Ожоговый пациент с повреждением дыхательных путей

Клиническое представление: Дж.М., 39-летний мужчина, пострадал при пожаре дома ранним утром. Его жена погибла на месте происшествия. Он был переведен из отделения неотложной терапии в ожоговое отделение 2 часа тому назад (в общей сложности через 4 часа после происшествия). Физикальный осмотр выявляет ожоги приблизительно 75% поверхности тела, 60% из которых являются ожогами третьей степени. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. При бронхоскопии, отмечается участки покраснения и бледности, слизистая сухая, отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к доли вдыхаемого кислорода (P:F) составляет 280, что является диагностическим при повреждении органов дыхания. Дж.М. интубирован, чтобы поддержать оксигенацию и проходимость дыхательных путей. Эндотрахеальная трубка устанавливается, потребность парциального давления кислорода в артериальной крови составляют 50%. У Дж.М. отмечается тахикардия, живот мягкий. Выполнено иссечение струпов на верхних и нижних конечностях. Неврологический статус Дж.М. остается без особенностей. Несмотря на то, что пострадавший получает наркотики, он должен двигать руками и ногами по требованию, он отвечает на тактильную стимуляцию. Дж.М. при росте 178 см весит 78 кг (сухой вес). Кишечные шумы отсутствуют во всех 4 квадрантах живота. Внутривенное инфузия (альбумин и лактат рингера) обеспечивается через смесь Паркланда (Parkland formula), чтобы поддержать диурез на уровне 30–50 мл/час.

Вопрос: Обсуждается почему непрямая калориметрия является предпочтительным методом расчета калорий, необходимых для Дж.М.

Комментарий:Непрямая калориметрия включает в себя внутренние факторы при оценке метаболических потребностей; тогда как, равенство сгорания обеспечивает статическую оценку, которая не предполагает динамических изменений. Энергозатраты Дж.М. по мере выздоровления будут находиться под влиянием ряда факторов (Таблица 19.4). Технология непрямой калориметрии, которая включает в себя стадию выздоровления, а также учитывает внешние условия, которые испытывает Дж.М., и, следовательно, будет предпочтительной для выработки индивидуальной программы нутриционной поддержки, соответствующей изменениям в клиническом статусе.

Вопрос: Если рутинная непрямая калориметрия предусматривается, следует ли использовать математическое уравнение?

Комментарий:Даже если измерение непрямой калориметрии будет проводится для Дж.М., приблизительный расчет необходимых калорий при поступлении рекомендуется провести на основе нескольких уравнений. Формулы устанавливают приблизительное значение энергетических потребностей и являются полезными как руководство при отсутствии контроля метаболических затрат. Вообще, энергетическое уравнение устанавливается с использованием стандартных рекомендуемых ежедневных затрат, является подходящим в фазу стихания и реабилитационную фазу. Уравнение предполагаемых затрат более применимо в период гиперметаболизма. Множество факторов препятствуют исследованию непрямой калориметрии, и, несмотря на то, что текущий статус у Дж.М. позволяет выполнить метаболических расчеты, клинические условия могут меняться по ходу терапии. Если курс терапии у Дж.М. установлен таким образом, что непрямая калориметрия возможна, энергетические расчеты по формулам сгорания следует произвести и корректировать согласно проценту открытой раны. Так как размер раны может уменьшаться (например, производится пересадка кожи, реэпителизация) или увеличиваться (например, вследствие раневой инфекции, затрат на пересадку - донорские места), расчеты следует исправить. Когда ожоговые участки полностью заживают и пациент идет на поправку, расчет рекомендуемых ежедневных затрат является возможным.

Вопрос: Метаболические расчеты в настоящее время используются и в других отделениях. В результате, исследование непрямой калориметрии у Дж.М. задержалось на несколько часов. Учитывая эти обстоятельства, как бы вы выполнили первоначальную оценку калорий для Дж.М.?

Комментарий:Энергетический вывод, полученный из уравнения следует использовать при планировании нутриционной поддержки у Дж.М. до тех пор, пока измерения непрямой калориметрии не завершатся. Существует множество формул для оценки затрат калорий после ожога. Таблица 19.5 иллюстрирует энергетический прогноз для Дж.М., рассчитанный с помощью ряда обычных уравнений сгорания. Расчет нормальных энергетических затрат, основанный на уравнении Харрис-Бенедикта (Harris-Benedict), и рекомендуемых ежедневных затрат также проведен. Обзор расчетов показывает значительные различия в расчете энергетических потребностей. Однако, учитывая то, что Дж.М. находится в гипометаболической фазе, энергетический вывод, соответствующей рекомендуемым ежедневным затратам, используется в течение первых 24–48 часов после ожога и до тех пор, пока результаты метаболических расчетов не будут получены.

Вопрос: Какая потребность в белках у Дж.М.?

Комментарий:Соответствующее обеспечение белками необходимо для улучшения заживления раны, анаболизма и иммунной активности. Следовательно, протеины следует назначать немедленно, при выработке плана нутриционной поддержки после ожога. Несколько уравнений помогут при оценке белковой потребности (Таблица 19.5). Вообще, рекомендуется содержание белка в количестве от 20 до 25% от общего числа калорий. Это соответствует 2,5 г/кг протеинов в раннем послеожоговом периоде и 4 г/кг в течение длительного периода оттока. В данном случае, 20-25% потребностей калорий, рассчитанных на основе рекомендуемой ежедневной нормы, составляет: энергетические затраты 2886 ккал/д, протеин 144–180 г/д.

Вопрос: В течение 8 часов после поступления в ожоговое отделение, кишечный зонд для питания установлен под флюороскопическим контролем в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки. Рекомендована программа энтерального питания у Дж.М.

Комментарий:Скорость зондового питания для Дж.М., основанная на рекомендуемых ежедневных затратах (2886 ккал, разделенные на 1 ккал/мл смеси на 24 часа), составляет 120 мл/ч. Сбалансированные продукты зондового питания должны назначаться со скоростью 60 мл/ч (половинная скорость) и увеличиваться по 20 мл/ч в зависимости от переносимости. Начало энтерального питания в раннем реанимационном периоде после ожога требует, чтобы скорость питания через зонд была выше ежечасной потребности жидкости. Когда водный баланс нормализуется, обычно в течение 48 часов после повреждения, скорость зондового питания снижается до общей ежечасной потребности жидкости.

Вопрос: Какие нутриционные качества должен иметь энтеральный продукт для Дж.М.? Таблица 19.13 детализирует нутриционные компоненты энтеральной смеси в клинике, куда поступил Дж.М. Какие продукты следует выбрать?

Комментарий:Больному необходимы продукты, которые являются высоко биологическими, цельными протеинами, приблизительно соответствующие 20-25% калорий. Общее отношение калорий к азоту при выборе продукта должно быть ниже (100:1 или менее). В смеси также должно быть умеренно низкое содержание жиров. Низкие уровни линолевой кислоты и омега-3-жирных кислот является идеальными. Так как ожоговые больные нуждаются в большем объеме жидкости, 1,5–2 ккал/мл смеси следует исключить в случае Дж.М. Осмоляльность не должна быть фактором при выборе типа смеси, так как диарея у ожоговых пациентов, питающихся через зонд, не зависит от концентрации раствора. Сравнение нутриционных компонентов в различных энтеральных продуктах, пригодных на основе расчетов у ожогового пациента, предполагает, что смесь D является более соответствующим энтеральным продуктом для Дж.М. (Таблица 19.13). Смесь D содержит большинство питательных компонентов, которые соответствуют улучшенному клиническому исходу при ожогах. Таблица 19.13 также содержит разумное объяснение выбранной нутриционной программы для Дж.М. Фармакологический справочник по энтеральным смесям рекомендуется изучать в обычной практике (и обновлять по возможности), чтобы обеспечить оптимальную нутриционную поддержку.

Вопрос: Непрямая калориметрия была выполнена (Рисунок 19.3) приблизительно через 20 часов после ожога. Интерпретация результатов и расчет калорий для Дж.М. произведен при получении новой информации. Как часто следует пересчитывать потребности калорий для Дж.М.?

Комментарий:Остаточный расход энергии для Дж.М. выводится по среднему показателю за 5–10 минутный период (Рисунок 19.3). Вывод калорий для Дж.М. следует произвести на 30% больше, чем остаточный расход энергии, исходя из 2348 ккал, или 3052 ккал/д, чтобы учесть внешние факторы, которые влияют на скорость метаболизма (Таблица 19.4). Когда энтеральный режим обеспечивает ?10% рассчитанных калорий, скорость питания следует изменить; однако, так как энергетические потребности, рассчитанные для Дж.М., относительно похожи с предыдущими расчетами энергетических потребностей, приспособление к энтеральному режиму на это время является необходимым. Двухнедельное наблюдение за метаболическими расчетами является оптимальным; однако, один раз в неделю допустимо и более реально для большинства ожоговых отделений. Нутриционный план ухода Дж.М. должен меняться соответственно результатам непрямой калориметрии.

Вопрос: В чем значимость респираторного коэффициента (РК) при проведении энергетических расчетов у Дж.М.?

Комментарий:Одновременное вычисление производной респираторного коэффициента является дополнительным преимуществом непрямой калориметрии. Отражая утилизацию субстрата, РК является полезным при оценке соответствия режима нутриционной поддержки. РК больше 1,00 может указывать на избыток углеводов или на то, что обеспечение калорий должно быть уменьшено. РК менее 0,8 означает недостаточное питание, в связи с чем, запасы жиров используются для получения энергии, обеспечение калории должно быть увеличено. Соответствующая нутриционная поддержка демонстрирует оптимальный РК между 0,8–0,95, что показывает подходящее употребление углеводов, жиров и белков. РК у Дж.М. 0,73, что указывает на катаболизм жиров или недостаточное питание (Рисунок 19.3). Так как нутриционная поддержка менятеся, последующие измерения РК должны идеально отражать подходящее употребление питательных веществ.

Вопрос: Раннее закрытие раны аутотрансплантантом, аллотрансплантантом или обработанной кожей входит в стандартный протокол ведения. Так как Дж.М. имел отграниченные участки, он планируется на хирургическую операцию после ожога на 3-4-й день. Описана программа кормления в течение этих дней, когда планируется хирургическое вмешательство.

Комментарий:Растущее число институтов безопасно обеспечивает длительное энтеральное питание ожоговым пациентам в периоперационный период. В результате, режим зондового питания минимально прерывается и нутриционное обеспечение максимально улучшается. Зондовое питание для Дж.М. не будет прекращаться во время хирургического вмешательства. Меры предосторожности будут усилены, чтобы снизить риск аспирации. Эти меры предосторожности включают зондовое питание в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, питание окрашенными продуктами зондового питания и декомпрессию желудка в течение всей операции. Если содержимое желудка приобретает соответствующую окраску, энтеральное питание тут же прекращается и возобновится только после верификации местоположения зонда рентгенографически после операции. Оптимальной нутриционной задачей для периоперационного периода является обеспечение пациента длительным питанием, таким образом, исключая любой шанс нутриционного дефицита. Учитывая, что питание во время операции может требовать дополнительных средств безопасности, и учитывая эффективность соответствующих практических стандартов, приостановка зондового питания менее чем на 8 часов при проведении операции будет более благоразумна. Приостановка зондового питания за 2 часа до предполагаемого времени операции и возобновление энтерального режима по возвращении из операционной, вероятно способствует качеству выполнения.

Вопрос: В течение следующих 10 недель, состояние Дж.М. улучшалось. Проведены процедуры удаления и пересадки кожи. Отмечено септическое состояние, что потребовало 10-дневный курс антибиотиков. Переносимость режима энтерального питания, обеспечивающего 100% потребности калорий и протеина, была удовлетворительная на протяжении фазы выздоровления. Параметры питания и медицинская информация в период выздоровления представлены в Таблице 19.14. В Таблице 19.14 объясняется изменение нутриционного статуса Дж.М. в зависимости от клинического течения.

Комментарий:Азотный баланс является надежным показателем белкового и энергетического состояния у Дж.М. в острую фазу, пока не нормализовалась функция почек. В течение первых 7 недель после ожога, результаты азотного баланса у Дж.М. находятся в пределах анаболического диапазона (от +5 до +10), рекомендованного (на основе клинического опыта в институте авторов) для острой фазы выздоровления. По мере заживления раны, обеспечение протеином снижается и потеря азота из раны уменьшается; таким образом, показатели азотного баланса снижаются. Колебания от +2 до +4 становятся допустимыми. Азотный баланс рекомендуется оценивать ежедневно. Преальбумин: Представлена оценка белкового статуса Дж.М., основанная на преальбумине как факторе воспаления. Преальбумин сыворотки является негативным реагентом острой фазы; следовательно, его уровни подвергаются воздействию первоначально в процессе воспаления при ожоге и при дополнительных факторах, таких как хирургическое вмешательство и инфекция. Протеин также теряется с плазмой из открытой раны, еще больше снижая содержание в сыворотке. Из обзора Таблицы 19.14, видно, что уровни преальбумина снижены при поступлении, а также во время и после хирургического вмешательства, а также во время септического эпизода у Дж.М. Этот феномен не обязательно происходит в результате неадекватного потребления протеина, а скорее всего является результатом факторов воспаления, влияющих на протеиновый синтез. Уровень преальбумина растет, так как происходит заживление раны и воспалительные процессы стихают. Весовой статус: Точный вес у Дж.М. не контролировался в течение 6 недель после ожога. Предварительно интерпретации массы тела препятствовали отеки и послеоперационное применение влажных перевязок. Вес Дж.М. снижался от первоначального веса при поступлении; однако, снижение массы тела было в пределах ?10% от веса при поступлении. Весовой статус является показателем энергетического обеспечения. Тот факт, что вес Дж.М. составляет 97% и 96% от исходной массы через 6 и 10 недель после ожога, соответственно, указывает на необходимость адекватной нутриционной поддержки Дж.М. в течение острой фазы послеожогового периода. Респираторный коэффициент: За исключением 1 недели после ожога где, отмечена удовлетворительная утилизация жиров, РК для Дж.М. находится в пределах допустимых колебаний 0,8–0,95, отражая адекватное обеспечение макронутриентами на протяжении всей острой фазы после ожога. Комплексная индивидуальная оценка данных дает возможность более точной оценки нутриционного статуса у больного, чем оценка 1 или 2 параметров. Мероприятия по улучшению заживления раны и профилактика инфекции являются основными задачами программы нутриционной поддержки, несмотря на любые лабораторные показатели, вес или значение РК. Вообще, оценка нутриционного статуса должна проводиться еженедельно, до достижения заживления 95% раневой поверхности.

Вопрос: У Дж.М. прекращена искусственная вентиляция легких через 6 недель после ожога и в течение 48 часов подключают пероральную диету. Описывается программа питания Дж.М. при переходе от зондового питания к питанию через рот.

Комментарий:В течение первой недели без вентиляции легких, Дж.М. употребляет главным образом жидкость с небольшими кусочками твердой пищи. В течение следующей недели, у Дж.М. постепенно увеличивают употребление примерно 25% необходимых калорий через рот. В результате, зондовое питание прекращают в пределах 2 часов (1 час до и после еды). К концу 8-й недели после ожога, Дж.М. употребляет 50% требуемых калорий по рекомендуемой метаболической карте. Режим зондового питания Дж.М. затем прекращается на 12 часов в течение дня. Достаточное поступление калорий через рот осуществляется через 9 недель. В результате перорального питания, потребление калорий через рот у Дж.М. достигает 75% от общего числе рекомендуемых калорий, зондовое питание прекращается. Пероральная диета расширяется. Дж.М. консультируется по продолжению питания после выписки. Его нутриционное потребление, весовой статус, рекомендации по диете оцениваются через 1 неделю в амбулаторных условиях. Время пребывания Дж.М. составило 77 дней или 1,03 дня на процент ожога. Стандартное время прибывания в стационаре на процент ожога обычно составляет 1,0.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление