Библиотека / Питание при патологиях

Питание и ВИЧ-инфекция

Отделение инфекционных и внутренних болезней, больница университета Раймон Пуанкаре, 104 Boulevard Raymond Poincare , 92380 Garches , France

Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) характеризуется прогрессирующим разрушением иммунной системы, которое ведет к развитию рецидивирующих оппортунистических инфекций и злокачественных опухолей, прогрессирующему истощению и смерти. Недостаточность питания – одно из важнейших осложнений ВИЧ-инфекции, признанная важным прогностическим фактором при запущенном заболевании. Причины развития недостаточности питания при ВИЧ-нфекции разнообразны; лечение ее производится в недостаточном объеме. Хотя стандартных схем нутриционной поддержки больных СПИДом при выраженной потере веса не существует, известна важность раннего нутриционного вмешательства для максимально возможного сохранения мышечной массы. В западных странах после наступления эры высокоактивной антиретровирусной терапии было отмечено снижение частоты встречаемости недостаточности питания, но наряду с этим возникла новая проблема – различные изменения распределения жира в организме и связанные с этим метаболические нарушения, определенная как липодистрофия.

Ключевые слова: ВИЧ-синдром истощения, липодистрофия, инсулинорезистентность, лактат-ацидоз.

Синдром истощения и недостаточность питания

Недостаточность питания – одно из главных осложнений ВИЧ-инфекции (Nahlen et al. 1993), под названием «синдром истощения» признана важным прогностическим фактором при запущенном заболевании (Kotler et al. 1989; Guenter et al. 1993; Suttman et al. 1995). Синдромом истощения называют потерю массы тела более 10% от обычной массы тела, связанную с хронической диареей и/или лихорадкой и/или астенией при условии отсутствия другой отчетливой причины, объясняющей похудание, кроме собственно ВИЧ-инфецирования (CDC, 1987). Недостаточность питания – не только результат ВИЧ-инфекции самой по себе, но и многочисленных связанных с этой инфекцией осложнений (Macallan et al. 1993). Отсюда и широкое многообразие ее клинических проявлений. Хотя недостаточность питания чаще встречается на финальных стадиях заболевания, она может также присутствовать и в начале хронического инфекционного процесса, до возникновения серьезной иммунодепрессии (Ott et al. 1993). По литературным данным нет четкой взаимосвязи между потерей массы тела и уровнум иммунодепрессии в ходе ВИЧ-инфекции (Guenter et al. 1993). Показано, что трофологический статус (характеризующийся степенью потери массы тела, абсолютной и/или относительной недостаточностью мышечной массы, количеством клеток крови, уровнем содержания альбумина, преальбумина и С-реактивного белка) является важным прогностическим фактором выживания у взрослых с ВИЧ-инфекцией, если сопоставить его с определением СD4 и возможными вторичными осложнениями (Melchior et al. 1999). Недостаточность питания может влиять на длительность выживания путем действия различных механизмов, включая повреждение иммунной функции и различных органов, снижение чувствительности к лечению и прогрессирующее истощение (Kotler et al. 1989).

Причины развития недостаточности питания у больных с ВИЧ-инфекцией различны (Maccallan et al. 1993). На развитие недостаточности питания могут влиять и снижение калоража потребляемой пищи (Grunfeld et al. 1992a), и нарушение всасывания нутриентов, и повышенные энергетические затраты во время вторичных бактериальных и/или системных оппортунистических инфекций (Melchior et al. 1993). Кроме этого, имеются данные о наличие некоторых специфических обменных нарушений у больных СПИДом, а именно: повышенного липогенеза de novo в печени (Hellerstein et al. 1993), повышенной чувствительности к инсулину (Hommes et al 1991) и ускорению белкового обмена, что, вероятно, приводит к преимущественному истощению мышечной массы тела при недостаточном поступлении энергии (Macallan et al 1995). Сниженное поступление калорий, повышенный расход энергии, хроническая диарея и оппортунистические инфекции являются важнейшими факторами, связанными с недостаточностью питания (Melchior et al. 1999). Недостаточность питания может быть также прямым следствием ВИЧ-инфекции как таковой, влияния приема лекарственных препаратов на пищеварительную систему или вторичных осложнений заболевания (Perlenicek et al. 1996; Wheeler et al. 1998).

В период с 1987 по 1993 год среди больных СПИДом в США синдром истощения выявлялся у 20% больных в момент первичного выявления заболевания и достигал 70% на момент смертельного исхода (Nahlen et al. 1993). Синдром истощения также определялся у трети пациентов-наркоманов, пользовавшихся внутривенными наркотиками, до выявления СПИДа. В этот же период в западных странах синдром истощения было принято считать вторым по значимости синдромом-индикатором СПИДа у больных (после легочного пневмоцистоза) (CDC, 1993). В эру высокоактивной антиретровирусной терапии (эра HAART) в западных странах после первоначального снижения частоты синдрома истощения отмечен рост частоты регистрации как собственно синдрома истощения, так и других вариантов недостаточности питания, достигающей в одном из недавних исследований (Wanke et al.) 33-36%.

Недостаточность питания при ВИЧ-инфекции заметно отличается от обычного голодания. Голодание приводит к преимущественному истощению жировых запасов при значительном меньшем сокращении мышечной массы, даже если синтез белка остается неизмененным в течение длительного времени. При ВИЧ-инфекции преобладают изменения мышечной массы (Kotler et al. 1985). Неинвазивным методом оценки состава тела и трофологического статуса, является антропометрия, включающая измерения размеров тела, веса и состояния подкожно-жировой клетчатки (Gibson et al. 1990; Niyongabo et al. 1999). При СПИДе антропометрические измерения являются недорогим и неинвазивным способом длительного мониторинга трофологичекого статуса и оценки запасов жира в организме, могут быть полезны в оценке степени риска недостаточности питания (Batterham et al. 1999). Оценка мышечной массы тела, выполненная путем антропометрии, достаточно хорошо коррелирует с количественными измерениями мышечной массы, выполненными методом двуфотонной рентгеновской абсорбциометрии, и, поэтому, может быть рекомендована в качестве достаточно надежного инструмента для проспективных наблюдений за больными СПИДом в клинической практике (Paton & Castello 1997). Произведена оценка возможностей одночастотного (50 кГц) биоэлектрического импеданса в оценке мышечной массы тела, общего содержания жидкостей и клеточной массы организма (Lukaski et al. 1986); Baumgartner et al. 1989; Ellis & Bell, 1999). Это быстрый, неинвазивный и относительно дешевый приемлемый способ оценки состава тела, пусть даже мультичастотный биоэлектрический импеданс (Melchior et al. 1993; Niyongabo et al. 1999) и позволяет лучше оценить недостаточность питания у ВИЧ-больных.

В лечении больных с ВИЧ-инфекцией есть существенные сдвиги (антиретровирусные средства, профилактика и лечение оппортунистических инфекций и глобальная медико-социально-психологическая помощь); но, несмотря на это улучшение, недостаточность питания, коррекция которой в процессе лечения была малоуспешной, остается важным прогностическим фактором. Потеря веса и истощение мышечной массы были специфическими признаками ВИЧ-инфекции на заре эпидемии (Serwadda etal. 1985; Mhiri et al. 1992) и остаются важнейшей клинической проблемой даже в эпоху мощной антиретровирусной терапии (Wanke et al. 2000). Истощение, особенно снижение мышечной массы и мышечных белков (Yarasheski et al. 1998), сопряжено с более высокой летальностью (Kotler et al. 1989; Wheeler et al. 1998; Melchior et al. 1999), быстрым прогрессированием заболевания (Wheeler et al. 1998), снижением физической силы и функциональных возможностей (Grinspoon et al. 1999) больных с ВИЧ-инфекцией. Для ВИЧ-инфекции характерна сопутствующая микронутриентная недостаточность. Дефицит витамина А, витамина В12, селена и цинка в сыворотке крови связаны с прогрессированием ВИЧ-инфекции (Baum et al. 1997,1998). Оценка содержания белков и микронутриентов в сыворотке полезны в прогнозировании исхода; при этом могут быть выявлены конкретные дефициты, подлежащие коррекции. Среди специфических показателей чаще всего используют определение содержания альбумина, преальбумина, гемоглобина, сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки, магния, витаминов, холестерина, триглицеридов, глюкозы, CD4, CD8, вирусной нагрузки ВИЧ, оценку функции почек и печеночных ферментов. Хотя по CDC классификации истощение оценивается как СПИД-индикаторный синдром только при условии потери массы тела не менее 10% от исходного, на практике даже потеря 5% массы тела реально связана с более высокой смертностью и заболеваемостью (Wheeler et al. 1998) . Все эти наблюдения делают критически важным выявление и характеристику ранних факторов риска развития истощения у ВИЧ-инфицированных больных, а также методов стандартизованного мониторинга истощения в стратегии диагностики, наблюдения и адекватного лечения. К сожалению, оценке трофологического статуса у таких больных не всегда придается должное значение, при этом предполагается, что мощная антиретровирусная терапия сама по себе приведет к уменьшению проявлений недостаточности питания и увеличит мышечную массу (Carbonnel et al. 1998). На самом деле этого, как правило, не происходит (Silva et al. 1998), и адекватная нутриционная поддержка во время попытки приближения к улучшению иммунной функции совершенно необходима.

Среди факторов, способствующих или гипотетически способствующих истощению необходимо отметить: неадекватное поступление питательных веществ, нарушения всасывания, изменения метаболизма, снижение функции половых желез и мощную продукцию цитокинов. Поскольку факторов, способствующих истощению, много, подход к предотвращению, остановке или обратному развитию истощения должен быть комплексным. Хотя при ВИЧ-инфекции истощаются и жировая, и мышечная ткани (Kotler et al . 1985; Ott et al . 1993; Grinspoon et al . 1997), принципиальным прогностическим фактором выживания является снижение именно мышечной массы. К сожалению, на сегодняшний день стандартизованных рекомендаций по использованию значений веса и состава тела для оценки истощения не существует. Существенное влияние истощения на выживание, характер прогрессирования и функциональный статус выдвигает на первый план необходимость предотвращения мышечного истощения и потери веса у ВИЧ-инфицированных больных. При этом оценка веса и трофологического статуса обычно не входит в программу первоначального и последующих обследований ВИЧ-инфицированных больных. Динамика веса достаточно часто не документируется, а факторы риска развития истощения не принимаются во внимания до развития потери веса. Необходимо взвешивание и обязательный учет недостаточной калорийности питания в связи с анорексией или другими многочисленными факторами, ведущими к сокращению поступления пищи (оппортунистические инфекции, заболевания пищеварительного тракта, злокачественные опухоли, эндокринные нарушения); совершенно недостаточно надеяться лишь на влияние фармакологического вмешательства. Необходима специальная подготовка в области обеспечения нутриционной поддержки, постоянная практика и непрерывный контроль за энергетическим балансом.

В противоположность другим возможным осложнениям ВИЧ-инфекции, стандартизованный подход к ведению больных с действительной потерей веса не разработан. Без этого подхода невозможна правильная оценка сопутствующих заболеваний у больных с реальной потерей веса. Доказано, что существует значимое несоответствие между потреблением и расходом энергии во время оппортунистических инфекций (Grunfeld et al. 1992a; Maccalan et al. 1995). Эти данные подчеркивают необходимость оценки адекватности поступления энергии и питательных веществ при лечении оппортунистических инфекций и других схожих состояний, когда увеличивается расход энергии и может происходить значимая потеря веса. Перераспределение жира, дислипидемия и гиперинсулинемия при использовании высокоактивной антиретровирусной терапии могут определяться даже у пациентов с потерей веса и синдромом истощения (Hadigan et al. 2000a), делая важным консультирование по адекватному потреблению жиров, углеводов, белков и витаминов. Ранняя нутриционная поддержка важна у таких больных для максимального прироста мышечной массы и минимального накопления висцерального жира.

Рекомендации по питанию, нутриционная поддержка (Berger et al. 1993; Dowling et al. 1990), стимуляторы аппетита и анаболические гормоны могут обратить потерю веса и увеличить мышечную массу у ВИЧ-инфицированных больных. В очень немногочисленных работах рассмотрены вопросы энтерального и парентерального питания у больных СПИДом. В целом, у больных с недостаточным потреблением питательных веществ результативно энтеральное питание; у больных с изменениями в желудочно-кишечном тракте, включая мальабсорбцию и диарею, эффективно парентеральное питание; и в тех, и в других случаях отмечалось прибавление веса, а в некоторых случаях – даже увеличение клеточной массы (Kotler et al. 1991; Ockenga et al. 1996; Melchior et al. 1996; Ireton-Jones et al. 1998; Shabert et al. 1999). И энтеральное, и парентеральное питание увеличивают ожидаемую продолжительность жизни качество жизни у больных с выраженной недостаточностью питания и с иммунодепрессией (Ockenga et al. 1996; Melchior et al. 1998). Физические упражнения могут увеличить мышечную массу у ВИЧ-инфицированных больных как с истощением, так и без него (Roubenoff et al. 1999; Bhasin et al. 2000). В плацебо-контролируемых исследованиях доказана эффективность различных фармакологических препаратов в увеличении веса и мышечной массы. Так, ацетат мегестрола, синтетический прогестерон, является мощным стимулятором аппетита и реально способствует увеличению веса, хотя это происходит преимущественно или исключительно за счет жира (Von Roenn et al. 1994; Oster et al. 1994). Тестостерон способствует приросту мышечной массы у мужчин с гипогонадизмом при связанном со СПИД истощении (Grinspoon et al. 1998; Bhasin et al. 1998). Использование гормона роста с фармакологической целью улучшает азотистый баланс и увеличивает мышечную массу у ВИЧ-инфицированных больных с истощением (Mulligan et al. 1993; Schambelan et al. 1996), а также способствует сохранению мышечной массы у больных с вторичными инфекциями (Paton et al. 1999). В ряде исследований (Berger et al. 1996; Strawford et al. 1999) предполагается, что синтетические анаболические препараты могут увеличивать вес и мышечную массу у больных с истощением.

Синдром перераспределения жира и липодистрофия

С начала эры высокоактивной антиретровирусной терапии стали появляться данные об изменении распределения жира и различных метаболических нарушениях на фоне терапии. Абдоминальное ожирение, атипичное содержание сывороточных жиров и инсулинорезистентность очень похожи на дисметаболический синдром (Синдром Х), увеличивающий риск развития диабета и быстропрогрессирующего атеросклероза ( Carr et al . 1998; Henry et al . 1998). Другим серьезным метаболическим осложнением является лактат-ацидоз с потенциальном риском развития печеночной недостаточности и летального исхода.

Истощение жировых депо и накопление избыточно развитой жировой ткани может происходить в различных анатомических регионах. Регионарная потеря жира (липоатрофия) отмечается у 1-64% ВИЧ-инфицированных лиц; регионарные отложения жира (липогипертрофия)в 1-68% случаев; и то, и другое в комбинации – в 2-84% случаев (Carr et al. 1999). В одних клинических случаях жировая ткань скапливается на задней поверхности шеи, в надключичной зоне, в области живота, молочных железах или в подкожно-жировой клетчатке в виде неинкапсулированных липом (синдром Маделунга). В других - преобладает липоатрофия с потерей щечного жира и других структурных жировых скоплений на лице (синдром потери жировых подушечек Биша), подкожного жира конечностей и подъягодичного жира. Чаще всего изменения носят смешанный характер с абдоминально-туловищным ожирением и периферической атрофией.

Имеются корреляции между возникающими отклонениями и возрастом, полом, этнической принадлежностью и видом и продолжительностью антиретровирусного лечения. Перераспределение жира или липодистрофия связаны с высокоактивной антиретровирусной терапии, и, очевидно, непосредственно связаны с действием ингибиторов протеаз. (ИП). Отклонения в обмене липидов и липопротеидов более типичны для больных, получающих именно ИП, а не другие типы лекарственные препараты (Carr et al. 1998a,b; Miller et al. 1998). Наряду с этим имеется ряд сообщений, описывающих достаточно большие группы пациентов с липоатрофией и/или липогипертрофией, никогда не получавших ингибиторы протеаз (Madge et al. 1999). Mulligan et al. (2000) описали отклонения в жировом и инсулино-углеводном обмене, возникающие в среднем через 3-4 месяца терапии ИП. Предварительные результаты «переключающих» исследований, в которых производилась замена ИП на ингибиторы не-нуклеозид реверсирующей транскриптазы (ИнНРТ), не выявили объективного улучшения перераспределения жира в рамках 6-12 месяцев после отмены ИП (Martinez et al. 1999; Ruiz et al. 2000). Окончательные причинные связи между ИП индуцированными изменениями обмена жиров и углеводов и перераспределением жира в организме еще предстоит уточнить. Результаты нескольких профильных исследований предполагают, что ИнНРТ также могут быть одной из причин, приводящей к антропометрическим изменениям (Carr et al.1999; Saint-Marc et al. 1999). В LIPOCO группе у больных, получавших ставудин, определялось меньшее количество жира, чем у больных, получавших зидовулин, как по данным антропометрии, так и по результатам КТ (Goujard et al. 2000). У пациентов, переведенных со ставудина на абакавир или зидовудин, отмечалось существенное улучшение состояния жировых депо по данным КТ, что позволяет предположить участие ставудина в развитии липоатрофии, но в данном исследовании не было контрольной группы (Saint-Marc et al. 1999).

Инсулин и нарушение обмена углеводов

Начиная с конца 90-х годов, появились многочисленные исследования, описывающие нарушения обмена инсулина и углеводов у больных ВИЧ, подвергающихся высокоактивной антиретровирусной терапии (Lumpkin, 1997; Safrin & Grunfeld, 1999).Что именно преобладает – диабет, нарушение толерантности к глюкозе или инсулинорезистентность (ИР)- пока непонятно. Есть данные о том, что у больных, получавших ИП, ИР встречается чаще (30-90% случаев), чем у больных, получавших другие препараты (Walli et al. 1998). Частота встречаемости выраженной гипергликемии и сахарного диабета колеблется от 1 до 11% (Dube et al. 1997; Behrens et al. 1999; Carr et al.1999).Среди получавших ИП у 7% - определялся диабет, у 16% - нарушение толерантности к глюкозе. В одном крупном исследовании, сравнивающем 75 ВИЧ- инфицированных женщин с истощением с контрольной группой (30 здоровых человек) выявлена выраженная гиперинсулинемия, связанная с ВИЧ-инфицированием безотносительно к использованию ИП-терапии (Hadigan et al. 1999). Тем не менее, профильные исследования склонны расценивать терапию ингибиторами протеаз как первичную причину ИР у ВИЧ-инфицированных пациентов (Walli et al.).

ИР увеличивает риск атеросклероза и сопряжена с дислипидемией, что в свою очередь атерогенно (Haffner & Miettinen, 1997). Первичная дислипидемия, связанная с ИР, выражается в повышении уровня триглицеридов из-за снижения активности липопротеинлипазы (Garg, 1998). Содержание липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) устойчиво снижено в связи с их недостаточной продукцией и повышенным разрушением; при этом содержание липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) обычно значительно не повышается. В группе ВИЧ-инфицированных больных с ИР также есть риск развития отклонений в отложении жира. Mulligan et al. (2000) предполагают, что ИР предшествует изменениям отложения жира, вызываемых использованием ИП у ВИЧ-больных. Недавние исследования высказывают предположения, что ИР чаще встречается при использовании ИП, а липоатрофия – при использовании ИнНРТ, хотя достаточно часто эти изменения сосуществуют одновременно (Carr et al. 1999, 2000).

Больных необходимо тщательно исследовать для выявления наличия факторов риска, способствующих развитию ИР и сахарного диабета, а также атеросклероза; а именно, наследственность, физическая активность, индекс массы тела, наличие гипертензии и дислипидемии. При возможности нужно производить коррекцию факторов риска. Диета и физическая активность – краеугольные камни лечения сахарного диабета второго типа – имеют значение и при ИР, связанной с ВИЧ-инфицированием. Могут быть очень полезны лекарственные препараты, повышающие периферическую чувствительность к инсулину, такие как тиазолидинедионы и бигуаниды; хотя их использование у ВИЧ- инфицированных больных пока изучено недостаточно и не может быть однозначно рекомендовано. Терапия метформином связана с существенным уменьшением веса, содержания глюкозы натощак, уровня инсулина, С-пептидов и триглицеридов у получавших ИП ВИЧ-инфицированных больных с абдоминальным ожирением без клиники диабета (Saint-Marc et al. 1999). При этом уменьшалось и содержание висцерального жира по данным КТ. Недавние исследования предполагают, что относительно малые дозы метформина уменьшают ИР и связанные с ней факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии у больных с липодистрофией (Hadigan et al. 2000b). В связи с риском развития лактат-ацидоза комбинированное использование ИнНРТ и метформина у ВИЧ-больных должно производится очень осторожно (Bell & Hadden, 1997). Инсулинорезизтентность снижается при замене ИП на невирапин у больных, получающих ИнНРТ. Улучшение чувствительности к инсулину, доказанное при использовании внутривенного теста на толерантность к глюкозе, отмечается также при замене ИП абакавиром (Goebel & Walli, 200). Клиницистам необходимо сопоставлять возможные выгоды снижения ИР с риском вирусологического рецидива и возможной новой токсичностью используемых лекарственных препаратов.

Изменения липидного обмена

Нарушения липидного обмена типичны для ВИЧ-инфицированных больных, в особенно концентрированном виде они встречаются у больных, получающих антиретровирусную терапию. По данным Henry et al. (1998a) у 62 из 133 больных, получавших ИП, отмечены отклонения в жировом обмене, требующие активного вмешательства. Carr et al. (1999) сообщают о высоком содержании холестерина ( >212 мг/дл) у 58% больных, получавших ИП, в сравнении с лишь 11% больных, не получавших ИП. В Швейцарском профильном исследовании у 39 % пациентов определялся уровень холестерина свыше 240 мг/дл после терапии ИП средней продолжительностью 16 месяцев, по сравнению с 8% -до начала использования ИП (Periard et al. 1999).

Нарушения обмена жиров (подъем уровня сывороточных триглицеридов) отмечались и до использования ИП (Grunfeld et al. 1991, 1992b).В процессе терапии ИП повышение уровня триглицеридов может быть очень значительным, особенно при использовании ритонавира (Danner et al. 1995; Sullivan & Nelson, 1997). В исследованиях, выполненных на ВИЧ-неинфицированных добровольцах, ритонавир вызывал увеличение содержания общего холестерина на 24% и триглицеридов на 137% в пределах 2 недель от момента начала лечения, что подтверждает гипотезу о прямом влиянии ИП на липиды (Purnell et al. 2000). В нескольких работах предполагается, что преждевременные серьезные сосудистые нарушения могут быть связаны с использованием ИП и нарушением жирового обмена (Henry et al. 1998a; Behrens et al. 1998; Gallet et al. 1998; Vittecoq et al. 1998).

Определение содержания липидов должно производиться после как минимум 8-часового, а, предпочтительнее, 12-часового голодания. Стандартный набор определяемых показателей должен включать в себя общий холестерин и фракции, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) и триглицериды с определением содержания липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности. Всем больным необходимо также производить исследование для выявления других факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Дислипидемия у ВИЧ-инфицированных больных приводит к более тяжелым долгосрочным последствиям, что делает ее более значимой в качестве фактора риска развития сердечно-сосудистой патологии, чем в популяции в целом. Для своевременного начала коррекции дислипидемии необходимы четкие международные стандарты. Повышение уровня триглицеридов можно рассматривать как самостоятельный фактор риска, даже если оно весьма незначительное. (Hokanson &Austin, 1996). Высокая частота повышения уровня ЛПВП у больных СПИДом требует внимания. Специальные меры должны применяться при изменениях уровня ЛПВП и триглицеридов, также как и ЛПНП.
Дозированная физическая нагрузка и диета у больных СПИДом приводят к снижению содержания триглицеридов на 21% (Henry et al. 1998b). Прекращение курения и снижение веса при ожирении также важны для снижения риска сердечно-сосудистой патологии. Диета должна назначаться после тщательного изучения особенностей питания больных. После начала терапевтической диеты необходим контроль уровня общего холестерина и строгости соблюдения диетических рекомендаций. Больных с верифицированным поражением коронарных артерий или другими проявлениями атеросклероза необходимо лечить более активно. Если диетические мероприятия и физическая нагрузка не приводят к желанному снижению уровня липидов в течение нескольких месяцев, следует прибегать к лекарственной терапии. Лекарственные препараты должны использоваться в качестве дополнения к диете, и ни в коем случае не заменять ее. Терапия, направленная на снижение уровня липидов у ВИЧ-больных с дислипидемией, очень проблематична в связи с возможным токсическим взаимодействием используемых лекарственных препаратов. Некоторые ингибиторы редуктазы HMG-коэнзима А метаболизируются тем же цитохромом (Р450 3А4), что и ИП, что вызывает вполне обоснованные опасения повышения уровня статинов, что в свою очередь может привести к повышенному риску развития миопатии и рабдомиолиза. С другой стороны, уровень содержания ИП может быть снижен из-за взаимодействия со статинами, что увеличивает риск неудачи анти-ВИЧ терапии. Если терапия статинами необходима, лучше использовать первичный правастатин, который не затрагивает цитохром Р450, а не аторвастатин и другие статины, с тщательным контролем вирусологического статуса и уровня креатинин киназы. Если гиперхолестеринемия сопровождается повышенным содержанием триглицеридов, эффективно использование фибратов. Гемфиброзил вызывает снижения уровня триглицеридов на 57% и холестерина на 32% у больных СПИДом, получающих ИП (Henry et al. 1998b). Ниацин, как средство, способное вызывать инсулинорезистентность, не очень желателен у больных, получающих ИП, которые, в свою очередь, также способствуют развитию ИР; такое сочетание увеличивает опасность развития абдоминального ожирения, нарушения обмена липидов и гипертензии (Garg &Grundy, 1990). Изучается эффективность замены антивирусных препаратов с большей склонностью провоцировать развитие дислипидемии на аналогичные, но с меньшей тенденцией к дислипидемии. Так, замена нелфинавира на индинавир или ритонавир привела к снижению гиперлипидемии у 7 больных (Periard et al. 1999). По другим данным замена ИП невирапином у больных, не получающих ИнНРТ, может снизить уровни липидов сыворотки (Martinez et al. 1999). Замена ИП эфавиренсом не всегда приводит к благоприятному результату (Tebas et al. 2000; Bonnet et al. 2000; Gharakanian et al. 2000).Снижение уровня липидов также отмечено при замене ИП абакавиром (Goebel & Walli, 2000; Opravil et al. 2000; Rozenbaum et al. 2000).


Лактат-ацидоз и нарушения функции митохондрий

Многочисленные токсические эффекты ингибиторов нуклеозид реверсирующей транскриптазы (ИНРТ) и ингибиторов реверсирующей транскриптазы аналогов монофосфорилированных нуклеотидов (ИНтРТ) предположительно имеют митохондриальное происхождение, хотя доказательства этого не всегда убедительны. Эти токсические эффекты включают в себя: скелетную и кардиальную миопатии (зидовудин), дистальную периферическую чувствительную нейропатию (ставудин, диданозин, зальцитабин), панкреатит (диданозин), жировой гепатоз и лактат-ацидоз (диданозин, ставудин, зидовудин), периферическую липоатрофию (все ИНРТ), почечный тубулярный ацидоз и потерю веса (адефовир). Большинство этих токсических эффектов проявляются постепенно при средних или длительных сроках использования ИНРТ, и их способность к обратному развитию после отмены ИНРТ различна. Наиболее серьезным признаком поражения митохондрий является лактат-ацидоз, характеризующийся увеличением содержания лактата в венозном русле (более 2 ммоль/л) и низким артериальным рН (менее 7,3) (Mizock & Falk, 1992). Первичными клиническими проявлениями лактат-ацидоза являются недомогание, потеря веса, тошнота и диспноэ. Начало может быть острым или постепенным. Так как ИНРТ-ассоциированный лактат-ацидоз на деле является одним из моментов поражения печени, могут определяться и другие признаки печеночной недостаточности – жировая гепатомегалия, периферические отеки, асцит и энцефалопатия. У больных с невысоким лактат-ацидозом при сохранном артериальном рН тоже могут быть системные проявления (потеря веса, утомляемость, тошнота), как правило, значительно меньше выраженные, и/или потеря периферического жира (Carr et al. 2000). Эта связь лактат-ацидоза и периферической липоатрофии ведет к предположению о том, что липоатрофия у больных, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию, объясняется поражением митохондрий (Saint-Marc et al. 1999; Brinkman et al.1999). Лактат-ацидоз у ВИЧ-инфицированных больных встречается достаточно редко, распространенность его составляет приблизительно 1:1000 (Blanche et al. 1999). В крупнейшем на сегодняшний день исследовании (Carr et al. 2000) симптомы, связанные с поражением митохондрий, определялись у 5 % больных, получавших хотя бы один из ИНРТ. Пока непонятно, у каких именно пациентов и при каких конкретно программах антиретровирусной терапии, выше риск развития лактат-ацидоза. Никакой стратегии профилактики повреждения митохондрий и развития лактат-ацидоза, пока не разработано; пациентам необходимо периодически предупреждать о возможности возникновения подобных побочных явлений. При появлении признаков поражения митохондрий ограничиваются отменой соответствующего ИНРТ или другого препарата, способного обострить возникшую клиническую ситуацию. У больных с бессимптомным лабораторно подтвержденным лактат-ацидозом, необходимо прекратить использование «виновного» ИНРТ для предотвращения дальнейшего прогрессирования опасных для жизни осложнений.

Гормон роста и липодистрофия

Рекомбинантный человеческий гормон роста (рчГР) уменьшает дорсовентральные отложения жира у больных СПИДом а также сокращает количество внутрибрюшного жира, уровень липидов и диастолическое кровяное давление у ВИЧ-инфицированных больных с ожирением. Не следует использовать рчГР у больных с периферическим истощением жировой ткани, так как липолитическое действие рчГР может быть «неразборчивым», что может привести к дальней шей потере периферического жира у таких больных. РчГР может также способствовать развитию инсулинорезистентности у больных, получающих ИП, у больных с нарушением толерантности к глюкозе и диабетом. Беспокойство о возможном развитии синдрома перераспределения жира с центральным ожирением и потерей подкожного жира заставляет некоторых пациентов отказываться от начала мощной антиретровирусной терапии (Lo et al/ 1998; Walli et al.1998; Babl et al. 1999). Появление клинических симптомов этих метаболических нарушений может привести к отказу больных от активной ретровирусной терапии или переходу на менее активные антиретровирусные схемы.

Заключение

В течение первых двух десятилетий истории ВИЧ-инфекции синдром истощения и другие различные варианты недостаточности питания были одними из первых осложнений заболевания. Наиболее значимые следствия этих синдромов – снижение предполагаемой продолжительности и качества жизни. Это серьезное осложнение не исчезает ни в западных странах, где встречается преимущественно у больных с длительным течением заболевания и неэффективном лечении; ни в развивающихся странах, где до сих пор не используется активная противовирусная терапия. Поэтому, необходимо разрабатывать стратегические принципы предотвращения ранней потери веса и активно лечить больных с признаками выраженной недостаточности питания.

В настоящее время у многих пациентов выявляется синдром перераспределения жира и метаболических нарушений, связанный с использованием высокоактивной антиретровирусной терапии. Так как патофизиология этих осложнений пока известна недостаточно, терапевтический подход во многом затруднителен; но, тем не менее, обязательно должен включать в себя диетические рекомендации, адекватную физическую нагрузку, предотвращение и лечение обменных изменений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также активное изменение программы противовирусного лечения, индивидуальное в каждом случае. Нутриционная и морфологическая оценка для определения метаболических параметров должна обязательно производиться каждому больному до начала и во время проведения нового противовирусного лечения. Только тогда есть надежда ожидать, что агрессивные методы лечения не будут становиться причиной смертельных исходов и снижения качества жизни больных СПИДом наравне с собственно наличием инфицированности, как таковой. Частоту осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы необходимо оценивать в проспективных исследованиях в течение следующей декады истории ВИЧ- инфекции.

Список литературы

  1. Babl FE, Regan AM & Pelton SI (1999) Abnormal body-fat distribution in HIV-1 infected children on antiretrovirals. Lancet 353, 1243-1244.
  2. Batterham MJ, Garsia R & Greenop P (1999) Measurement of body composition in people with HIV/AIDS: a comparison of bioelectrical impedance and skinfold anthropometry with dual- energy x-ray absorptiometry. Journal of American Dietetic Association 99, 1109-1111.
  3. Baum MK, Shor-Posner G & Lai S (1997) High-risk of HTV- related mortality is associated with selenium deficiency. Journal of Acquired Immunodeficiency and Human Retrovirology S, 370-374.
  4. Baum MK et al. (1998) Micronutrient status in relationship to mortality in HIV-1 disease. Nutrition Reviews 56, S135-S139.
  5. Baumgartner RN, Chumlea WC & Roche AF (1989) Estimation of body composition for bioelectric impedance of body segments. American Journal of Clinical Nutrition 50, 221 -226.
  6. Behrens G, Schmidt H & Meyer D (1998) Vascular complications associated with use of H1V protease inhibitors. Lancet 351, 1958.
  7. Behrens G, Dejam A, Schmidt H, Belks HJ, Brabnt G, Korner T, Stoll M & Schmidt RE (1999) Impaired glucose tolerance, beta cell function and lipid metabolism in HIV patients under treatment with protease inhibitors. AIDS 13, 63-70.
  8. Bell PM & Hadden DR (1997) Metformin. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 26, 523—537.
  9. Berger B, Ollenschlager G, Schrappe M, Stute A, Fischer M, Wessel D, Schwenk A & Diehl V (1993) Nutrition behavior of malnourished HIV-infected patients and intensified oral nutritional intervention. Nutrition 9, 43-44.
  10. Berger J, Pall L, Hall C, Simpson D, Berry P & Dudley R (1996) Oxandrolone in AlDS-wasting myopathy. AIDS 10 , 1657-1662.
  11. Bhasin S, Storer T & Asbel-Sethi N (1998) Effects of testosterone replacement with a nongenital transdermal system, androderm, in human immunodeficiency virus-infected men with low testosterone levels. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 83, 3155-3162.
  12. Bhasin S, Storer T & Javanbakht M (2000) Testosterone replacement and resistance exercise in HIV-infected men with weight loss and low testosterone levels. Journal of the American Medical Association 283, 763-770.
  13. Blanche S, Tardieu M & Rustin P, Slama A, Barret B, Firtion G, Ciraru-Vigneron N, Lacroix C, Rouzioux N, Mandelbrot L, Desguerre I, Rotig A, Mayaux MJ & Delfraissy JF (1999) Persistent mitochondria] dysfunction and perinatal exposure to antiretroviral nucleoside analogues. Lancet 354, 1084-1089. Bonnet E, Lepec R & Bluteau M (2000) A prospective, open-label pilot trial of a maintenance nevirapine-containing regimen in patients with undetectable viral loads on protease inhibitor regimens for at least 6 months. In Seventh Conference on retroviruses and Opportunistic Infections. San Francisco, CA.
  14. Brinkman K, Smeitink JA, Romijn JA & Reiss P (1999) Mitochondrial toxicity induced by nucleoside analogue reverse-transcriptase inhibitors is a key factor in the pathogen esis of antiretroviral therapy related lipodystrophy. Lancet 354, 1112-1115.
  15. Carbonnel F, Maslo C & Beaugerie L (1998) Effect of indinaviron HIV-related wasting. AIDS 12, 1777-1784.
  16. Carr A, Samaras K, Chisholm DJ & Cooper DA (1998a) Pathogenesis of HIV-1 protease inhibitor associated peripheral lipodystrophy, hyperlipidemia and insulin resistance. Lancet 351, 1881-1883.
  17. Carr A, Samaras K, Burton S, Law M, Freund J, Chrisholm D & Cooper DA (19986) A syndrome of peripheral lipodystrophy, hyperlipidaemia and insulin resistance due to HIV protease inhibitors. AIDS 12, 51-58.
  18. Carr A, Samaras K, Thorisdottir A, Kaufmann GR, Chrisholm DJ & Cooper DA (1999) Diagnosis, prediction and natural course of HIV-1 protease-inhibitor-associated lipodystrophy, hyperlipide mia and diabetes mellitus: a cohort study. Lancet 353, 2093-2099.
  19. Carr A, Miller J, Law M & Cooper DA (2000) A syndrome of lipoatrophy, lactic acidemia and liver dysfunction associated with HTV nucleoside analogue therapy: contribution to protease inhibitor-related lipodystrophy syndrome. AIDS 14, 25-32.
  20. CDC (1987) Revised classification system for HIV infections and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. Morbidity and Mortality Weekly Report 36, l-15s.
  21. CDC (1993) Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. Morbidity and Mortality Weekly Report 41, 1-19.
  22. Danner S A, Carr A & Leonard JM (1995) A short-term study of the safety, pharmacokinetics and efficacy of ritonavir, an inhibitor of HIV-1 protease. The New England Journal of Medicine 333, 1528-1533.
  23. Dowling S, Mulcahy F & Gibney M (1990) Nutrition in the management of HIV antibody positive patients: a longitudinal study of dietetic out-patient advice. European Journal of Clinical Nutrition 44, 823-829.
  24. Dube MP, Johnson DL & Currier JS (1997) Protease inhibitor- associated hyperglycemia. Lancet 350, 713-714.
  25. Ellis KJ & Bell SJ (1999) Bioelectrical impedance methods in clinical research; a follow-up to the NIH Technology Assessment Conference. Nutrition 15, 874-880.
  26. Gallet B, Pullik M & Genet P (1998) Vascular complications associated with use of HIV protease inhibitors. Lancet 351, 1958-1959.
  27. Garg A & Grundy SM (1990) Nicotinic acid as therapy for dyslipidemia in non-insulin dependent diabetes mellitus. Journal of the American Medical Association 264, 723-726.
  28. Garg A (1998) Dyslipoproteinemia and diabetes. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 27, 613-625.
  29. Gharakanian S, Salhi Y & Adda N (2000). Identification of fat redistribution metabolic anomalies in a cohort treated by 2 NRTIs +1 PI and absence of significant modification following PI substitution. In Seventh Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. San Francisco, CA.
  30. Gibson RS et al. (1990) Principles of Nutritional Assessment, New York, NY: Oxford University Press.
  31. Goebel F & Walli RK (2000) A novel use of abacavir to simplify therapy in PI experienced patients successfully treated with HAART: CNA30017. In Seventh Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. San Francisco, CA.
  32. Goujard C, Lascaux AS, Dulioust A, Boue F, Delfraissy JF, Sobel, A.& Boufassa F. (2000) Lipodystrophy in PI-naive patients treated with RTI combinations: frequency and risk factors. In: Seventh Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. San Francisco, CA.
  33. Grinspoon S, Corcoran C & Miller K (1997) Body composition and endocrine function in women with acquired immunodeficiency syndrome wasting. Journal of Clinical Endocrinology and , Metabolism 82, 1332-1337.
  34. Grinspoon S, Corcoran C & Askari H (1998) Effects of androgen administration in men with AIDS wasting: a randomized, placebo-controlled trial. Annals of Internal Medicine 129, 18-26.
  35. Grinspoon S, Corcoran C & Rosenthal D (1999) Quantitative assessment of cross-sectional muscle area, functional status and strength in men with the AIDS wasting syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 84, 201-206.
  36. Grunfeld C, Roller DP & Shigenaga JK (1991) Circulating interferon-alpha levels and hypertriglyceridemia in the acquired immunodeficiency syndrome. American Journal of Medicine 90 , 154-162.
  37. Grunfeld C, Pang M & Shimizu L (1992a) Resting energy expenditure, caloric intake and weight change in human immunodeficiency virus infection and the acquired immunode ficiency syndrome. American Journal of Clinical Nutrition 55, 455.
  38. Grunfeld C, Pang M & Doerrler W (19926) Lipids, lipoproteins, triglyceride clearance and cytokines in human immunodefi ciency virus infection and the acquired immunodeficiency syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 74, 1045-1052.
  39. Guenter P, Muurahainen N & Simons G (1993) Relationships among nutritional status, disease progression and survival in HIV infection. Journal of Acquired ImmunoDeficiency Syndrome 6, 1130.
  40. Hadigan C, Corcoran C, Stanley T, Piecuch S, Klibanski A & Grinspoon S (2000a) Fasting hyperinsulinemia in HIV-infected men: relationship to body composition, gonadal function and protease-inhibitor use. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 85, 35-41.
  41. Hadigan C, Miller K, Corcoran C, Anderson E, Basgoz N & Grinspoon S (1999) Fasting hyperinsulinemia and changes in regional body composition in human immunodeficiency virus- infected women. Journal of Clinical Endocrinology and MetabotumM, 1932-1937.
  42. Hadigan C, Corcoran C & Basgoz N (20006) Metformin in the treatment of HTV lipodystrophy syndrome. Journal of the American Medical Association 284, 472-477.
  43. Haffner SM & Miettinen H (1997) Insulin resistance implications for type II diabetes mellitus and coronary heart disease. American Journal of Medicine 103, 152-162.
  44. Hellerstein MC, Grunfeld C & Wu F (1993) Increased de novo lipogenes in human immunodeficiency virus infection. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 7, 559.
  45. Henry K, Melroe H & Huebsch J (I998a) Severe premature coronary artery disease with protease inhibitors. Lancet 351, 1328.
  46. Henry K, Meiroe H & Huebsch J (19986) Atorvastatin and gemfibrozil for protease-inhibitor-related lipid abnormalities. Lancet 352. 1031-1032.
  47. Hokanson JE & Austin MA (1996) Plamas triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of HDL cholesterol level: a meta-analysis of population-based prospec tive studies. Journal of Cardiovascular Risk 3, 213-219.
  48. Hommes M.T. Romijn JA. Endert E, Eeftinck-Schattenkenkerk JKM & Sauerwein HP (1991) Insulin sensitivity and insulin clearance :n human immunodeficiency virus infected men. Metaboliy. 40. 651.
  49. Ireton-Jones CS et at. (1998) Evaluation of outcomes for patients with AIDS receiving home total parenteral nutrition. Nutrition 14,731-735.
  50. Kotler DP, Wang J & Pierson R (1985) Studies of body composition in patients with acquired immunodeficiency syndrome. American Journal of Clinical Nutrition 42, 1255-1265.
  51. Kotler DP, Tierney AR, Wang J & Pierson RE (1989) Magnitude of body cell mass depletion and the timing of death from wasting in AIDS. American Journal of Clinical Nutrition 50, 444-447.
  52. Kotler D, Tierney AR & Ferraro R (1991) Enteral alimentation and repletion of body cell mass in malnourished patients with acquired immunodeficiency syndrome. American Journal of Clinical Nutrition S3, 149. .
  53. Lo JC, Mulligan K, Tai VW, Algren H & Schambelan M (1998) Buffalo hump in men with HIV 1 infection. Lancet 351, 867-870.
  54. Lukaski HC, Bolonchuk WW, Hall CB & Siders WA (1986) Validation of tetra polar bioelectrical impedance method to assess human body composition. Journal of Applied Physiology 60, 1327-1332.
  55. Lumpkin MM (1997) Reports of diabetes and hyperglycemia in patients receiving protease inhibitors for the treatment of human immunodeficiency virus (HIV). PDA Public Health Advisory. Macallan DC, Noble C & Baldwin C (1993) Prospective analysis of patterns of weight change in stage IV human immunodeficiency virus infection. American Journal of Clinical Nutrition 58, 417.
  56. Macallan DC, Noble C & Baldwin C (1995) Energy expenditure and wasting in human imunodeficiency virus infection. New England Journal of Medicine 333, 83—88.
  57. Madge S, Kinloch-de-Loes S, Mercey D, Johnson MA & Weller IVD (1999) Lipodystrophy in patients naive to HIV protease inhibitors. AIDS 13, 735-737.
  58. Martinez E, Conget I & Lozano L (1999) Reversion of metabolic abnormalities after switching from H3V-1 protease inhibitors to nevirapine. AIDS 13, 805-810.
  59. Melchior JC, Raguin G & Boulier A (1993) Resting energy expenditure in HTV infected patients. Comparison between patients with and without secondary infections. American Journal of Clinical Nutrition 57, 614.
  60. Melchior JC, Chastang C & Gelas P (1996) Efficacy of 2 month total parenteral nutrition in AIDS patients: a controlled randomized prospective trial. AIDS 10, 379-384.
  61. Melchior JC, Gelas P, Carbonnel F & Zazzo JF (1998) Improved survival by home total parenteral nutrition in AIDS patients: follow-up of a controlled randomized prospective trial. AIDS 12, 336-337.
  62. Melchior JC, Niyongabo T & Henzel D (1999) Malnutrition and wasting, immunodepression, and chronic inflammation as independent predictors of survival in HIV-infected patients. Nutrition 15, 865-869.
  63. Mhiri C, Belec L, DiCostanza B, Georges A & Gherardi R (1992) The slim disease in African patients with AIDS. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 86, 303-306.
  64. Miller KD, Jones E & Yanovski JA (1998) Visceral abdominal-fat accumulation associated with use of indinavir. Lancet 351, 871-875.
    Mizock BA & Falk JL (1992) Lactic acidosis in critical illness. Critical Care Medicine 20, 80-93.
  65. Mulligan K, Grunfeld C, Hellerstein M, Neese RA & Schambelan M (1993) Anabolic, effects of recombinant human growth hormone in patients with wasting associated with human immunodeficiency virus infection. Journal of Clinical Endocrin­ ology and Metabolism 77, 956-962.
  66. Mulligan K, Grunfeld C, Tai VW, Algren H, Pang M, Chemoff DN & Schambelan M (2000) Hyperlipidemia and insulin resistance are induced by protease inhibitors independent of changes in body composition in patients with HIV infection. Journal of Acquired Immunodeficiency Syndrome 23, 35-43.
  67. Nahlen BL, Chu SY, Nwanyanwu OC, Berkelraan RL, Martinez SA & Rullan JV (1993) HTV wasting syndrome in the United States. AIDS 7, 183.
  68. Niyongabo T, Melchior JC, Henzel D, Bouchard O & Larouze B (1999) Comparison of methods for assessing nutritional status in HIV-infected adults. Nutrition 15, 740-743.
  69. Ockenga J, Suttmann U & Selberg O (1996) Percutaneous endoscopic gastrostomy in AIDS and control patients: risks and outcomes. American Journal Gastroenterology 91, 1817-1822,
  70. Opravil M, Yerly S, Lazzarin A (2000) Protease inhibitor class- sparing maintenance therapy with abacavir + lamivudine + zidovudine in patients with long-term suppression of HIV-1 RNA. In Seventh Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. San Francisco, CA.
  71. Oster M, Enders S & Samuels S (1994) Megestrol acetate in patients with AIDS and cachexia. Annals of Internal Medicine 121, 400-408.
  72. Ott M, Lembcke B & Fisher H (1993) Early changes of body composition in human immunodeficiency virus-infected patients: tetrapolar body impedance analysis indicates signifi­ cant malnutrition. American Journal of Clinical Nutrition 57, 15.
  73. Paton NI & Castello-Branco LR (1999) Impact of tuberculosis on the body composition of HIV-infected men in Brazil. Journal of Acquired Immunodeficiency Syndrome 20, 265-271.
  74. Paton N, Newton PJ & Sharpstone D (1999) Short-term growth hormone administration at the time of opportunistic infections in HI V-positive people. AIDS 13, 1995-2002.
  75. Periard D, Telenti A & Sudre P (1999) Atherogenic dyslipidemia in HIV-infected individuals treated with protease inhibitors. The Swiss HIV Cohort Study. Circulation 100, 700-705.
  76. Perlenicek JP, Graham MM & He YD (1996) Weight loss prior to clinical AIDS as predictor of survival. Multicenter AIDS cohort Study Investigators. Journal of Acquired Immunodeficiency Syndrome 10, 366.
  77. Purnell JQ, Zambon A & Knopp H (2000) Effects of ritonavir on lipids and post-heparin lipase activities in normal subjects. AIDS 14, 51-57.
  78. Roubenoff R, McDermott A, Weiss L, Heflin T, Cloutier GJ, Wood M & Gorbach S (1999) Short-term progressive resistance training increases strength and lean body mass in adults infected with human immunodeficiency virus. AIDS 13, 231-239.
  79. Rozenbaum W, Molina JM & Delfraissy JF (2000) Improvement of lipodystrophy in HIV-1 infected subjects switching from 2 NRTI/PI to 2NRTT/Abacavir (French substudy, CNA30017). In Seventh Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. San Francisco, CA.
  80. Ruiz L, Negredo E & Domingo P (2000) Clinical, virological and immunological benefit of switching the protease inhibitor by nevirapine in HAART-experienced patients suffering lipo dystrophy: 36-week follow-up. In Seventh Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. San Francisco, CA.
  81. Saint-Marc T, Partisani M, Poizot-Martin I, Rouviere O, Bruno F, - Avallaneda R, Lang JM, Gastaut JA & Touraine JL (1999) A syndrome of peripheral fat wasting in patients receiving long- term nucleoside analogue therapy. AIDS 13, 1659-1667.
  82. Safrin S & Grunfeld C (1999) Fat distribution and metabolic changes in patients with HIV infection. AIDS 13, 2493-2505.
  83. Schambelan M, Mulligan K & Grunfeld C (1996) Recombinant human growth hormone in patients with HIV-associated wasting. Annals of Internal Medicine 125, 873-882.
  84. Serwadda D, Mugerwa R & Sewanfambo N (1985) Slim disease: a new disease in Uganda and its association with HTLV-III infection. Lancet 2, 849-852.
  85. Shabert J, Winslow C, Lacey J & Wilmore D (1999) Glutamine- antioxidant supplementation increases body cell mass in AIDS patients with weight loss: a randomized double-blind controlled trial. Nutrition 15, 860-864.
  86. Silva M, Skolnik P & Gorbach S (1998) The effect of protease inhibitors on weight and body composition in HIV-infected patients. AIDS 12,1645-1651.
  87. Strawford A, Barbieri T & Neese R (1999) Effects of nandrolone decanoate therapy in borderline hypogonadal men with HIV- associated weight loss. Journal of Acquired ImmnunoDeficiency Syndrome and Human Retrovirology 20, 137-146.
  88. Sullivan AK & Nelson MR (1997) Marked hyperlipidaemia in ritonavir therapy. AIDS 11, 938-939.
  89. Suttmann U, Ockenga J & Selberg O (1995) Incidence and prognostic value of malnutrition and wasting in human immunodeficiency virus-infected outpatients. Journal of Acquired Immunodeficiency Syndrome 8, 239.
  90. Tebas P, Yarasheski K & Powderly WG (2000) A prospective open-label pilot trial of a maintenance nevirapine-containing regimen in patients with undetectable viral loads on protease inhibitor regimens for at least 6 months. In Seventh Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. San Francisco,
  91. Vittecoq D, Escaut L & Monsuez JJ (1998) Vascular complications associated with use of HIV protease inhibitors. Lancet 351, 1959.
  92. Von Roenn J, Amstrong D & Kotler D (1994) Megestrol acetate in patients with AIDS-related cachexia. Annals of Internal Medicine 121,393-399.
  93. Walli R, Herfort O, Michl GM, Demant T, Jager H, Dieterle C, Bogner, Landgraf R & Goebel FD (1998) Treatment with protease inhibitors associated with peripheral insulin resistance and impaired oral glucose tolerance in HIV-1 infected patients. AIDS 12, 167-173.
  94. Wanke C, Silva M, Knox T, Forrester J, Speigelman D & Gorbach S (2000) Weight loss and wasting remain common compli­ cations in individuals infected with HTV in the era of highly active antiretroviral therapy. Clinical Infectious Diseases 31, 803-805.
  95. Wheeler DA, Givert CL & Launer CA (1998) Weight loss as a predictor of survival and disease progression in HTV infection. Journal of Acquired Immunodeficiency Syndrome and Human Retrovirology 18, 80-85.
  96. Yarasheski K, Zachwieja J & Gisher J (1998) Increased plasma Gln and Leu R and inappropriately low muscle protein synthesis rate in AIDS wasting. American Journal of Physiology 275, 577-583.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление