Выбор зонда для питания у пациента после автотравмы

Клиническое представление: Б.Дж., 24-летний мужчина, пострадал в автомобильной аварии. Он доставлен в состоянии гиповолемического шока с артериальным давлением (АД) 70/40 мм рт.ст. и частотой сердечных сокращений (ЧСС) 120 ударов в минуту. После проведения реанимационных мероприятий, с применением инфузии 4 доз эритромассы, его гемодинамика стабилизировалась: АД 120/75 мм.рт.ст., ЧСС 100 ударов в минуту. У больного диагностирован перелом левого бедра. При оценке неврологического статуса, он находится в децеребрационном положении, подтверждающем, что у больного имеется тяжелое повреждение головного мозга. Данные компьютерной томографии (КТ) подтверждают диагноз. Кроме того, выявлены признаки повреждения селезенки 5-й степени (полный разрыв селезенки), перелом костей таза. Так как, отмечено снижение гематокрита, а при КТ выявлено значительное количество крови в брюшной полости, решено провести лапаротомию. В операционной, больному выполняется спленэктомия. При ревизии органов брюшной полости выявлен незначительный разрыв поджелудочной железы, в связи с чем произведено дренирование.

Вопрос: Следует ли ввести зонд для питания, и если да, то какой?

Комментарий: По ряду причин, больному требуется введение зонда для питания. У больного высокий риск развития послеоперационной инфекции из-за тяжести повреждений. При наличии повреждения головного мозга невозможен пероральный прием пищи в течение длительного периода. Кроме того, повреждение поджелудочной железы предполагает значительный риск развития панкреатита, псевдокист, фистулы или абсцесса поджелудочной железы, что также может препятствовать препилорическому питанию. Учитывая все эти факторы, зонд для питания может понадобиться на длительное время; следовательно, следует принять во внимание зонд для проведения длительного питания. Альтернатива длительного питания включает гастростомию, еюностомию или чрезжелудочную еюностомию. Любая из них может быть выполнена хирургическим путем, под эндоскопическим или рентгенологическим контролем. Оценивается состояние и функция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). ЖКТ у Б.Дж. без повреждений; однако, как ожидалось, непроходимость желудка будет сохраняться несколько дней из-за повреждений и проведения хирургического вмешательства. Если у пациента развиваются осложнения со стороны поджелудочной железы, такие как панкреатит, питание, ближайшее к связке Трейца (Treitz) может быть опасным из-за повреждения поджелудочной железы. К тому же, показано, что раннее энтеральное питание у тяжело травмированных пациентов дает положительные результаты. Учитывая все вышеперечисленное, питание через тощую кишку является более целесообразным. Методы доступа к тощей кишке включают введение назоэнтерального зонда, чрезжелудочную еюностомию и еюностомию. Они могут быть выполнены вслепую у постели больного, хирургическим доступом, под эндоскопическим или рентгенологическим контролем. И наконец, каждый выбирает метод по клинической ситуации (вслепую, хирургическим доступом, эндоскопически или рентгенологически). Пока пациент находится в операционной, целесообразно установить зонд хирургическим путем. Учитывая все за и против, альтернативой в данной ситуации признана чрезжелудочная еюностомия, хотя выполнение и гастростомии, и еюностомии является хорошей альтернативой второго плана. Пациента можно начинать кормить через еюнальный зонд как только он придет в сознание.

Пациент поступает в отделение интенсивной терапии. Ему требуется респираторная поддержка, развивается прогрессирующая дыхательная недостаточность. Трахеостомия выполняется через 1 неделю вследствие развития тяжелой пневмонии. У больного также развивается панкреатит, что подтверждается при выполнении КТ, повышенными уровнями амилазы и липазы. В течение 2 дней, появляются признаки сепсиса. Отмечено падение АД, что требует инфузии почти 10 л жидкости. Несмотря на проводимую инфузионную терапию, для поддержания АД требуется введение адреналина.

Вопрос: Следует ли продолжать питание через тощую кишку?

Комментарий:Тонкая кишка очень чувствительна к гемодинамическим стрессам. Энтеральное питание еще больше усиливает стресс. Гемодинамическая нестабильность пациента в сочетании с сосудосуживающим эффектом адреналина может значительно снизить кровоснабжение кишечника. Питание может привести к пневматозу, ишемии кишки, или даже инфаркту. Следовательно, по этой схеме питание следует приостановить до стабилизации состояния пациента. Больной выздоравливает от легочного сепсиса и состояние медленно улучшается. В течение следующих месяцев, прекращается искусственная вентиляция легких. Желудочная секреция, которая дренируется от (drain from) ворот желудка зондом чрезжелудочной еюностомии, снизилась и стало возможным закрыть гастростому. Продолжается питание через еюностому. Семья пациента желает забрать его домой, если он готов к выписке.

Вопрос: Следует ли отправлять пациента домой, получающего питание через еюностому (постоянное или порционное кормление), или следует предпринять другие шаги?

Комментарий:С тех пор, как оказалось, что желудок пациента опорожняется полностью, целесообразно вернуться к желудочному питанию. Одним из преимуществ этого является то, что можно проводить болюсное питание, что будет гораздо легче (и менее дорогостоящим), так как не требуется инфузионный насос. Желудочное питание начинают через гастростому, больной переносит его хорошо с минимальными остаточными явлениями и без симптомов аспирации. Как оказывается, семья смутилась кормлением через зондом.

Вопрос: Следует ли чрезжелудочный еюностомный зонд перевести в гастростомный зонд? Если так, есть ли какие-нибудь специальные приемы, необходимые для проведения этой манипуляции?

Комментарий:С тех пор как пациенту начато желудочное питание, рационально поменять зонд на гастростому. Так как зонд установлен хирургически, это можно было сделать в любое время, но легче если зонд использовался более недели. Зонд уже стоит длительно, чтобы сформировался эпителизированный участок. Следовательно, после выполнения замены гастростомного зонда, расположение может быть подтверждено путем аспирации желудочного секрета. Даже если нет никаких сомнений, следует выполнить рентгеновский снимок с применением водно-растворимого контраста.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление