Библиотека / Питание при патологиях

Лечебное питание при ожоговой травме

В основу рациональной нутритивной терапии тяжелообожженных положены прежде всего патогенетические представления о глубоком нарушении всех видов обмена веществ в зависимости от тяжести и стадии ожоговой болезни.

В ограничении и компенсации гиперкатаболической реакции организма при интенсивном лечении пострадавших с ожоговой травмой, первостепенное значение имеет полноценное питание, реализация которого у данного контингента больных представляет значительные трудности.

Ожоговый шок, интоксикация, гипертермия вызывают у обожженных серьезные нейропсихические сдвиги, расстройства функции органов пищеварительного тракта. Это проявляется гипо- и анорексией, тошнотой, рвотой, метеоризмом, понижением переваривающей и всасывательной способностей желудка и кишечника.

В связи с тем что энтеральный путь введения нутриентов в раннем посттравматическом (послеожоговом) периоде блокированы, резко возрастающие энергетические и пластические потребности организма обеспечиваются в основном средствами ПП. В среднем энергетическая потребность больного с ожогами более 30% поверхности тела для поддержания метаболического статуса составляет 3500-4500 ккал/сут.

На фоне значительных метаболических нарушений потребности в калориях и белке у больных с обширными тяжелыми ожогами существенно повышены. При обширных ожогах метаболические потребности могут в 2,5-3 раза превышать исходный метаболизм, достигать своего пика к 6-10-му дню болезни и нормализоваться только после полного восстановления целостности кожных покровов.

В результате резкого увеличения энергетических затрат при ожогах 40% поверхности тела потеря массы тела может достичь 20-30%, при этом больной за неделю теряет 2-5 кг, а с присоединением сепсиса -1 кг в день. Потеря массы тела свыше 30% может быть смертельной, поскольку нарушения питания больного являются основным предрасполагающим фактором для микробной инвазии, снижения иммунных защитных сил организма, развития септических осложнений. Потеря 10-20% массы тела требует принятия срочных мер, среди которых чрезвычайно важную роль играет установление правильного режима питания обожженных больных.

Опыт лечения большого числа больных с различной тяжестью ожогового поражения свидетельствует о необходимости применения, лечебного питания как дополнительного источника энергии и баланса в наиболее ранние сроки ожоговой болезни, практически тотчас по ликвидации острых нарушений гемодинамики и дыхательной функции в периоде шока. Такая необходимость включения дополнительных методов нутритивной поддержки в ранние сроки ожоговой болезни обусловлена не только вышеуказанными резко возросшими потребностями в калориях и белке, но и значительным снижением аппетита, вплоть до анорексии вследствие общего тяжелого состояния больного, высокой лихорадки, интоксикации, пищеварительных расстройств и др.

Нельзя не учитывать тот факт, что ожоговая рана усугубляет нарушение метаболических процессов. Потери белка, воды и электролитов через ожоговую рану продолжаются непрерывно до восстановления целостности кожного покрова. Их усиливает генерализованный протеолиз, активация кининовой системы, эндо-токсемия. Наиболее активная резорбция токсичных веществ из очагов некроза и паранекротической зоны начинается со 2-3-го дня после ожога. С 7-10-х суток системная эндотоксемия, поддерживающая обменные нарушения, является следствием комплексного воздействия продуктов распада тканей и бактериальной инфекции.

Важное значение при ожоговой болезни имеют ситуации, когда пострадавший не может, либо не хочет, либо не должен есть. В первом случае подобное положение возникает при тяжелых ожогах лица, кистей, остро возникшей печеночно-почечной и дыхательной недостаточности. Во втором случае имеется в виду нежелательность кормления через рот в периоде шока или при тяжелой эндотоксемии, в дни крупных оперативных вмешательств и перевязок, при таких осложнениях ожоговой болезни, как острое расширение желудка, острое желудочно-кишечное кровотечение и др. В третьем случае затруднение в кормлении связано, как правило, с гипо- или анорексией, или несоответствием между потребностью организма в нутриентах в условиях гиперметаболизма и невозможностью самого пострадавшего принять положенный ему рацион питания.

Становится очевидным, что стратегию и тактику коррекции метаболических нарушении питательного статуса у различного контингента обожженных определяют не только общие принципы ПП и ЭЗП, но и выбор основных путей их применения с учетом всех проведенных выше причин и ситуаций.

При экстенсивных ожогах, также как и при ожогах лица и рук, затрудняющих прием пищи, многим больным трудно провести адекватное питание, обеспечивающее его метаболические потребности. В подобной ситуации становится необходимым полное ПП, на основе растворов синтетических аминокислот (Аминоплазмаль 10%(15%), Инфезол 100, Аминосол 800, Неонутрин 10%(15%)и других аналогов) как источников азота и растворов углеводов и жировых эмульсий (Липофундин МЦТ/ЛЦТ 10% и 20%и других аналогов) как источников энергии (табл.15).

Однако ПП имеет свои отрицательные стороны, связанные с необходимостью катетеризации центральных вен при введении концентрированных растворов глюкозы. В этой связи резко возрастает опасность бактериального инфицирования центральных венозных путей и возникновения тяжелых септических осложнений в виде септического тромбофлебита, септических легочных эмболии, септического эндокардита и др. В связи с этим рекомендуется все шире использовать методы ЭЗП. При обширных ожогах рекомендуется использовать стандартные смеси Унипит, Нутриэн Стандарт, Клинутрен, Берламин Модуляр, Нутрикомп АДН Браун стандарт, Нутризони другие аналоги. Особо эффективным может оказаться использование гиперметаболических, высококалорийных смесей Нутриэн Иммун, Стрессом u MCTмодуля Берламин, как источника среднецепочечныхтриглицеридов.

Нутриэн Иммунв одном литре готового продукта содержит 70 г белка, 45 г жиров, 142 г углеводов.

Нутриэн Иммунпредназначен для энтерального питания у тяжелого контингента больных с сепсисом, инфекционными осложнениями, ожогами, множественными травмами и других пациентов с нарушенным иммунным статусом. Энергетическая ценность продукта 1,25 ккал в мл.

Таблица 1. Примерная схема ПП из расчета 3200 ккал/сутки.

Раствор
Объем (мл)
Аминоки слот ы(г)
Азот (г)
Глюк оза(г)
Жиры(г)
Калорийность (ккал)
Аминоплазмаль10%
1500
1500
24
  
600
Глюкоза 25%
1000
  
400
 
1600
Липофундин МЦТ/Л ЦТ 20%
500
   
100
954
Всего
3000
150
24
400
100
3154

 

Раствор
Электролиты (ммоль)
Na+
K+
Mg2+
Cl
H2PO4-
Ацетат
Малат
Аминоплазмаль10%
64,5
37,5
3,9
85,5
13,5
88,5
11,3
Глюкоза 25%       
Липофундин МЦТ/Л ЦТ 20%     
7
  
Всего
64,5
37,5
3,9
85,5
20,5
88,5
11,3

Смесь Нутриэн Иммун - питательная смесь содержащая такие эссенциальные нутрицевтики, как L-аргинин, L-глутамин, омега-3 жирные кислоты, а также среднецепочечные триглицериды с соотношением MCT/LCT 1:1, для которых бесспорно доказано положительное влияние на результаты интенсивного лечения крайне тяжелого контингента обожженных и пострадавших. При этом уменьшается число инфекционных осложнений, улучшаются иммунологические показатели, предупреждается распад мышечной массы и истощение, существенно снижаются показатели летальности.

В 100 г МСТ модуля содержится 15 г белка, 15 г углеводов, 70 г среднеце-почечных триглицеридов.

Среднецепочечные триглицериды (6-12 атомов углерода), в отличие от длинноцепочечных, расщепляются в тонком кишечнике без участия панкреатической и кишечной липазы и попадают в кровоток (воротную вену) вместе с аминокислотами без образования хиломикронов и выделения в лимфу. Для транспорта через мембрану митохондрий среднецепочечных триглицеридов (СЦТ) не требуется карнитин, что также облегчает их усвояемость. В состав МСТ модуля входят такие ненасыщенные жирные кислоты, как капроновая, каприловая, каприновая и лауриновая, естественными источниками которых являются кокосовое и пальмовое масла.

Показания к применению.

Все состояния, связанные с повышенным потреблением энергии:

  • ожоги, травмы;
  • сердечная недостаточность;
  • дыхательная недостаточность;
  • воспалительные процессы.

Дополнительное применение питательных смесей для ЭЗП и оральной прием их в виде напитков повышает эффективность и экономичность лечения тяжело-обожженных больных и может служить методом выбора при оказании неотложной помощи в условиях групповых и массовых ожоговых поражений.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление