Желудочно-кишечная непереносимость питания через зонд у пациента с травмой

Клиническое представление: Г.В.- 25-летний мужчина, который находится в отделении интенсивной терапии с множественными переломами и ушибом легкого после автодорожной аварии. У него в анамнезе - злоупотребление этаноловым спиртом и диабет. Его семья сообщила, что он выпивает от 6 до 12 бутылок пива ежедневно. Не сообщается о потере веса, но употреблением алкоголя подтверждает недостаточное питание. Не выявлены осложнения, связанные с хроническим алкоголизмом. Больной интубирован и поступает в отделение интенсивной терапии. Через 72 часа после поступления, показатели гемодинамики стабильны. Через назогастральный зонд осуществляется питание каждые 4 часа по 240 мл стандартной изотонической смеси. Через 4 часа после первого кормления, остаточное содержимое желудка >150 мл. Зонд для питания удерживается.

Вопрос: Каковы возможные причины большого остатка в желудке (>150мл)?

Комментарий:Самой частой причиной большого остаточного содержимого желудка в начале кормления является недостаточное его опорожнение. Замедленное опорожнение может быть следствием стресса, гипотонии, ишемии и/или применения препаратов. Так как желудок более чувствителен к этим факторам, чем тонкий кишечник, часто можно продолжать энтеральное питание путем размещения или продвижения зонда для кормления в тонкую кишку, желательно ниже связки Трейца (Treitz). Назначение средств для усиления сократительной способности, таких как метоклопрамид или эритромицин, может иногда помочь улучшить сократительную способность желудка и является хорошим раздражителем. Наконец, положение пациента может способствовать большому остаточному содержимому желудка. Положение лежа на спине способствует значительной задержке. Рекомендуется поднять головной конец кровати на 30-45? для снижения риска аспирации и улучшения опорожнения желудка. Вторая наиболее частая причина большого остаточного содержимого желудка в начале питание связана с прохождением жидкости через тонкую кишку. Следует выполнить рентгеновские снимки брюшной полости в боковой и фронтальной поверхности, чтобы выявить расширенные петли тонкой кишки или уровни газа-жидкости, которые подтверждают функциональную или механическую непроходимость тонкой кишки. Рентгеновские снимки необходимы не только для наблюдения за нарушением сократимости, но также и для определения месторасположения зонда для питания. Смесь для энтерального питания является нечастой причиной задержки содержимого в желудке. Замедленное опорожнение желудка тем не менее может происходить, если выбранная энтеральная смесь имеет осмоляльность > 650 мосмоль/кг, содержание жиров > 10% от общего числа калорий или если частота или объем инфузии является чрезмерным. Рентгеновские снимки брюшной полости в боковой и фронтальной поверхности выполняются, обструкция и кишечная непроходимость не подтверждается. Пересматривается лист назначений. Больной получает морфин и фентанил. Считается, что остаточное содержимое в желудке является следствием снижения сократительной способности, вызванное препаратами. Использованные дозы опиатов уменьшаются. Кроме того, 10 мг внутривенно метоклопрамида дается каждые 6 часов, чтобы усилить опорожнение желудка. Зондовое питание возобновляется и остаточное содержимое составляет <100 мл. На седьмой день пребывания в клинике, у больного отмечается вздутие живота. Энтеральное питание через зонд снова прекращается.

Вопрос:Что послужило причиной вздутия живота после первоначальной переносимости зондового питания?

Комментарий:Наиболее частые причины вздутия живота после первоначальной переносимости программ энтерального питания включают развитие сепсиса, острый живот, водные и электролитные нарушения (особенно гипокалиемию), аэрофагия из-за заглатывания воздуха вокруг нефункционирующего назогастрального зонда и запор. Если все из этих факторов исключаются, следует предположить бактериальное загрязнение питательной смеси, нераспознанные примеси или изменения в препаратах, а также неосторожную быструю инфузию питательной смеси и/или непредвиденная инфузия холодной смеси. Смена болюсной инфузии на постоянную или даже постоянную на болюсную может иногда улучшать переносимость и быть обоснованной. Рентгеновские снимки брюшной полости в боковой и фронтальной поверхности выявляют повышенное содержание газов в желудке, нормальное количество газов в тонкой кишке. Концентрация калия сыворотки составляет 2,1 ммоль/л (норма 3.2–4.8 ммоль/л). Назогастральный зонд удаляется на 24 часа и гипокалиемия устраняется. Энтеральное питание через назогастральный зонд начинается вновь, но изменяется от болюсного на постоянную инфузию. Оказывается, что пациент хорошо переносит постоянное питание. Вздутие живота уходит.

Комментарий:Использование прерывистого болюсного против постоянного желудочного питания часто обсуждается. Исследования не решают проблемы какой из методов снижает риск развития рефлюкса или аспирации, вздутия живота, непереносимости глюкозы или улучшают метаболическую эффективность. Тем не менее показано, что пациенты, получающие постоянное зондовое питание, достигают цели быстрее и получают больше питательных веществ, чем при получении прерывистого болюсного питания. С другой стороны, постоянное питание является более дорогостоящим, чем прерывистое питание (так как постоянное питание требует насоса и сестринского наблюдения), больше ограничивает подвижность пациента и делает назначение препаратов более трудным из-за возможного взаимодействия препарат-нутриент. Когда встает вопрос о непереносимости одного из методов питания, в клинической практике часто меняют метод на другой, и неожиданно, это дает результаты. На 10-й день пребывания в клинике, у пациента диагностируется респираторный дистресс синдром. Трахеостомия и чрескожная эндоскопически контролируемая гастростомия (ЧЭГ) выполняются, чтобы уйти от искусственной вентиляции легких и обеспечить длительный доступ для питания, начинается зондовое кормление. У пациента развивается диарея и ректальная трубка устанавливается. Измеренная потеря составляет 1200 мл/день.

Вопрос:Что является лучшим методом ведения диареи, развившейся после первоначальной переносимости питания?

Комментарий:Смотри подробное обсуждение по синдрому недостаточного всасывания/нарушению пищеварения и диарее, представленному предварительно в этой главе. Кроме того, следующие клинические ситуации следует учесть:

  • Инфекция, вызванная Clostridium difficile— Если больной получает антибиотики, образец кала направляют на исследование токсина C. difficile. Если результаты положительные, пациента следует пролечить метронидазолом. Если результаты отрицательные, рекомендуется провести исследование на другие кишечные инфекции (бактериальные или паразитарные).
  • Гипоальбуминемия - несмотря на то, что гипоальбуминемия рассматривается как показатель малабсорбции (синдром недостаточного всасывания), в ранней литературе существуют немногие доказательства, что действительно он связан с функцией слизистой оболочки. Гипоальбуминемия вероятнее всего является признаком нарушенного питания или повышенного физиологического стресса, и один или оба этих фактора изменяют функцию слизистой оболочки и перистальтику. Экзогенное назначение альбуминов оказывает незначительный эффект на переносимость энтерального питания. Обычная практика – попытаться использовать различные энтеральные продукты у пациентов с гипоальбуминемией, чтобы найти хорошо переносимую смесь; однако, существует небольшая вероятность, что есть какие-то различия в переносимости между различными простыми и полимерными смесями.
  • Смеси для энтерального питания - большинство энтеральных продуктов не содержат лактозу. Гиперосмотические энтеральные продукты оказывают минимальное влияние на диарею, хотя в некоторых случаях диарея имеет место, при переходе на менее гиперосмотическую смесь. Неосторожная болюсная инфузия в тонкую кишку может вызывать демпинг-синдром.
  • Волокно - добавление растворимого волокна (такого как пектин или гидролизированной гуаровой смолы) в программу питания замедляет время прохождения по кишечнику и снижает содержание соды в стуле, таким образом уменьшая диарею. Растворимые волокна метаболизируются в толстой кишке до жирных кислот короткой цепи, предпочтительный запас колоноцитов. Они также изменяют pH толстой кишки (подавляя рост C. difficile и грам-отрицательных микроорганизмов) и усиливают всасывание натрия и воды.
  • Запор - запор может быть бесспорно принят за диарею. Если сфинктер прямой кишки сжимается, только жидкость может просочиться и присутствует как диарея. Вздутый живот предполагает, что задержка стула является истинной причиной диареи и исследование прямой кишки может подтвердить это.
  • Бактериальная или грибковая инфекция продуктов энтерального питания - энтеральные продукты являются стерильными до тех пор, пока они не открыты, а в открытом виде становятся средой для роста бактерий. Инфузия зараженной смеси может вызвать тяжелый энтерит с диареей. Время хранения энтеральной смеси должен быть ограничено не более чем 8–12 часов. Метод очистки следует использовать при приготовлении смеси для зондового питания. Наборы энтерального питания следует промывать до увеличения смеси и менять каждые 24 часа для того, чтобы снизить риск бактериального заражения. Так как пациент получает в течение 2 недель антибиотики, образец кала направлен для анализа на токсин C. difficile. Анализ отрицательный. Больной не получает препараты, которые могли бы вызвать диарею. Энтеральный режим изменен добавлением некоторых растворимых волокон, которые снижают диарею. Пациенту постепенно прекращена искусственная вентиляция легких и он переводится из отделения интенсивной терапии на следующий этап лечения. Направляется к наркологу и начинается лечение алкоголизма. Выполняется исследование глотания, которое показывает, что можно сделать попытку перорального кормления. Энтеральное питание потихоньку завершается, что позволяет пациенту быть более свободным от насоса и улучшает его аппетит. Питание прекращается после того, как пероральное кормление начинает обеспечивать 50% питательных нужд. Его гастростомическая трубка удаляется и он переводится в реабилитационное отделение, где ожидается полное выздоровление.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление