Библиотека / Энтеральное питание

Осложнения энтерального питания

Высокая частота осложнений энтерального питания является одним из основных лимитирующих факторов его широкого применения у критических больных [5]. Для столь высокой частоты осложнений имеются вполне объективные причины. Во-первых, оно проводится у тяжелой категории больных, с поражением всех органов и систем организма, в том числе желудочно-кишечного тракта, в той или иной степени. Во-вторых, оно необходимо лишь тем больным, у которых уже есть интолерантность к естественному питанию по различным причинам. В-третьих, это не естественное питание, а искусственное, специально приготовленными смесями. В достаточно широком аналитическом обзоре Montejo [5], на который мы не раз еще будем ссылаться, приводится следующая частота различных осложнений:

  • высокие остаточные объемы – 39%,
  • запор – 15,7%,
  • диарея – 14,7%,
  • вздутие живота – 13,2%,
  • рвота – 12,2%,
  • регургитация – 5,5%.

Частота тех или иных осложнений, по различным литературным данным, варьирует достаточно широко. Так, например, частота аспирационных пневмоний указывается от 1 до 70 (!) % [6]. При длительном энтеральном питании частота запоров может увеличиваться до 59% [7].

Столь широкий разброс данных Montejo объясняет тем, что, во-первых, не выработано единых диагностических критериев для определения того или иного осложнения. Во-вторых, нет единого протокола ведения осложнений [5]. Нам кажется, что энтеральное питание в том виде, в каком оно существует сейчас, является достаточно новой методикой. Во всяком случае, все обсуждение энтерального питания в литературе в основном укладывается в последние 10 лет. Будем надеяться, что со временем появятся как четкие показания и противопоказания к энтеральному питанию, так и критерии диагностики осложнений и методики их ведения.

По классификации осложнений было предложено деление их на

  • инфекционные (аспирационная пневмония, синуситы, отиты, инфекция ран при гастроэнтеростомиях),
  • гастроинтестинальные (диарея, запоры, вздутие живота, регургитация),
  • метаболические (гипергликемия, метаболический алкалоз, гипокалиэмия, гипофосфатэмия)[6].

Данная классификация не включает в себя осложнения, связанные с техникой энтерального питания, – самоизвлечение, миграция и закупорка зондов и трубок для питания. Кроме того, такое гастроинтестинальное осложнение, как регургитация, стоит столь близко к инфекционному осложнению аспирационная пневмония, чо их рассмотрение в разных разделах кажется нам чересчур академическим. Поэтому мы не будем придерживаться какой-либо классификации, а просто рассмотрим осложнения, начиная с наиболее частых и значимых.

Остаточные объемы, рвота, регургитация

Остаточный объем– это объем содержимого, которое остается в желудке (кишке) во время проведения энтерального питания. Остаточный объем используют как критерий толерантности к проводимому питанию. Он зависит главным образом от состояния моторики желудка (кишечника). Как уже упоминалось в предыдущих обзорах, у больных в критическом состоянии, с черепно-мозговой травмой, на ИВЛ, получающих седативные препараты, моторика желудка часто оказывается сниженной [5, 9, 10 и др.]. Критический остаточный объем, при получении которого следует прекращать энтеральное питание, часто определяют как 200 мл, или, более точно, 3 мл\кг. При наличии таких остаточных объемов некоторые авторы предлагают прекращать энтеральное питание и через 6 часов пытаться возобновить его [5], другие же предпочитают назначение прокинетиков. О методике энтерального питания в зависимости от остаточных объемов, применении прокинетиков, принципах установки зондов подробнее говорится в обзоре «Техника энтерального питания». Если не удается наладить питание в течение 24–48 часов через желудок, то рекомендуют устанавливать зонд за привратник или за трейцеву связку. При этом не следует забывать о дренировании желудка.

Наличие остаточного объема в желудке у критического больного опасно возникновением рвоты, регургитации и аспирации, что облегчается снижением или отсутствием защитных рефлексов [5, 6, 10 и др]. Причем у особо тяжелых больных аспирацию не удается предотвратить даже при постановке зонда или гастростомической трубки за привратник [11]. Видимо, у таких больных существуют причины и для антиперистальтики. Как указывалось выше, частота аспирационных пневмоний колеблется от 1 до 70%. Такую существенную разницу в статистике объясняют различием в тяжести исследованных больных, различными подходами к диагностике аспирационной пневмонии [6]. Необходимо помнить, что у критических больных всегда есть причины для аспирации, независимо от проведения или не проведения энтерального питания. Аспирацию же именно энтерального питания оценивают примерно в 5% [6]. Есть указания, что использование широких зондов для питания может способствовать регургитации из-за нарушения функции пищеводных сфинктеров [6]. Правда, нам не встретилась работа, в которой бы сравнительно оценивалась регургитация у больных с тонкими и толстыми зондами.

В качестве критерия регургитации и аспирации используют наличие энтерального питания в ротоглотке и трахеобронхиальном дереве. Для идентификации используют измерение уровня глюкозы аспирата, который должен быть выше, чем в формуле [5]. Другие авторы указывают на недостаточную достоверность данного критерия [6] и рекомендуют подкрашивать синькой все смеси для энтерального питания. Тогда регургитация и аспирация диагностируются легко при регулярном туалете больного.

При развитии аспирационной пневмонии смертность оценивается от 41 до 100% и зависит от количества аспирированного объема и степени вовлечения легочной ткани. Тяжесть поражения легких также будет зависеть от кислотности аспирата. Рентгенологическая картина полностью проявляется в течение первых 24 часов. Если аспирация диагностирована, то рекомендуют эвакуировать из трахеобронхиального дерева как можно больше аспирата, провести лаваж, санационную бронхоскопию, декомпрессию желудка с обязательным уточнением положения зонда. Необходимо помнить, что рвота и регургитация могут возникать при миграции зонда из желудка. В качестве поддерживающей терапии при аспирационной пневмонии проводится ИВЛ с ПДКВ. Введение стероидов при проспективных исследованиях не показало эффективности, и даже есть указания на неблагоприятные последствия их введения [6].

В качестве мер профилактики регургитации и аспирации рекомендуют четкое соблюдение протокола, мониторинг остаточных объемов, правильную постановку зонда и контроль его положения, подъем изголовья кровати на 35–40°, избежание позиции ничком [6].

Диарея

Это достаточно частое осложнение энтерального питания (от 2 до 68% – [6]), не столь опасное для больного, сколь вызывающее массу эмоций и вопросов у персонала. Каковы причины? Говорит ли диарея о непереносимости энтерального питания? Есть ли в таком случае смысл его продолжать? И т.д.

Во-первых, что же считать диареей. Montejo предлагает следующие критерии: не менее чем пятикратный жидкий стул в течение 24 часов или жидкий стул объемом более 2000 мл\день [5]. Другие источники предлагают считать диарею осложнением, только если больной, вследствие нее, постоянно испачкан, и это ведет к мацерации кожи [6]. Однако последний критерий несколько не точен, может зависеть от качества ухода, и его трудно использовать для статистической обработки. Все авторы единодушны, что полуоформленный стул не следует считать диареей, даже если его частота 6–7 раз в день [6].

Причин диареи указывается настолько много, что остается лишь удивляться, как она не встречается у 100% больных. В первую очередь надо исключить самые банальные, такие как кишечная инфекция или интоксикация. Напомним, что смеси для энтерального питания являются хорошей средой для роста микроорганизмов, а отделения интенсивной терапии – хорошим поставщиком последних. Подробнее об инфицировании смесей см. обзор «Техника энтерального питания».

Затем, диарею может вызвать введение различных медикаментов. Так, многие суспензии для перорального применения содержат сорбитол – такие как ацетаминофен, витамины, кодеин, другие противокашлевые препараты [6]. Диарею также могут вызывать Н2-блокаторы, антациды, содержащие Мg, b-блокаторы, дигоксин, ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента, гидралазин [8]. Наконец, применяемые нами и пропагандируемые прокинетики! Если проблема высоких остаточных объемов уже не стоит, а диарея присутствует, то следует проверить, не забыли ли мы отменить прокинетики.

Также причиной диареи могут стать антибиотики. Эритромицин из-за своих прокинетических свойств и все остальные как причина дисбактериоза. 20–50% всех случаев нозокомиальной диареи связывают с C. Dificile. Последний продуцирует токсин А-энтеротоксин и токсин В-цитотоксин. C. Dificile является причиной развития псевдомембранозного колита с нарушением всасывания воды в толстом кишечнике. Стул водянистый, но, как правило, не содержит крови. Больные могут лихорадить и выглядеть как септические больные [8]. Диагноз ставится по результатам посева стула, ректороманоскопии или тестов на цитотоксин (наборы тканевых культур). Для лечения применяют ванкомицин, метронидазол или холистирамин как средство монотерапии в легких случаях [3]. В отечественной литературе есть указания на лечение псевдомембранозного колита препаратом «Энтерол» [2].

Кроме развития псевдомембранозного энтероколита, дисбактериоз может вызываться и простым нарушением соотношения ацидо- и бифидофлоры вследствие антибиотикотерапии и неадекватного (рафинированного, недостаточного) питания.

Профилактика дисбактериоза заключается в своевременном начале энтерального питания, включении в диету пищевых волокон, применении биопрепаратов.

Следующая группа причин диареи будет связана с особенностями смесей для энтерального питания и функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта.

Часто диарея встречается из-за высокой осмолярности смесей. В норме содержимое просвета желудочно-кишечного тракта изоосмолярно плазме крови. Считается, что диарею могут вызывать смеси с осмолярностью выше 400 мосм\л. Однако иногда диарея встречается и при применении изоосмолярных смесей. Одной из причин может быть гипоальбуминемия у больного [2]. Если причина диареи в осмолярности, то переход с болюсного введения на постоянное, снижение скорости введения смеси или применение менее высоких концентраций могут ее остановить.

Здоровые люди могут выдерживать введение концентрированных смесей со скоростью до 340 мл\час. У критических больных всегда имеется та или иная степень нарушения пассажа и абсорбции [6], а также ферментной недостаточности. В практике интенсивной терапии часто встречается лактазная недостаточность. Некоторые смеси («Энпит белковый», «Sustacal») содержат лактозу и могут вызывать вздутие живота и диарею. Следует перейти на использование низколактозных или соевых смесей («Нутризон», «Берламин модуляр», «Изокал») [2]. О лактазной недостаточности следует вспомнить также если для энтерального питания взрослых используются детские молочные смеси.

Причиной диареи также может быть отсутствие пищевых волокон в смесях. Пищевые волокна являются питательной средой для микроорганизмов, которые метаболизируют их до короткоцепочечных жирных кислот. А последние, в свою очередь, являются энергетическим ресурсом для колоноцитов при абсорбции воды из стула [6]. К сожалению, смеси с пищевыми волокнами («Enrich», «Nutrizon fiber») пока отсутствуют на нашем рынке. Но, во-первых, при наличии спроса они могут и появиться. Во-вторых, пищевые волокна можно вводить дополнительно. Их сейчас достаточно много выпускается в качестве пищевых добавок и препаратов для здорового питания, необходимо лишь подобрать вид, приемлемый для введения в зонд.

У длительно голодавших больных может развиться атрофия желез с тотальной ферментной недостаточностью. В таком случае следует перейти на полуэлементные или элементные смеси и подумать о заместительной ферментной терапии. Также у длительно голодавших больных наблюдается миграция бактерий толстого кишечника вверх по желудочно-кишечному тракту с накоплением в его просвете недопереваренных веществ, токсинов и т. д. При возобновлении питания, начале нормального функционирования желудочно-кишечного тракта происходит «сброс» этих токсических продуктов. Отсюда два вывода:

  • при возникновении диареи не следует сразу же прекращать энтеральное питание, так как при его возобновлении все проблемы могут проявиться с новой силой;
  • не следует применять препараты, замедляющие пассаж по желудочно-кишечному тракту (имодиум).

Что же следует делать? Кроме уже перечисленных мер, приводим алгоритм ведения диареи из обзора Motejo [5]

Вздутие живота

Montejo определяет вздутие живота как «видимое вздутие при ежедневном осмотре, тимпанит при перкуссии или отсутствие кишечных шумов» [5]. Вздутие живота может быть обусловлено парезом кишечника, и тогда вопрос об энтеральном питании решается достаточно просто – оно прекращается до выяснения причин пареза и до его устранения. В таком случае «видимое вздутие» будет сочетаться с высокими остаточными объемами и отсутствием перистальтики. Причины пареза, как правило, внешние, не связанные непосредственно с проведением энтерального питания, и о них написаны тома хирургической литературы.

Но существует и другая ситуация, когда «видимое вздутие» присутствует на фоне активной перистальтики и при низких остаточных объемах. Ситуация достаточно неприятная у больных с дыхательной недостаточностью, когда стоит вопрос о переводе на искусственную вентиляцию или отлучении от респиратора. В литературе есть лишь скудные сведения о причинах повышенного газообразования. Это может быть лактазная недостаточность [2], неадекватный подбор смеси (например, введение натуральных продуктов в подвздошную кишку) [1], или же нарушение соотношения газопродуцирующих и газопоглощающих бактерий, то есть дисбактериоз [4]. Образующаяся при этом в просвете кишечника слизистая пена нарушает пристеночное пищеварение, снижает активность ферментов, нарушает усвоение питательных веществ [4].

К сожалению, ведение больных со вздутием кишечника при низких остаточных объемах не разработано столь же четко, как, например, ведение больных с диареей. Может помочь коррекция темпа введения и изменение качественного состава питательной смеси [1], заместительная ферментная терапия, а также применение симптоматических средств – активированного угля или эспумизана. Эти препараты не всасываются из просвета кишечника и не оказывают какого-либо неблагоприятного воздействия на организм. Применение их оправдано, так как пеногашение может улучшить процесс пищеварения и наряду с другими мерами привести к его полной нормализации, не говоря уже о благоприятном влиянии уменьшения вздутия на вентиляцию и микроциркуляцию в кишечнике.

Запоры

Запор определяется как отсутствие самостоятельного стула в течение 2–3 дней [2] или необходимость применения дополнительных средств для его получения [5]. Частота запоров значительно увеличивается при хроническом энтеральном питании. С причинами все более или менее ясно. Смеси для энтерального питания являются рафинированными продуктами, не содержащими пищевой клетчатки, необходимой для нормального функционирования толстого кишечника. Для хронического энтерального питания рекомендуются файбер-содержащие смеси («Enrich», «Nutrizon fiber»). Кроме того, запоры могут быть обусловлены малоподвижностью больного и недостаточным введением жидкости. Борьба с запорами остается весьма традиционной – коррекция диеты, применение слабительных и клизмы [5].

Метаболические осложнения

В отечественной литературе переисляется достаточно большое количество метаболических осложнений [2]:

  • гипергликемия,
  • гиперкалиемия,
  • гипокалиемия,
  • гипофосфатэмия,
  • дефициты микроэлементов,
  • дефициты витаминов,
  • дефициты эссенциальных жирных кислот.

Однако большинство из перечисленных осложнений связано с несбалансированностью вводимых смесей. Электролитные нарушения у больных реанимационного профиля достаточно легко выявляются при адекватном лабораторном контроле и большинство из них мы умеем коррегировать. При хроническом энтеральном питании более четко могут проявиться недостаточности витаминов и микроэлементов. При использовании сбалансированных смесей («Нутризон», «Изокал», «Берламин модуляр») таких осложнений наблюдаться не должно [2]. Гипергликемия может возникнуть у тяжелого больного в связи с относительной недостаточностью инсулярного аппарата. Она легко поддается мониторированию и может быть скоррегирована введением инсулина извне при необходимости.

Несколько больший интерес для критического больного представляет, как нам кажется так называемый синдром возобновления питания (refeeding syndrom). Он проявляется у гиперметаболических или сильно истощенных больных при возобновлении питания и выражается в гипокалиемии и гипофосфатэмии в связи с возникновением повышенной потребности в этих электролитах [6]. Впервые синдром возобновления питания был описан при интенсивном питании заключенных, вернувшихся со второй мировой войны. Развивалось патологическое состояние с летаргией, диареей, слабостью и разнообразными электролитными нарушениями, иногда с летальным исходом [3].

Последствия гипокалиэмии, ее диагностика и коррекция хорошо известны интенсивистам. Несколько интереснее вопрос обстоит с гипофосфатэмией. 50% всех случаев тяжелой гипофосфатэмии связаны с возобновлением питания у истощенных больных. Инфузия глюкозы (или поступление ее через желудочно-кишечный тракт) вызывает выброс инсулина, а последний способствует проникновению глюкозы, калия и фосфата через клеточные мембраны в печени и скелетных мышцах. Тяжелая гипофосфатэмия ведет к нарушению сократительной способности миокарда, мышечной слабости, смещению влево кривой диссоциации гемоглобина, нарушению утилизации кислорода тканями [3], может развиться остановка дыхания [6]. Есть мнение, что для летальных нарушений и тяжелой мышечной слабости одной гипофосфатэмии мало [3]. Тем не менее при содержании фосфата (РО4) в сыворотке ниже 10 мг\л (или 0,3 ммоль\л) всем больным рекомендуют инфузию натрия фосфата, калия фосфата, натрия фосфата нейтрального [3]. Нормальное содержание неорганического фосфата сыворотки указывается для взрослых как 0,9-1,3 ммоль\л. Мы несколько подробнее рассмотрели эту тему, так как в большинстве отделений интенсивной терапии гипофосфатэмия не диагностируется и, следовательно, не лечится, а последствия ее могут быть достаточно серьезными.

Миграция, закупорка зондов и трубок

Проведение питательных зондов за привратник – процедура, требующая определенных навыков, временных и технических затрат. Поэтому случаи случайного извлечения зонда всегда являются досадным осложнением. Их частота оценивается от 58 до 100% [12]. Причина – чаще всего самоизвлечение зонда больным из-за ощущаемого дискомфорта, недостаточного осознания важности процедуры, неадекватности, нарушений сознания. Повторная постановка зонда неприятна не только из-за затраты сил и средств, но и тем, что на какое-то время (иногда достаточно продолжительное) энтеральное питание оказывается прерванным. Способы предупреждения самоизвлечения предлагаются как вполне традиционные – фиксация и седация неадекватного больного [10] , так и достаточно оригинальные – фиксация зонда с помощью специальной «уздечки» [12].

Возможно, что затрата времени на беседу с больным о важности энтерального питания избавит врача от затрат времени на перестановку зонда. Орошение ротоглотки раствором лидокаина или смазывание зонда дикаиновой мазью может снять на время неприятные ощущения, но может и нарушить защитные рефлексы, увеличив опасность аспирации.

Также достаточно высока (до 70%) частота осложнений при проведении еюнальной трубки через гастростому – окклюзия, дислокация, перегиб, разрыв еюнальной трубки, ретроградная миграция [14]. Причем при хроническом энтеральном питании с течением времени на передний план выходят осложнения, связанные с питательной трубкой [7]. Некоторые авторы высокую частоту самоизвлечения, миграции зондов и трубок рассматривают как аргумент в пользу еюностомии [14, 1].

Не менее досадной бывает закупорка правильно и надежно поставленного хорошего зонда, так как примерно в 33% случаев [10] ее не удается устранить ни промыванием, ни введением проводника и требуется перестановка зонда (питательной трубки). В отделениях интенсивной терапии частота закупорки зондов примерно 25%, и она выше, чем в других отделениях (10%) [13]. Для предотвращения закупорки зондов питательной смесью существуют различные схемы. Один из стандартных протоколов – промывание зонда каждые 4 часа 50 мл воды или после болюсных введений.

Часто закупорка зондов связана с введением через них медикаментов. При наличии энтерального доступа представляется разумным использовать его для введения более дешевых оральных форм. Также существуют медикаменты, не имеющие парентерального аналога. По некоторым данным, при применении готовых суспензий частота окклюзий несколько ниже, чем при дроблении таблеток. Тем не менее таблетированные формы дробятся для введения в зонд как у нас, так и за рубежом, причем там используются такие же подручные средства. Материалы этого абзаца в основном извлечены из достаточно интересного обзора, опубликованного в Интернете и предназначенного для повышения сестринского образования [13]. Далее там говорится, что по существующему соглашению не должны дробиться сублингвальные, буккальные формы, а также формы со сложным покрытием, предназначенные для всасывания в различных отделах желудочно- кишечного тракта. Хорошо раздробленные таблетки растворяются в не менее чем 10 мл воды. Желатиновые капсулы могут быть раскрыты и содержимое растворено в воде или же капсула целиком растворяется в теплой воде. За рубежом существуют таблицы химической несовместимости медикаментов. Тем не менее все сочетания, причем еще включая и питательную формулу, предвидеть нельзя. Поэтому рекомендуется дискретное введение, лучше разнесенное по времени, с предварительным и последующим промыванием 50 мл воды. Частота окклюзий при нахождении зонда в желудке выше (44%), чем при положении в двенадцатиперстной кишке (15%), что связывают с кислотностью содержимого. По проведенному опросу сестер отделений интенсивной терапии, опубликованному в вышеупомянутом обзоре [13], только 40% сестер знают рекомендации данного учереждения о принципах введения медикаментов. Интересно, что же у нас?

Прочие осложнения

К «прочим» будут отнесены осложнения, в основном связанные с техникой энтерального питания.

При длительном нахождении зонда в пищеварительном тракте могут возникнуть эрозии слизистой оболочки носа, глотки и пищевода. Они более вероятны при использовании поливинилхлоридных зондов, которые через 7–10 дней становятся жесткими. Полиуретановые и силиконовые зонды могут находиться в пищеварительном тракте до 6–8 недель без образования пролежней [2]. При использовании зонда из красной резины пролежень может возникнуть уже через 24 часа [1].

Синуситы и отиты достаточно часто возникают у больных с назогастральными зондами и нарушениями сознания. Это надо иметь в виду при поисках источников лихорадки у больного. При постановке диагноза зонд извлекается, назначаются солевые капли, вазаконстрикторы и антибиотики в течение 3–4 дней [3].

В иностранной литературе описываются такие осложнения слепых методов введения зондов, как перфорациятрахеи и бронхов, напряженный пневмоторакс, перфорация слизистой ротоглотки, пищевода, двенадцатиперстной кишки и даже – интракраниальная миграция зонда! [10]. Вероятно, это связано с использованием жестких проводников-мандренов для введения тонких зондов.

Необходимо также помнить о возможности возникновения сердечных аритмий при манипуляциях в области рефлексогенных зон рото- и носоглотки.

При использовании хирургических методов для создания доступа для энтерального питания возникает и группа соответствующих осложнений. Это пневмоперитонеум, инфекция вокруг раны, внутрибрюшной абсцесс, гранулемы, кровотечения, миграция пищевой трубкипо желудочно-кишечному тракту с развитием кишечной непроходимостии т. д. [7, 1]. Количество их снижается по мере совершенсвования техники доступов. К сожалению, нам не встретилась отдельная статистика этих осложнений. Однако есть интересная работа по оценке смертности у больных с чрескожной эндоскопической гастростомией [11]. При 10-дневном наблюдении смертность составила 9,4%, а при 30-дневном 23,3%. Столь высокая летальность связана прежде всего с тяжестью больных, обычно подвергающихся этой манипуляции. Непосредственные причины – инсульт, сердечная патология, дыхательная недостаточность, ХПН, уросепсис и т.д., т.е. они не связаны непосредственно с энтеральным питанием. Тем не менее делается вывод, что многие больные не живут достаточно долго чтобы проявились преимущества энтерального питания. Статистически значимыми предиктивными факторами признаны предшествующие эпизоды аспирации, инфекция мочевыводящих путей и возраст. Предлагается у столь тяжелого контингента использовать «пробное» питание через зонд в течение 30 дней [11]. Однако это не всегда возможно, часто эти больные через 30 дней не становятся легче, так что в обсуждении данного вопроса точки над i еще не расставлены [15].

Послесловие

Если у читателя хватило терпения добраться в этом обзоре до конца, но пропало желание заниматься энтеральным питанием из-за обилия возможных осложнений, то отсылаем его к обзору «Энтеральное питание больных в клинике интенсивной терапии», где говорится о несомненных и доказанных преимуществах метода.

Список литературы

  1. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию под ред. Хорошилова. С-П, 2000г.
  2. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине Специальная литература, Санкт-Петербург, 1996.
  3. Интенсивная терапия под ред. Мартынова А.И. Гэотар Медицина М 1998.
  4. Щербаков П.Л. Филин В.А. Применение эспумизана при синдроме метеоризма. Клиническая фармакология и терапия 1998 т7 N3.
  5. Montejo JC Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study . Crit Care Med - 1999 Aug; 27(8).
  6. R. Chance DeWitt MD,Kenneth A. Kudsk MD Enteral Nutrition Gastroenterology Clinics Volume 27 • Number 2 • June 1998.
  7. Lisbeth M. H. Mathus-Vliegen, Hanna Koning Percutaneous endoscopic gastrostomy and gastrojejunostomy: a critical reappraisal of patient selection, tube function and the feasibility of nutritional support during extended follow-up, Gastrointestinal Endoscopy 1999 V50 N6.
  8. Antonios Liolios, John M. Oropello, Ernest Benjamin. Gastrointestinal complications in the Intensive Care. United Clinics in Chest Medicine Volume 20 • Number 2 • June 1999
  9. Koop Bosscha ,Vincent B. Nieuwenhuijs Gastrointestinal motility and gastric tube feeding in mechanically ventilated patients. Critical Care Medicine 1998 V26 • N9
  10. Paula G. Patrick, Shivaprasad Marulendra Endoscopic nasogastric-jejunal feeding tube placement in critically ill patients. Gastrointest Endosc 1997;45:72-6.
  11. Victoria L. Light, Frederick A. Slezak Predictive factors for early mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy. Gastrointestinal Endoscopy 1995 V42 • N4
  12. Marc J. Popovich , John D. Lockrem Nasal bridle revisited: An improvement in the technique to prevent unintentional removal of small-bore nasoenteric feeding tubes.Critical Care Medicine Volume 24 • Number 3 • March 1996
  13. Dorothy C Belknap, Charles F Seifert, Mary Petermann Administration of Medications Through Enteral Feeding Catheters. American Journal of Critical Care1997 Vol 6, No. 5
  14. Kyle P. Etzkorn, Joseph Vitello, Daniel Resnick. A new technique for jejunal tube placement: a marriage of enteroscope and laparoscope. Gastrointestinal Endoscopy Volume 43 • Number 6 • June 1996
  15. Editorials More Caution About Tube Feeding. Journal of the American Geriatrics Society Volume 48 • Number 9 • September 2000

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление