватного питания А. М. Уголева является одной из важнейших составляющих трофологии. Основными положениями теории адекватного питания являются следующие:

  1. Питание поддерживает молекулярный состав и возмещает энергетические и пластические расходы организма на основной обмен, рост и выполненную работу.
  2. Необходимыми компонентами пищи являются не только нутриенты, но и балластные вещества (пищевые волокна).
  3. Нормальное питание обусловлено несколькими потоками как нутритивных, так и регуляторных веществ, имеющих жизненно важное значение (гормоны и пептиды пищеварительной системы, вторичный поток вновь синтезируемых кишечной микрофлорой нутриентов и токсинов, резорбция продуктов незавершенного гидролиза пищи, а также различных токсинов, содержащихся в последней).

В свете теории адекватного питания А. М. Уголева совершенно очевидно, что нельзя решить проблемы оптимального питания человека только с позиций балансного подхода к суточному рациону его питания [8]. Согласно классической теории сбалансированного питания, баланс пищевых веществ, представляющий собой равенство их поступления и расхода, должен быть достигнут в максимально короткие сроки и являться постоянным, что нереально в повседневной практической жизни как здорового, так и больного человека, так как его потребности могут существенно изменяться в зависимости от множества факторов (физические нагрузки, нервно-эмоциональное состояние, температура тела, фактор травмы и т.д.). Поэтому на определенных отрезках времени у человека наблюдается дисбаланс постоянно происходящих в организме процессов ассимиляции и диссимиляции. В соответствии с теорией адекватного питания баланс поступления нутриентов в организм и их распад существует только при рассмотрении длительных временных интервалов, что позволяет учитывать особенности механизмов поддержания системного гомеостаза. Именно это позволяет осуществлять правильное лечебное питание. Нельзя обеспечить адекватное питание человека без учета его индивидуальных потребностей в нутриентах и адаптационных возможностей его трофической цепи, а также целого ряда других факторов: конституции, условий жизни, состояния окружающей среды, сезонной перестройки организма, состояния здоровья, семейных и национальных особенностей и др.

В этой связи, необходимо отметить, что эволюционный, системный анализ всех сторон питания человека предполагает необходимость выделения клинической трофологии, как части трофологии, занимающейся изучением различных аспектов нарушения ассимиляции пищевых веществ и их коррекции у здорового и больного (при формировании патологии) человека. Объектом её внимания являются не только клеточные, тканевые, организменные, но и биосферные факторы нарушения питания, учитывая единую, многоуровневую систему трофических связей, в которую включен и человек как биологический вид и промежуточное звено в цепи трофических связей. В этой системе возможны антропогенные и другие воздействия, приводящие к различным нарушениям ассимиляции пищи: от клетки – начального звена до перемещения и превращения огромных масс в биосфере, построенных на трофической специализации, взаимодействиях в масштабах планеты [9].

Предметом деятельности клинической трофологии могут быть качественные и количественные нарушения всех основных типов питания, постулированные А. М. Уголевым [10]: во-первых, это нарушение эндотрофии (эндогенного питания, ассимиляции собственных органических веществ при голодании) и экзотрофии (питания животными организмами и растениями); во-вторых, нарушения универсальных функциональных и строительных блоков организма различного генеза неизбежно приводят к нарушениям трофических цепей и циклов в масштабах от клетки до биосферы и в то же время формируют патогенез заболеваний; в-третьих, последствия различных нарушений обязательной для всех организмов, в том числе и человека, двойной трофической связи: предшествующего звена – источника пищи и последующего – поглотителя вида (антропогенные изменения экологии и её отрицательные влияния на здоровье).

Трофологический подход, предлагаемый нами для анализа клинических аспектов питания, позволит на качественно ином уровне всесторонне рассмотреть эту проблему и по-новому оценить роль многих других факторов в питании и поддержании здоровья (кроме нутриентов), в первую очередь эндогенной микрофлоры и балластных веществ.

Таким образом, рассматривая проблему питания различных категорий больных при помощи определённых рационов, построенных в соответствии с основными положениями теории адекватного питания и трофологии, можно констатировать, что многие ныне принятые положения клинической диетологии требуют критического пересмотра и разумной коррекции. Решение этой проблемы возможно при объединении усилий различных специалистов, занятых проблемами питания. Это может существенным образом улучшить лечение больных и минимизировать неблагоприятные последствия заболеваний внутренних органов.

Между тем, ставшая уже тривиальной традиционная диетотерапия, основанная на системе лечебных диет, предложенных профессором М. И. Певзнером в 1922 году, базировалась на следующих ключевых положениях:

  1. Максимальное механическое, химическое и термическое щажение с целью уменьшения желудочной секреции (объема и кислотности) в ответ на прием пищи.
  2. Строго балансовый подход к нутриентному составу пищевого рациона.
  3. Соблюдение суточного ритма (режима) питания.

Однако достижения современной фармакотерапии видоизменили задачи и требования к лечебному питанию. Наличие в арсенале лечащего врача мощных ингибиторов желудочной секреции из группы ингибиторов протонного насоса и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов сделали нецелесообразным строгое соблюдение "щадящих" диет. С другой стороны, длительная анацидность, вызванная приемом медикаментозных препаратов, приводит к ятрогенным нарушениям переваривания и усвоения различных нутриентов, в первую очередь белков. Так, в условиях дефицита свободной соляной кислоты замедляется активизация пепсиногенов в пепсины, тормозится выработка фермента энтерокиназы в двенадцатиперстной кишке, способствующего активизации трипсиногена в трипсин. Проводимая с использованием антибиотиков широкого спектра эрадикация Helicobacter pylori нередко приводит к развитию кишечной мальабсорбции (нарушениям всасывания) различных микронутриентов – в частности микроэлементов – меди, цинка, селена, молибдена, хрома и водорастворимых витаминов – фолиевой кислоты, цианкобаламина (В12), вызывает явления дисбиоза.

Касаясь очевидных недостатков конкретных диет, следует отметить, что, например, в диете №1, применяемой при обострениях язвенной болезни и хронических гастритов, преобладают белки и липиды животного происхождения, насыщенные жирные кислоты, присутствуют холестерин, лактоза.

Наличие указанных ограничений обуславливает содержание задач современного лечебного питания, которыми становятся:

  1. Оптимизация процессов интрагастрального и интраинтестинального пищеварения и всасывания пищевых нутриентов.
  2. Нейтрализация побочных эффектов медикаментозной терапии.
  3. Дополнительное обеспечение организма необходимыми макро- и микронутриентами.
  4. Коррекция метаболизма с помощью биологически активных добавок к пище, нутрицевтиков и парафармацевтиков.

Однако эффективное решение перечисленных задач вряд ли возможно с использованием рутинных представлений и стандартных лечебных диет. Сублимированным результатом научных и клинических изысканий в данной области явилась разработка альтернативных подходов, предусматривающих внедрение принципов искусственного питания и искусственно синтезированных питательных смесей, а также функционального питания, когда питательный рацион обогащается введением биологически активных добавок.

Искусственное питание в терапии больных с хроническими заболеваниями внутренних органов базируется на четких представлениях о степени тяжести патологии, нарушениях метаболизма и оценке функционального состояния желудочно-кишечного тракта. Исследования последних лет указывают на целесообразность использования в качестве основного способа нутриционной поддержки полного или дополнительного перорального питания, как способа, наиболее эффективного по сравнению с обычным лечебным диетическим питанием. Полное искусственное питание используется преимущественно в тех случаях, когда с использованием дополнительного питания не удается обеспечить организм больного питательными веществами в соответствии с потребностями.

Важным аспектом современного лечебного питания является возможность и необходимость применения нутриентов, которые целенаправленно корригируют нарушения метаболизма. К ним относятся глутамин, разветвленные аминокислоты, аргинин, таурин, среднецепочечные триглицериды, омега-3 и омега-6 жирные кислоты, нуклеиновые кислоты, микроэлементы и витамины, физиологическая и метаболическая роль которых при хронических заболеваниях уточняется в последние годы. Применение метаболически ориентированных смесей для перорального и энтерального питания, использование метаболически ориентированных нутриентов в качестве биологически активных добавок позволяет реализовать дифференцированный подход к его назначению с учетом особенностей клинического течения заболевания.

В настоящее время, наряду с традиционными диетами Певзнера, в питании больных с заболеваниями внутренних органов используются новые сбалансированные питательные смеси для перорального и энтерального питания, например: "Берламин модуляр", "Нутрен", "Пептамен" и др. Преимуществами такого специализированного питания перед традиционной диетотерапией является следующее:

  1. Точное знание химического состава и питательной ценности.
  2. Содержание всех необходимых для организма веществ в сбалансированных соотношениях.
  3. Наличие в составе этих смесей белков с высокой биологической ценностью (полным набором аминокислот в оптимальных количествах).
  4. Отсутствие холестерина, лактозы, сахарозы, глютена расширяет возможности использования такого питания у различных категорий пациентов.

Кроме того, современные сбалансированные смеси (такие как «Берламин модуляр») могут назначаться вместе с различными модулями. Так, например, широкое распространение, особенно при синдроме раздраженного кишечника, получил пектиновый модуль. Пектин имеет несколько механизмов действия на желудочно-кишечный тракт: сохраняет морфологическую структуру кишечных ворсинок, увеличивает активность липазы в тонкой кишке, обеспечивает своевременное опорожнение желудка, увеличивает время транзита пищи по кишечнику, ферментируется микрофлорой толстой кишки до короткоцепочечных жирных кислот, которые являются питательным субстратом для колоноцитов.

Таким образом, основными показаниями для назначения сбалансированных смесей в терапевтической практике являются заболевания органов пищеварения, ассоциированные с метаболическим синдромом, диареей, нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы, недостаточностью питания.

В то же время необходимо отметить, что в повседневной практике усилия врачей направлены, как правило, на компенсацию нарушений структуры и функции макроорганизма и не касаются симбионтной флоры. Вместе с тем исследования последних лет [11] свидетельствуют о целостном характере микробных популяций как надорганизменной биосоциальной системе, имеющей признаки микробной колониальной организации и биокоммуникации за счет эволюционно консервативных, химически идентичных или явно гомологичных у различных форм живого, универсальных функциональных блоков. Эти биосоциальные микробные системы принимают участие в эффективном контроле внутренней среды организма.

Механизмы этого взаимодействия и интеграции сейчас интенсивно изучаются [12]. Существует несколько уровней взаимодействия макроорганизма и биоценоза. Суть этих взаимных влияний состоит в равновесном обмене пищевыми субстратами.

Установлено, что эндоэкосистема (более 400 видов микроорганизмов) составляет около 5% массы тела и абсолютно необходима для его жизнедеятельности. Получены клинические и экспериментальные данные, позволяющие расценить причину многих заболеваний (не только органов пищеварения) как следствие нарушения равновесия между макроорганизмом и эндоэкосистемой (микробиотой). Вместе с тем, направленное «питание» микроорганизмов, как это установлено [13,14], способно эффективно изменить метаболизм, морфофункциональное состояние различных внутренних органов. Уже сейчас препараты микроорганизмов и их метаболитов (про-, пре-, сим- и синбиотики) находят все более широкое применение в лечении многих заболеваний. В будущем применение их в направленной терапии питанием очевидно. Свидетельством важной роли эндогенного биоценоза в развитии патологии внутренних органов является и установленное влияние пищевых волокон, которые являются источником питания симбионтной флоры, на различные виды обмена веществ [15].

Резюмируя все вышесказанное, следует выразить надежду на то, что приоритетные открытия, связанные со становлением трофологии и разработкой теории адекватного питания выдающимся ученым А. М. Уголевым, найдут в самом недалеком будущем благодатную прикладную почву и послужат конструктивной основой для ревизии укоренившихся традиций лечебного питания больных с заболеваниями внутренних органов и внедрения инновационных подходов. Неизбежность этого процесса очевидна, ибо целиком и полностью соответствует нуждам и чаяниям практической медицины XXI века.

Литература

  1. Мазо В.К. Антиоксиданты пищи // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2001. - Т.XI, №4. - С.118-121.
  2. Мартынова Е.А., Морозов И.А. Питание и иммунитет: роль питания в поддержании функциональной активности иммунной системы и развитии полноценного иммунного ответа // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2001. - Т.XI, № 4. - С.28-38.
  3. Куяров А.В., Воробьев А.А., Несвижский Ю.В. Микробный аспект сбалансированного питания // Вопросы питания. - 2001. - № 3. - С.6-8.
  4. Самсонов М.А. Концепция сбалансированного питания и ее значение в изучении механизмов лечебного действия пищи // Вопросы питания. - 2001. - № 5. - С.3-9.
  5. Практические навыки терапевта: Практ. пособие для мед. ин-тов/ Под ред Г.П.Матвейкова. - Мн.: Выс. шк., 1993. - 656 с.
  6. Рейф И. Медицина на колесах // Врач. - 1999. - № 3. - С.43-45.
  7. Уголев А.М. Трофология - новая междисциплинарная наука // Вестник АН СССР.- 1980. -№ 1.- С.50-61.
  8. Уголев А.М. Естественные технологии биологических систем. Л.: Наука, 1987.-347 с.
  9. Уголев А.М. Концепция универсальных функциональных блоков и дальнейшее развитие учений о биосфере, экосистемах и биологических адаптациях // Журн. эвол. физиол. и биохим. -1990. -Т.26, № 4.- С. 441-454.
  10. Уголев А.М. Теория адекватного питания и трофология. СПб.: Наука,1991.- 271 с.
  11. Олескин А.В., Ботвинко И.В., Цавкелова Е.А. Колониальная организация и межклеточная коммуникация у микроорганизмов // Микробиология. -2000.- Т.69, № 3. -С. 309-327.
  12. Дубинин А.В., Бабин В.Н., Раевский П.М. Трофологические, регуляторные связи кишечной микрофлоры и макроорганизма (к патогенезу синдрома раздраженной толстой кишки) // Тер. архив.-1991.- № 7.- С.24-28
  13. Шендеров Б.А. Микробиоценоз человека и функциональное питание // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2001. - Т. XI, № 4. - С. 78-90.
  14. Ткаченко Е.И. Теория адекватного питания и трофология как методологическая основа лечения и профилактики заболеваний внутренних органов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2001. - Т. XI, № 4. - С.28-38.
  15. Никитенко В.И. Взаимоотношения макроорганизма и бактерий в ране и тканях человека и животных // Хирургия.- 1990.- № 9.- С. 94-98.

Ключевые слова:клиническая трофология, лечебное питание, искусственное питание, адекватное питание.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление