Библиотека / Общие вопросы

Теоретическое обоснование и практический опыт реализации
нового подхода к лечебному питанию больных
с синдромом раздраженного кишечника

* Е. И. Ткаченко,** В. Б. Гриневич,** Ю. П. Успенский,
** И. В. Богданов

* Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова, кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии
** Российская военно-медицинская академия, кафедра гастроэнтерологии

Исторически сложилось и ныне общепризнано, что лечебное питание является важнейшей и неотъемлемой частью комплексной терапии заболеваний внутренних органов. Имеются достаточно аргументированные, научно обоснованные свидетельства того, что адекватная диетотерапия способствует оптимальному течению процессов адаптации и компенсации нарушенных функций, коррекции патологически измененных звеньев метаболизма, достижению иммуномодулирующего, антиоксидантного и других полезных эффектов [1, 2]. Неоспоримо и то положение, что оптимально подобранная диета должна не только обеспечивать поддержание энергетических и пластических потребностей организма больного, но и быть самостоятельно воздействующим лечебным фактором, т. е. речь, по сути, следует вести о целенаправленной, патогенетически обусловленной терапии питанием. Вместе с тем достижения современной клинической фармакологии вызвали у ряда исследователей сомнения как в том, нужно ли диетическое питание больным с заболеваниями внутренних органов вообще, так и в вопросе об его состоятельности в том виде, в каком оно существует в настоящее время.

Данная проблема не только носит сложный дискуссионный характер, но и позволяет оценить те тенденции в терапии, которые сложились на рубеже ушедшего и нового тысячелетий.

В научной медицинской литературе встречаются подчас диаметрально противоположные представления о диетологических подходах в комплексном лечении больных с различными заболеваниями [3, 4]. Мнения авторов чрезвычайно многообразны: от безусловного применения классических, разработанных в течение многих лет лечебных рационов (столов) [5], до полного отказа от каких-либо рекомендаций по изменению характера питания больных, объясняемого успешным лечением современными фармацевтическими препаратами [6].

Оценивая проблему с другого ракурса, с точки зрения этиопатогенетической обусловленности различных видов патологии человека, следует признать, что среди факторов, предрасполагающих к заболеваниям внутренних органов, нарушения в питании являются довольно частыми, носящими практически облигатный характер, и весомыми. При этом большинство эпидемиологических исследований акцентирует внимание на наиболее частом виде нарушений – несоблюдении режима питания (нерегулярный прием пищи с промежутками до 8–12 и более часов). Однако, по всей видимости, более принципиальным является другой вид нарушений питания – несбалансированность рациона. Наиболее часто отмечается недостаток в пище отдельных аминокислот, витаминов, растительных жиров, микроэлементов, пищевых волокон с одновременным избыточным потреблением холестерина, животных жиров и рафинированных продуктов. Упомянутые нарушения питания могут приводить к нутриентной недостаточности, снижению адаптационно-компенсаторных возможностей организма, изменению основных функции, что способствует формированию патологии или обострению хронических заболеваний.

В настоящее время все чаще предпринимаются попытки рассмотреть комплекс вопросов о питании и пище с общих позиций, позволяющих обосновать основные функциональные характеристики лечебного питания и учесть не только нутритивные, но и регуляторные, сенсорные, знаковые свойства пищи. В этих условиях большинство авторов диет придерживаются идеи правильного индивидуального (с учетом пола, возраста, генетических характеристик, состояния здоровья, предрасположенности к различным заболеваниям, социального положения, образа жизни, религиозных, этнических, этических и эстетических взглядов и т.д.) питания человека. Однако данный тезис, при всей своей очевидности, все-таки нуждается в большей конкретизации, опирающейся на фундаментальные исследования в области нормальной физиологии и патофизиологии человека.

В 80-е годы прошлого века наш выдающийся соотечественник академик А. М. Уголев разработал основные положения новой междисциплинарной науки, изучающей процессы ассимиляции пищи и трофических взаимоотношений на всех уровнях организации биологических систем, – трофологии. Формирование трофологии происходило параллельно с развитием теории адекватного питания, которая позволила взглянуть на процесс питания человека с более широких позиций эволюции живой материи в биосфере [7].

Не вызывает сомнения тот факт, что адекватное питание в значительной мере предопределяет как физическое и психическое функционирование, так и состояние здоровья человека в целом. Особую актуальность фактор питания имеет для больных людей.

Теория адекватного питания А. М. Уголева является одной из важнейших составляющих трофологии. Основными положениями теории адекватного питания являются следующие:

  1. Питание поддерживает молекулярный состав и возмещает энергетические и пластические расходы организма на основной обмен, рост и выполненную работу.
  2. Необходимыми компонентами пищи являются не только нутриенты, но и балластные вещества (пищевые волокна).
  3. Нормальное питание обусловлено несколькими потоками как нутритивных, так и регуляторных веществ, имеющих жизненно важное значение (гормоны и пептиды пищеварительной системы, вторичный поток вновь синтезируемых кишечной микрофлорой нутриентов и токсинов, резорбция продуктов незавершенного гидролиза пищи, а также различных токсинов, содержащихся в последней).

В свете теории адекватного питания А. М. Уголева совершенно очевидно, что нельзя решить проблемы оптимального питания человека только с позиций балансного подхода к суточному рациону его питания [8]. Согласно классической теории сбалансированного питания, баланс пищевых веществ, представляющий собой равенство их поступления и расхода, должен быть достигнут в максимально короткие сроки и являться постоянным, что нереально в повседневной практической жизни как здорового, так и больного человека, так как его потребности могут существенно изменяться в зависимости от множества факторов (физические нагрузки, нервно-эмоциональное состояние, температура тела, фактор травмы и т.д.). Поэтому на определенных отрезках времени у человека наблюдается дисбаланс постоянно происходящих в организме процессов ассимиляции и диссимиляции. В соответствии с теорией адекватного питания баланс поступления нутриентов в организм и их распад существует только при рассмотрении длительных временных интервалов, что позволяет учитывать особенности механизмов поддержания системного гомеостаза. Именно это позволяет осуществлять правильное лечебное питание. Нельзя обеспечить адекватное питание человека без учета его индивидуальных потребностей в нутриентах и адаптационных возможностей его трофической цепи, а также целого ряда других факторов: конституции, условий жизни, состояния окружающей среды, сезонной перестройки организма, состояния здоровья, семейных и национальных особенностей и др. [9].

Таким образом, рассматривая проблему питания различных категорий больных при помощи определённых рационов, построенных в соответствии с основными положениями теории адекватного питания и трофологии, можно констатировать, что многие ныне принятые положения клинической диетологии требуют критического пересмотра и разумной коррекции. Решение этой проблемы возможно при объединении усилий различных специалистов, занятых проблемами питания. Это может существенным образом улучшить лечение больных и минимизировать неблагоприятные последствия заболеваний внутренних органов.

Наличие указанных положений обуславливает содержание задач современного лечебного питания, которыми становятся:

  1. Оптимизация процессов интрагастрального и интраинтестинального пищеварения и всасывания пищевых нутриентов.
  2. Нейтрализация побочных эффектов медикаментозной терапии.
  3. Дополнительное обеспечение организма необходимыми макро- и микронутриентами.
  4. Коррекция метаболизма с помощью биологически активных добавок к пище, нутрицевтиков и парафармацевтиков.

Однако эффективное решение перечисленных задач вряд ли возможно с использованием рутинных представлений и стандартных лечебных диет. Сублимированным результатом научных и клинических изысканий в данной области явилась разработка альтернативных подходов, предусматривающих внедрение принципов искусственного питания и искусственно синтезированных питательных смесей, а также функционального питания, когда питательный рацион обогащается введением биологически активных добавок.

Искусственное питание в терапии больных с хроническими заболеваниями внутренних органов базируется на четких представлениях о степени тяжести патологии, нарушениях метаболизма и оценке функционального состояния желудочно-кишечного тракта. Исследования последних лет указывают на целесообразность использования в качестве основного способа нутриционной поддержки полного или дополнительного перорального питания, как способа, наиболее эффективного по сравнению с обычным лечебным диетическим питанием. Полное искусственное питание используется преимущественно в тех случаях, когда с использованием дополнительного питания не удается обеспечить организм больного питательными веществами в соответствии с потребностями [10, 11].

В настоящее время, наряду с традиционными диетами Певзнера, в питании больных с заболеваниями внутренних органов используются новые сбалансированные питательные смеси для перорального и энтерального питания, например"Берламин модуляр" (Берлин-Хеми, Германия). Преимуществами такого специализированного питания перед традиционной диетотерапией является следующее:

  1. Точное знание химического состава и питательной ценности.
  2. Содержание всех необходимых для организма веществ в сбалансированных соотношениях.
  3. Наличие в составе этих смесей белков с высокой биологической ценностью (полным набором аминокислот в оптимальных количествах).
  4. Отсутствие холестерина, лактозы, сахарозы, глютена расширяет возможности использования такого питания у различных категорий пациентов.

Кроме того, современные сбалансированные смеси (такие как «Берламин модуляр») могут назначаться вместе с различными модулями. Так, например, широкое распространение, особенно при синдроме раздраженного кишечника, получил пектиновый модуль. Пектин имеет несколько механизмов действия на желудочно-кишечный тракт: сохраняет морфологическую структуру кишечных ворсинок, увеличивает активность липазы в тонкой кишке, обеспечивает своевременное опорожнение желудка, увеличивает время транзита пищи по кишечнику, ферментируется микрофлорой толстой кишки до короткоцепочечных жирных кислот, которые являются питательным субстратом для колоноцитов.

Таким образом, основными показаниями для назначения сбалансированных смесей в терапевтической практике являются заболевания органов пищеварения, ассоциированные с метаболическим синдромом, диареей, нарушениями внешнесекреторной функции поджелудочной железы, недостаточностью питания.

Это тем более важно с тех позиций, что такое широко распространенное функциональное заболевание, как синдром раздраженного кишечника [12], в настоящее время продолжает сохранять свою высокую клиническую и социальную значимость.

Нами проведено исследование по изучению клинической эффективности использования искусственной питательной смеси "Берламин модуляр" в качестве полного перорального питания у больных с синдромом раздраженного кишечника, оценка влияния на процессы метаболизма, качество жизни пациентов и уточнение показаний к применению в клинической практике.

Смесь «Берламин модуляр» отличается сбалансированным химическим составом. Белковый состав представлен животным (молочным) и растительным (соевым) протеином в соотношении 1:1. Среди жирных кислот 80% составляют полиненасыщенные (незаменимые) жирные кислоты, из них 58% - линоленовая кислота. Углеводы представлены мальтодекстринами (82,1%), мальтозой (15%), глюкозой (1,7%). Молочный сахар (лактоза) практически отсутствует (0,02%). В питательной смеси содержатся практически все основные макро- и микроэлементы, а также все необходимые организму водорастворимые и жирорастворимые витамины.

Группу исследования составили 54 пациента с синдромом раздраженного кишечника с диареей (мужчины/женщины = 16/38, средний возраст – 36,4±4,8). Группу сравнения составили 18 пациентов (мужчины/женщины = 15/3, средний возраст – 32,2±3,9).

Пациенты группы исследования в течение 10 суток в качестве основной лечебной диеты получали перорально смесь «Берламин модуляр» с добавлением пектинового модуля (15 г) с учетом их пола, массы тела, роста, возраста и физической активности (вместо традиционных диет – в группах сравнения).

Расчет фактической потребности больного в энергии производился по формуле Харриса–Бенедикта:

ДРЕ = ЕОО х ФА х ФС х ТФ,

где ДРЕ – действительные расходы энергии (ккал/сутки), ЕОО – основной энергообмен, ФА – фактор активности, ФС – фактор стресса, ТФ – температурный фактор.

ЕОО (мужчины) = 66 + (13,7 х МТ) + (5 х Р) - (6,8 х В),

ЕОО (женщины) = 655 + (9,6 х МТ) + (1,8 х Р) - (4,7 х В),

где МТ – масса тела (кг), Р – рост (см), В – возраст (лет).

Рассчитанные потребности организма в белках составили 55–100 г/сутки, а в энергии – 1400–2200 ккал/сутки. Назначаемое суточное количество питательной смеси «Берламин модуляр» – 350–550 г/сутки. Дозировка для количества 10 ккал/10 мл: 22,5 г порошка + 85 мл воды (при t=30°C) = 100 мл готового к употреблению питания.

Все клинические, лабораторно-инструментальные, психологические и другие исследования выполнялись до начала терапии и повторно – на 12–14 день лечения.

У всех пациентов наблюдалось увеличение массы тела (и, соответственно, индекса массы тела (ИМТ)), окружности мышц плеча, достоверно (p<0,05) более выраженное в группе исследования, получавшей «Берламин модуляр». Так, в группе исследования ИМТ увеличился на 1,56±0,31 кг/м2, окружность мышц плеча – на 1,18±0,15 см, в то время как в группе сравнения ИМТ увеличился на 0,47±0,13 кг/м2, окружность мышц плеча – на 0,22±0,09 см.

Анализ сроков и полноты регрессии болевого абдоминального и диспептического синдромов продемонстрировал, что на фоне полного перорального питания смесью «Берламин модуляр» с добавлением пектинового модуля боли в животе регрессировали примерно в те же сроки (3,1±1,8 сут), что и в группе сравнения (3,0±1,6 сут). При этом диарея купировалась достоверно быстрее (p<0,05), нежели в группе, которая находилась на обычной лечебной диете, в основном уже на 2-е сутки от начала лечения, а вздутие и урчание в животе на 3-и сутки.

В группе исследования в общем анализе крови отмечалось достоверное (p<0,05) снижение СОЭ и увеличение абсолютного числа лимфоцитов, общего белка и альбуминов крови по сравнению с группой сравнения. К концу лечения уровень общего белка и альбуминов в группе исследования составлял 78,8±4,2 г/л и 48,9±1,7 %, в то время как в группе сравнения – 71,1±3,1 г/л и 44,5±2,1 % соответственно.

В ходе исследования нами была выявлена положительная динамика некоторых биохимических показателей крови. При этом у всех больных с СРК, получавших «Берламин модуляр», были зарегистрированы отчетливые тенденции к уменьшению уровня показателей, характеризующих нарушения структурно-функционального состояния печени и желчевыводящих путей (АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП), степень выраженности уклонения в кровь ферментов поджелудочной железы (амилаза). Также уменьшилось содержание глюкозы и холестерина. При этом отсутствие достоверных различий может быть объяснено как краткостью курса лечения, так и достаточно ограниченным объемом выборки.

К концу лечения отмечалось увеличение экскреции с мочой витаминов и продуктов азотистого обмена, более значимое в группе лиц, получавших «Берламин модуляр». Это свидетельствует об улучшении витаминной обеспеченности организма и состояния белкового питания (положительный азотистый баланс).

Одновременно наблюдалось повышение уровня антиоксидантных ферментов (каталазы и супероксиддисмутазы), достоверное (p<0,05) снижение уровня некоторых онкомаркеров (РЭА, СА 19-9).

Одновременно регистрировались положительно направленные изменения реологических свойств крови за счет увеличения представительства эритроцитов с высокой способностью к релаксации. Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных СРК, получавших стандартную диету в процессе лечения, по данным динамического наблюдения, увеличивается количество эритроцитов, имеющих относительно высокую жесткость плазмолеммы (начальных форм, дискотороидов), тогда как количество легко деформируемых мелкошиповых клеток, напротив, имеет тенденцию к снижению. В то же время у больных, получавших «Берламин модуляр», количество дискотороидов снижается, а количество мелкошиповых сфероэхиноцитов значимо увеличивается (р<0,05). Данный результат следует трактовать как безусловно положительный, поскольку наличие в крови большого процентного содержания эритроцитов, имеющих жесткие плазмолеммы, ухудшает процессы тканевого метаболизма.

У 85–90% всех обследованных пациентов изначально имелись признаки дисбиоза различных степеней выраженности, при этом преобладали больные СРК с дисбиозом 2 степени (более 50% в обеих группах). К концу лечения отмечались положительные сдвиги в сторону нормализации микробиоценоза толстой кишки. При этом у пациентов, принимавших «Берламин модуляр», к концу лечения более чем в 30% случаев дисбиотических изменений не выявлялось, а у 65% больных они соответствовали дисбиозу 1 степени. Состав кишечной микрофлоры изменился за счет увеличения бифидо- и лактобактерий, уменьшения условно-патогенной микрофлоры (протея, грибов кандида, кишечной палочки с атипичными свойствами). Полученные результаты могут объясняться улучшением трофического обеспечения сапрофитного компонента симбионтной микрофлоры кишечника в условиях полного перорального питания смесью «Берламин модуляр» с пектиновым модулем.

При оценке динамики показателей, характеризующих качество жизни по методике SF-36, уровень приращения качества жизни по шкалам RP (ролевое физическое функционирование) и SF (социальное функционирование) у больных, получавших «Берламин модуляр», оказался достоверно выше (p<0,05), чем у больных группы сравнения.

Таким образом, применение полного перорального питания смесью "Берламин модуляр" в качестве альтернативного обычно использующемуся в гастроэнтерологической клинике диетическому питанию способствует повышению клинической эффективности лечения пациентов с синдромом раздраженного кишечника за счет более быстрого купирования болевого абдоминального и диспептического синдромов, увеличения массы тела, в том числе соматического и висцерального пулов белка, нормализации некоторых гомеостатических показателей, восстановления нормального микробиоценоза кишечника в виде снижения содержания условно-патогенных и элиминации патогенных микроорганизмов, а также увеличения представительства бифидо- и лактофлоры, и обеспечивает значимое улучшение качества жизни пациентов.

Литература

  1. Мазо В.К. Антиоксиданты пищи // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2001. - Т.XI, №4. - С.118-121.
  2. Мартынова Е.А., Морозов И.А. Питание и иммунитет: роль питания в поддержании функциональной активности иммунной системы и развитии полноценного иммунного ответа // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2001. - Т.XI, № 4. - С.28-38.
  3. Куяров А.В., Воробьев А.А., Несвижский Ю.В. Микробный аспект сбалансированного питания // Вопросы питания. - 2001. - № 3. - С.6-8.
  4. Самсонов М.А. Концепция сбалансированного питания и ее значение в изучении механизмов лечебного действия пищи // Вопросы питания. - 2001. - № 5. - С.3-9.
  5. Практические навыки терапевта: Практ. пособие для мед. ин-тов/ Под ред Г.П.Матвейкова. - Мн.: Выс. шк., 1993. - 656 с.
  6. Рейф И. Медицина на колесах // Врач. - 1999. - № 3. - С.43-45.
  7. Уголев А.М. Трофология - новая междисциплинарная наука // Вестник АН СССР.- 1980. -№ 1.- С.50-61.
  8. Уголев А.М. Естественные технологии биологических систем. Л.: Наука, 1987.-347 с.
  9. Ткаченко Е.И. Теория адекватного питания и трофология как методологическая основа лечения и профилактики заболеваний внутренних органов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2001. - Т. XI, № 4. - С.28-38.
  10. Хорошилов И.Е., Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Богданов И.В., Тиканадзе А.Д. Применение модульных питательных смесей у больных гастроэнтерологического профиля // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001.- Т. XI, № 5. - С. 117.
  11. Хорошилов И.Е. Новые подходы в лечебном питании гастроэнтерологических больных // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. - 2002.- № 1. - С. 178.
  12. Гриневич В.Б., Симаненков В.И., Успенский Ю.П., Кутуев Х.А. Синдром раздраженного кишечника. - СПб., 2000. - 60 с.

 

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление