Библиотека / Питание при патологиях

Лечебное питание у больных с острыми хирургическими заболеваниями и пострадавших с повреждением органов брюшной полости

Алгоритм проведения нутритивной поддержки у хирургических больных и пострадавших с заболеваниями и травматическими повреждениями органов брюшной полости во многом определяется тяжестью нарушений функций желудочно-кишечного тракта, т.е. степенью синдрома кишечной недостаточности (СКН). Именно у данного контингента больных и пострадавших методы нутритивной поддержки, особенно сроки раннего энтерального питания во многом определяются эффективностью лечебных мероприятий по нормализации функциональной активности кишечника. При этом необходимо соблюдать несколько условий:

  • Обязательным компонентом лечения СКН является дренирование тонкой кишки с целью проведения энтеральной зондовой коррекции;
  • Наиболее эффективным методом дренирования тонкой кишки является назо-интестинальная интубация;
  • В зависимости от стадии СКН интестинальный зонд необходимо использовать для проведения следующих методов энтеральной зондовой терапии:
    • декомпрессия кишечника;
    • кишечный лаваж;
    • энтеросорбция;
    • энтеральное введение нутрицевтиков и пребиотиков;
    • раннее энтеральное зондовое питание
  • При рассмотрении врачом вопроса о назначении раннего ЭЗП при СКН первостепенное значение имеет объективная оценка степени сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Показания к дренированию тонкой кишки должны определяться наличием у больного или пострадавшего патологических состояний, которые приводят к развитию синдрома острой кишечной недостаточности, а именно:

  • Распространенный перитонит любой этиологии;
  • Острая непроходимость кишечника любой формы;
  • Тромбоз мезентериальных сосудов;
  • Острый панкреатит;
  • Закрытые повреждения живота с формированием обширных забрюшинных гематом и гематом брыжейки;
  • Открытые повреждения живота с ранением кишечника;
  • Резекции желудка, тонкой и толстой кишки.

При выраженных проявлениях СКН интраоперационно выполняется тотальная декомпрессия (зонд типа ЗКС-25, ЗАО «Медсил»), а затем осуществляется назоинтестинальная интубация начальных отделов тонкой кишки (40-50 см от связки Трейца) 2-х канальным декомпрессионно-питательным зондом ЗКС-21 (ЗАО «Медсил»).

В зависимости от тяжести поражения ЖКТ зонд может использоваться в режиме кишечного лаважа, декомпрессии и энтерального введения растворов и питательных смесей.

С первых же часов послеоперационного периода одновременно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии через 2-х канальный назогастроинте-стинальный зонд осуществляется кишечный лаваж глюкозо-электролитным раствором по составу близком химусу с добавкой 15-30 г глутамина (Вита Лайн.США) (табл. 9). Как правило, уже через 10-12 часов проведения кишечного лаважа начинает восстанавливаться всасывательная способность тонкой кишки и к концу первых суток усваивается до 500 мл электролитного раствора.

На вторые сутки, как правило, результаты тестовых исследований состояния всасывательной и переваривающей функций тонкой кишки, позволяют перейти на трансинтестинальное введение полуэлементных смесей Пептамен, Нутриэн Элементаль или стандартных смесей в концентрации 250-500 ккал/л или 2%-5% раствор сухих смесей - Унипит, Нутриэн Стандарт, Клинутрен, Нутрикомп АДН стандарт, Берламин Модуляр, и другие аналоги. В этот период внутривенно вводятся среды для парентерального питания - Аминоплазмаль 10%, Инфезол 100 и другие аналоги -1000 мл; глюкоза 25% -1000 мл; Липофундин МЦТ/ЛЦТ 20% - 500 мл и другие аналоги.

Таблица 1. Состав мономерно-электролитного раствора для энтерального введения.

Наименование компонента
Количество ингредиентов
Натрий фосфорнокислый однозамещенный
2,52 г
Натрий хлористый
1,57 г
Натрий ацетат
7,16 г
Калий хлористый
1,51 г
Магнезия сернокислая 25%
5,0 мл
Кальций хлористый 10%
15,0 мл
Глюкоза
6,0 г или 15 мл 40% р-ра
Вода дистилированная
до 1000 мл

Таблица 2. Схема полного парентерального питания из расчета 2350 ккал/сут приведена ниже.

Раствор
Объем (мл)
Амино-кислоты(г)
Азот (г)
Глюкоза (г)
Жиры (г)
Калорий- ность (ккал)
Электролиты (ммоль)
Na+
К+
Мg2+
Cl
H2PO4-
Ацетат
Малат
Аминоплазм аль 10%
1000
1000
16
  
400
43
25
2,6
57
9
59
7,5
Глюкоза 25%
1000
  
250
 
1000
       
Липофундин МЦТ/ЛЦТ 20%
500
   
100
954
    
7
  
Всего
2500
100
16
250
100
2354
43
25
2,6
57
16
59
7,5

Соотношение объема ПП: ЭЗП 2,5:1,0. В случаях нарушений двигательной активности вводят прокинетики - мотилиум и координакс. С 3-х суток послеоперационного периода, в основном, становится возможным проводить энтеральное зондовое питание полуэлементными смесями Пептамен и Нутриэн элементаль и стандартными смесями - 10% раствор Унипита, Нутриэна Стандарт, Клинутрен, Нутрикомп АДН Браун стандарт, Берламин модуляр, МД мил Клинипит и другие аналоги. Объем трансинтестинального питания может достигать 2-2,5 л/сутки. Однако, поскольку белково-энергетическое обеспечение данными смесями в используемых концентрациях составляет лишь 1000 ккал/сутки, на данном этапе лечения дополнительно проводится парентеральное питание общей калорийностью 1400 ккал (табл. 11).

Таблица 3. Схема парентерального питания из расчета 1400 ккал/сут

Раствор
Объем (мл)
Амино -кисло ты (г)
Азот (г)
Глюкоза (г)
Жиры (г)
Калорий- ность (ккал)
Электролиты (ммоль)
Na+
К+
Мg2+
Cl
H2PO4-
Ацетат
Малат
Аминоплазмаль 10%
1000
1000
16
  
400
43
25
2,6
57
9
59
7,5
Глюкоза 25%
500
  
250
 
500
       
Липофундин МЦТ/Л ЦТ 20%
500
   
100
529
    
7
  
Всего
2500
100
16
250
100
1429
43
25
2,6
57
16
59
7,5

Соотношение объема парентерального и энтерального вводимых растворов 1,0:1,0.

Возможность проведения полного энтерального питания на 4-5-е сутки смесями 20% концентрации (Унипит, Нутриэн Стандарт, Клинутрен, Нутрикомп АДН Браун стандарт, Берламин модуляр, МД мил Клинипит и другие стандартные смеси) (1 ккал/мл) - 2000-2500 мл/сутки позволяет прекратить проведение парентерального питания, оставив поддерживающую инфузионную терапию, которая может при необходимости носить характер симптоматической. Кроме того, начинают кормление больного по диете.

Полное восстановление всасывательной и переваривающей функции желу-дочно-кишечного тракта на фоне указанной нутритивной терапии создает условия перевода больного на пероральное кормление - диетой 1 «А», усиленной дополнительным приемом в виде напитка 20%-30% раствора смесей (Унипит, Нутриэн стандарт, Клинутрен, Нутрикомп АДН Браун стандарт, Берламин модуляр, МСТ модуль Берламин, Нутризон, МД мил Клинипит и другие аналоги), а также использовать смеси до 1000 мл в виде напитков в течение 10-15 суток для предупреждения по-слеоперационных осложнений и усиления репаративных процессов.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление