Уход за зондом для кормления и обеспечение пожилого пациента
в домашних условиях

Клиническое представление:Б.Е. это 59-летняя белая женщина, поступившая госпиталь через отделение интенсивной терапии с хроническим обструктивным легочным заболеванием (ХОЗЛ) в анамнезе и острым приступом одышки. Она применяла ингалятор для купирования симптомов в обычном режиме. За последние 4 месяца она похудела на 4,5 кг. Она не жалуется на тошноту, рвоту, или диареи, стул нормальный. При физикальном осмотре, при аускультации легких шумы не выслушиваются, перкуторно – притуплений нет. При осмотре живота вздутия не отмечено, кишечные шумы выслушиваются во всех квадрантах. Для первичного ухода введен тонкий назогастральный зонд и начато питание 2 недели тому назад. Медицинская сестра из агентства домашнего ухода проводит терапию кислородом на дому и питание через назогастральный зонд. В настоящее время больная получает 1,5 ккал/мл полимерной смеси со скоростью 50 мл/час 24 часа в день через подающий насос. Пациентка отмечаете, что ее аппетит очень плохой и она потеряла вкусовые ощущения. У нее нет затруднений жевания или глотания. Зонд для кормления засоряется, что требует промывания большим количеством воды. Медицинские сестры обучили мужа больной проводить кормление на дому с их помощью.

Больная поступает на лечение по поводу острой фазы обострения ХОЗЛ, проводится терапия антибиотиками и стероидами. Из мокроты высевается пневмококк (pneumococcus). После 10-дневного курса лечения, пациентка готова к выписке.

Вопрос: Какой тип зондового питания является наиболее подходящим для этой пациентки, основываясь на диагнозе и медицинском анамнезе?

Комментарий: Учитывая диагноз ХОЗЛ у пациентки и проведенный длительный период терапии, анамнез со значительной потерей массы тела и недостаточное питание вследствие снижения вкусовой чувствительности и аппетита, постоянный зонд для кормления является необходимым. Оказывается, она хорошо переносит зондовое питание; однако, развитие пневмонии через 2 недели после введения зонда для питания свидетельствует о возможной аспирации. Так как имеет место пневмококковая пневмония, что не связано с микрофлорой ЖКТ, возможно нет связи между питанием и аспирацией. Однако, за пациентом следует внимательно наблюдать. Так как она нуждается в длительном питании (более чем 6-8 месяцев) и ее ЖКТ не поврежден, гастростомия, как оказывается, наиболее рациональной. Ее можно провести под эндоскопическим, рентгенологическим контролем или хирургическим методом. Риск каждого метода примерно одинаков, но хирургический метод является наиболее дорогостоящим и несет дополнительный риск осложнений раны передней брюшной стенки. Чрескожная эндоскопически контролируемая гастростомия (ЧЭГ) или рентгенологически контролируемая гастростомия были бы допустимы, но больший диаметр зонда используется при ЧЭГ. Если есть эндоскопист, ЧЭГ является методом выбора по сравнению с рентгенологически контролируемой гастростомией. Так как больная не страдает ожирением, ее масса тела допускает и этот тип питания.

Вопрос: Какие рекомендации следует выполнить, чтобы избежать обструкции зонда для питания? Как промыть закупоренный зонд?

Комментарий: Регулярное промывание зонда для питания является надежным методом предотвращения обструкции смесью. Вязкие смеси, которые содержат волокна, или высоко калорийные смеси чаще приводят к обструкции зонда. Небольшой внутренний диаметр и большая длина назоэнтеральных зондов и еюностомических зондов делают их более подверженными закупорке, чем гастростомных зондов. Длительное питание следует прерывать по крайней мере каждые 4-6 часов, чтобы промыть трубку. Если используются высоко калорийные смеси, зонд следует промывать водой перед каждым кормлением. 30–50 мл жидкости достаточно. Чтобы избежать разрыва зонда от чрезмерного давления, вызванного шприцами меньшего объема, следует использовать 50-мл шприц. Использование зонда для введении препаратов запрещается. Капсулы и таблетки, покрытые оболочкой и длительно растворяющиеся, не следует дробить и давать через зонд, так как это меняет бионакопление. Они могут слипаться и приклеиваться к стенке зонда для питания, блокировать движение смеси. Жидкие препараты также не всегда гарантируют гладкое продвижение. Необходимо оценить другой метод введения препаратов. Если препараты должны даваться через энтеральный зонд для питания, их следует давать отдельно от назначения смеси и с последующей промывкой зонда теплой водой после назначения препарата, чтобы избежать взаимодействия между препаратами. Проволочный направитель не должен использовться для устранения окклюзии, так как он может вызвать перфорацию стенки зонда и в результате перфорацию ЖКТ.

Вопрос: Необходимо ли насосное введение энтеральных смесей у этого пациента, основываясь на представленной выше информации?

Комментарий: Несколько вариантов введения подходят для этого больной, и выбор должен быть основан на переносимости, пригодности и стоимости парентерального питания. Метод введения парентеральной смеси должен быть менее дорогостоящим. Это возможно, так как она переносит желудочное питание и в данном случае не требуется кормление через тонкую кишку. Она могла бы получать болюсное питание 4-6 раз в день, которое оставляет ее не обремененной в течение дня. Она также могла бы получать высоко калорийное питание, быть свободной для движения в течение всего дня, избегая неудобств питающего насоса или инфузий. Пока она переносила эти методы без растяжения желудка, рефлюкса или аспирации, любой из методов мог быть допустим. Если бы она не переносила нерегулируемое питание, насос мог быть необходим. С другой стороны, осуществление питания ночью через насос может быть полезным. Если переносимость остается проблемой, следует попытаться кормить 24 часа в день. Последним средством могло бы быть 24-часовое в день питание через насос, оно будет удобным, но более дорогостоящим. Питание через насос могло бы обеспечить наиболее обоснованное назначение энтеральных смесей, в исчислении соответствия и минимизации желудочно-кишечных осложнений, таких как диарея, тошнота, рвота, но также было бы ограничивающим ее подвижность.

Вопрос: Какую помощь медицинские сестры и диетврачи могут дать Б.Е. и ее мужу для проведения питания дома?

Комментарий: Б.Е. и ее мужа следует обеспечить контрольной таблицей для проведения питания на дому. Таблица должна включать детальное описание приготовления, необходимого до начала питания, реальные руководства по кормлению, уход за энтеральной трубкой, самоконтроль выявления неисправностей, упорядочение и хранение запасов, а также мероприятия по инфекционному контролю. Контрольная таблица, по существу, предназначена для Б.Е. и ее мужа и затем уже сверяется с ними медицинской сестрой/диетсестрой. Б.Е. и/или ее муж должны знать все аспекты и уметь проводить питание через зонд со значительным уровнем компетентности.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление