Синдром восстановления питания у пациента с нейрогенной анорексией

Клиническое представление: С.З. - 23-летняя женщина, которая впервые обратилась с жалобами на аменорею в течение 11 месяцев. При поступлении жалуется на запоры, чувство холода, утомление, слабость и редкие обморочные состояния. Она обычно тренировалась по крайней мере 2 часа в день, но в настоящее время не может выдержать этот режим. Больная работает научным ассистентом в крупной фармацевтической лаборатории. 14 месяцев назад разорвала отношения с мужчиной, с которым встречалась 8 лет. Она поступает с «незначительной» потерей веса. Физикальный осмотр выявляет, что при росте 167 см ее масса тела составляет 35 кг. Обычный вес (2 года тому назад) был 50 кг. При осмотре - живот ладьевидной формы, пуховые волосы присутствуют на всем теле. У нее видны мышцы, подкожная клетчатка недостаточно выражена, волосы на голове редкие и отмечается слабая желтая окраска кожи. Кроме того имеет место разрушение зубной эмали и несколько суставных рубцов. Ежедневная диета пациентки включает: 1 целый грейпфрут, 1 бублик, 1 чашку простого йогурта и 2 моркови. Она допускает редкое «праздничное употребление» мороженного или пирожного с последующей «очисткой». Она также применяет химические слабительные (иногда до 25 таблеток в день), чтобы вызвать диарею. Лабораторные данные следующие: альбумин сыворотки = 37 г/л (39–50 г/л ); гемоглобин = 105 г/л (125–140 г/л); натрий= 132 ммоль/л (135–145 ммоль/л); фосфор = 2.0 ммоль/л (2,3–4,8 ммоль/л); магний = 14 мг/л (16–22 мг/л ); калий = 2,8 ммоль/л (3,2–4,8 ммоль/л).

Комментарий: У пациентки выявлены классические признаки нейрогенной аменореи, первоначально «рестрикторного» типа, с признаками булимии. Желтушность кожи вероятнее всего явялется следствием гиперкаротинемии, которая может быть у 30-60% пациентов с нейрогенной анорексией и может быть связана со снижением массы тела, и, следовательно, снижением тканевой вместимости. Рубцевание суставов и разрушение эмали свидетельствует о вызывании рвоты, а повышенный рост волос на теле является компенсаторной реакцией на переохлаждение. Сниженный уровень сывороточного калия и натрия отражает потерю с рвотой; анемия является обычной у таких больных, отражает низкое всасывание железа. Потеря 15 кг веса (30% от обычного веса) свидетельствует о значительном нутриционном риске. Больной дан совет по необходимому питанию и поддержанию энергозатрат по крайней мере на уровне 800 ккал/д от потребленной пищи. Она боится прибавки веса и не может позволить себе питаться подобным образом. С согласия на проведение нутриционной поддержки, она поступает в местную клинику для «короткого курса насыщения». Перорально даются добавки калия, фосфора и магния, выполняется электрокардиограмма и вводится назогастральный зонд. Энтеральное питание через зонд полимерными, 1 ккал/мл смесями начинается со скоростью 40 мл/ч. Пациентка немедленно начинает жаловаться на вздутие, сообщает, что она чувствует себя как «надувающийся баллон». Ее боязнь прибавки веса усиливается.

Комментарий: Снижение общего количества фосфора, калия и магния отражает потерю массы клеток тела, катаболическое высвобождение внутриклеточного фосфора и повышенную экскрецию с мочой магния, что выявляется при голодании. Высокий риск у пациентки синдрома восстановления питания делает электролитное обеспечение и мониторинг очень важными. Сывороточный уровень электролитов должен быть корригирован до начала нутриционной поддержки и тщательно мониторирован и дополнен соответственно, пока продолжается нутриционная поддержка. Содержание электролитов сыворотки не отражает общего количества в организме и может быть нормальным, несмотря на очень низкий уровень в организме. Добавление перорально питательных веществ является рациональным, если уровень сыворотки не является критическим, если пациент не возражает. Инвазивная нутриционная поддержка показана плохо питающимся пациентам (>30% недавней потери веса или <65% от идеального веса), с нарушением питания, которые не могут или не желают адекватно питаться. Энтеральное зондовое питание обычно возможно; только небольшое число пациентов требует парентерального питания. Исследователи предполагают, что пациентов с нейрогенной анорексией следует первоначально обеспечить не более чем 70% от необходимого остаточного расхода энергии (по уравнению Харрис-Бенедикта (Harris- Benedict), используя действительный вес), так как первоначально измеренный расход энергии может колебаться от 49% до 92% от рассчитанного. В этом случае, 70% остаточного расхода энергии составляет приблизительно 825 ккал/д; вводимая смесь обеспечивает примерно 1020 ккал/д (29 ккал/ кг) или 125% остаточного расхода энергии. Относительно большая инфузия может способствовать чувству сытости у пациента, и что более важно повышает риск осложнений от переедания. Другие возможные причины включают нарушения моторики желудка, отмеченные при нейрогенной анорексии, и задержку жидкости, что обычно отмечаются при «агрессивном» восстановлении питания у плохо питающихся пациентов.

Таблица. Препараты, которые препятствующие электролитному насыщению

Фосфор
Калий
Магний
Альбутерол
Антациды (соли алюминия или магния, или карбонат кальция)
Катехоламины
Цисплатина
Диуретики
(ацетазоламид,
петлевые диуретики,тиазиды)
Глюкокортикоиды
Изофамид
Инсулин
Тербуталин
Сукральфат
Альбутерол
Карбенициллин
Диуретики
(ацетазоламид,
Петлевые диуретики,
тиазиды)
Инсулин
Тербуталин
Тикарциллин
Амфотерицин B
Амфотерицин B
Цисплатина
Циклоспорин
Дигоксин
Этанол
Гентамицин
Инсулин
Петлевые диуретики
Фетаниламид

Таблица представлена с разрешения Brooks M, Melnik G. Синдром восстановления питания:
Подходы к пониманию осложнений и предотврщение их появлений.
Фармакотерапия.1995;15:713–726.

Задержка жидкости является особо важной проблемой у пациентов с нейрогенной анорексией, так как она может быть приравнена к приросту массы тела. На второй день питания через зонд, скорость увеличивается до 50, а затем до 60 мл/ч. Пациентка жалуется на чувство «надувающегося баллона», на затруднение дыхания. Лабораторные тесты выявляют сниженный сывороточный уровень фосфора (1,0 ммоль/л), калия (2,8 ммоль/л), и магния (1,2 ммоль/л), частота сердечных сокращений составляет 110 ударов в минуту.

Вопрос:Какова этиология респираторных нарушений, сниженного уровня лабораторных тестов и тахикардии?

Комментарий: Синдром восстановления питания может происходить быстро и иметь разрушительные последствия. Тяжелая гипофосфатемия является классическим признаком синдрома, но его признаками также являются гипокалиемия, гипомагниемия, респираторный дистресс и тахикардия. Сердечная декомпенсация является частой причиной гипофосфатемии и гипомагниемии в сочетании с потерей массы сердца вследствие недостаточного питания, а также является результатом недостатка тиамина. Гипофосфатемия может вызывать острую респираторную недостаточность. Так как препараты могут препятствовать электролитному обеспечению, за листом назначения препаратов нужно тщательно следить и вносить в него возможные изменения. Таблица 9.4 содержит перечень препаратов, которые могут препятствовать электролитному обеспечению. Гипомагниемия и гипокалиемия происходят во время восстановления питания, так как происходит анаболизм. Калий и магний требуются для нежирового тканевого синтеза; калий также необходим для синтеза гликогена. Секреция инсулина стимулирует клеточное усвоение калия печенью и скелетной мускулатурой. Гипокалиемия может способствовать респираторной депрессии. У больного с нейрогенной анорексией, гипокалиемия может происходить в результате форсированной рвоты. Метаболический алкалоз может быть следствием потери связанных кислот в результате внутриклеточного перемещения калия. Коррекция алкалоза помогает нормализовать уровень калия, хотя может потребоваться дополнительная калиевая поддержка. Вызванная диарея (употребление слабительных или чрезмерное употребление волокон) способствует метаболическому ацидозу, вызывая снижение уровня калия, который может быть устранен при коррекции ацидоза. Однако, потеря калий может происходить при диарее, так что может потребоваться поддержка. Отек легких, респираторная депрессия и плевральный выпот может быть вызван тиаминовой недостаточностью, а также непереносимостью назначенной жидкости и глюкозы. Назначение избыточного количества углеводов может усилить работу органов дыхания вследствие липогенеза и продукции углекислоты. 54,78

Вопрос:Как можно повысить уровень электролитов?

Комментарий: Уменьшение уровня фосфата и магния у пациента выявить трудно. Следовательно, нет рекомендаций по дозировке, которая обеспечила бы повышение концентрации сыворотки. Первоначальная терапия должна быть медленной и благоразумной, с тщательным наблюдением. Фосфор и магний следует восстанавливать одновременно, до тех пор, пока уровень калия в сыворотке не будет снижаться за счет магниевой недостаточности. Если калий сыворотки не повышается после нескольких попыток введения калия, дополнительное введение магния может потребоваться. Тяжелая гипофосфатемия (уровень сыворотки <1,0 ммоль/л) лучше корригируется внутривенным введением фосфором для быстрого насыщения и для того, чтобы избежать неблагоприятных эффектов чрезмерного назначения перорально фосфора. Бланк (Blank) назначал 15–20 ммоль фосфора на 6–8 часов до уровня 1,2–1,5 ммоль/л без неблагоприятных эффектов. Уровни следует повторно проверить через 8–12 часов после введения препарата и дополнительное введение/мониторинг продолжают до восстановления нормального уровня. Когда уровни будут выше чем 2,0 ммоль/л, пероральное назначение фосфора можно рекомендовать у пациентов с функционирующим ЖКТ и низким риском диареи. Брукс (Brooks) и Мельник (Melnik) создали алгоритм по восстановлению от умеренно выраженной до тяжелой гипофосфатемии у пациентов с нормальной функцией почек. Гипомагниемию у больного с синдромом восстановления питания следует лечить внутривенным дополнительны введением магния сульфата. Желудочно-кишечное всасывание магния ограничивается дозой и использование ЖКТ для насыщения пациента может препятствовать началу нутриционной поддержки. Больным с тяжелой магниевой недостаточностью (уровень сыворотки <10 мг/л) необходимо 2–4 ммоль/кг. Необходимо введение 49 ммоль магния сульфата (6 г) в течение 3 часов, со следующим дополнительным введением 49 ммоль/24 часа на последующие 4 дня. Калий следует восстанавливать со скоростью 1,2–1,5 ммоль/кг и до 2.5 ммоль/кг, с целью сохранить уровень сыворотки с высокими колебаниями от нормального. Общий уровень дефицита калия в организме может быть оценен, если значение pH артериальной крови известно (Рисунок 9.2). Половину рассчитанного дефицита следует возместить за 8 часов и выполнить новый расчет. Процесс повторяют до тех пор, пока уровень калия сыворотки не нормализуется.

Комментарий: Восстановление уровня электролитов является решающим, но и другие аспекты ухода за пациентом требуют внимания. При данной скорости, питание через зонд обеспечивает 1526 ккал (44 ккал/кг) и 1224 мл жидкости, назначенной внутривенно с инфузией 20 ммоль/л хлорида калия со скоростью 40 мл/ч. Скорость зондового питания следует снизить до 30 мл/ч, скорость внутривенной инфузии снижают с целью сохранения доступа к вене (если внутривенный доступ потребуется). Тиамин (100 мг внутривенно ежедневно от 3 до 5 дней или в дозировке, рекомендованной клиницистом) и цинк (15 мг/д) должны быть назначены, кроме того рекомендуется ежедневный прием мультивитаминов, если смесь не обеспечивает более чем 100% от рекомендованной ежедневной нормы. Некоторые исследователи сообщают о сниженном уровне цинка плазмы у пациентов с нейрогенной анорексией. Так как дефицит цинка связан со снижением вкусовых ощущений и пониженным потреблением пищи перорально, эти исследователи рекомендуют включать цинк в соответствующую терапию при нейрогенной анорексии. Скорость питания снижается до 30 мл/ч и внутривенная инфузия продолжается. У С.З. появляется диурез после введения фуросемида и отек легких потихоньку разрешается. Требуется ежедневное дополнительное назначение электролитов перорально. Ее вес сейчас составляет 37 кг. Она продолжает жаловаться на полноту, но сознает необходимость «питаться, так как моему мозгу нужно работать лучше». Лечащий врач сообщает, что требуется еще 2 дня стационарного ухода. Решено прекратить зондовое питание и позволить пациентке питаться обычной диетой при подготовке на выписку. Эта программа включает диету по выбору пациентки, затраты по крайней мере 1000 ккал/день, наблюдение за режимом больной во время приема пищи и советы по режиму.

Вопрос:Какие существуют рекомендации по питанию у этой больной? Как следует соблюдать ей режим дома?

Комментарий: В течение первых 4-6 недель прибавка веса не должна превышать 1 кг/неделю; если вес растет быстрее, возможно это связано с задержкой жидкости является. Взвешивание может волновать больную и в идеале должно выполняться в положении пациентки «спиной к шкале». Наблюдение за осложнениями такими как отеки, застой в желудке и сердечные осложнения требуется ежедневно вначале, затем менее часто. Лабораторные данные могут наблюдаться каждые 3 дня до стабилизации состояния. Так как риск осложнений, связанных с восстановлением питания, снижается, большая прибавка веса может быть безопасной, но вероятно, будет значительным беспокойством для пациента. Индивидуальная, групповая и семейная терапии необходимы при лечении нерйрогенной анорексии. Медицинской задачей является восстановление нутриционного статуса на уровень совместимый с разумным здоровьем (>80% от идеальной массы тела). Рассчитаннный вес и планы по его достижению должны быть решены и согласованы с пациентом и всеми членами групповой терапии.

Уровень калия в организме

Процентные изменения калия в организме:

Ступень 1. Используя калий сыворотки и pH, определить процентное изменение калия в организме.
Ступень 2. Используя массу тела и клинический статус, определить общий уровень калия в организме (например, средний худощавый человек массой 70 кг имел бы общий уровень калия 70 х 32 = 2240 ммоль).
Ступень 3. Умножить общий уровень калия на процентное изменение, чтобы наблюдать оценку дефицита или избытка калия.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление