Взрослый пациент с травмой головного мозга

Клиническое представление: М.Т. - 48-летний белый мужчина, найден без сознания за рулем своего спортивного автомобиля. Медицинский анамнез не известен. До поступления в клинику, при осмотре: температура 37єC, частота сердечных сокращений 128 ударов в минуту, частота дыхания 32 в минуту, артериальное давление 86/50 мм.рт.ст. При осмотре также выявлены рваная рана кожи головы длиной 12 см, идущая от левого глаза к правой половине лба, ссадины на лице, кровь в левой ушной раковине. Других признаков наружных повреждений не отмечено, вены на шее спавшиеся. Дыхание проводится с двух сторон и в легких - незначительные шумы в верхних отделах. Выявлена синусовая тахикардия. Исследование живота не выявило наружных повреждений. Кишечные шумы не выслушиваются, живот мягкий, не вздут. Неврологический статус: глаза закрыты, конечности отдергиваются в ответ на болевой раздражитель, зрачки по 4 мм с двух сторон, реагируют на свет. GCS (?) показывает 6/15. Лабораторные показатели: гематокрит 28%; газы артериальной крови при комнатной температуре и pH = 7.35 (норма: 7.35–7.45) - PaCO2 = 36 мм.рт.ст. (норма: 35–45 мм.рт.ст.); PaO2 = 87 мм.рт.ст. (норма: 71–95 мм.рт.ст.). При перитонеальном лаваже определяется светлая жидкость. Рентгенограмма шейного и грудного отдела позвоночника без патологии. Кровоизлияния исключены. Компьютерная томограмма черепа не выявляет изменений. Он поступает в отделение интенсивной терапии для наблюдения и лечения. GCS у М.Т. показывает, что следует наблюдать в динамике за внутричерепным давлением. На 2-й день нахождения в отделении интенсивной терапии: М.Т. остается с GCS 6 на искусственной вентиляции, ведется наблюдение за внутричерепным давлением на месте). Внутричерепное давление нормальное (0–15 мм.рт.ст.), давление церебральной перфузии адекватное, с колебаниями от 62 до 75 мм.рт.ст. М.Т. требуется нутриционная поддержка, выполняются необходимые расчеты. При росте 170 см, вес больного составляет 79 кг. Он прибавил 4 кг после массивной инфузии жидкости. Утренние лабораторные показатели на 2-й день в отделение ИТАР являются следующими: глюкоза = 150 мг/дл (норма: 70–110 мг/дл ); натрий = 138 ммоль/л (норма: 135–145 ммоль/л); калий = 4.0 ммоль/л (норма: 3,5–4,5 ммоль/л); хлор = 95 ммоль/л (норма: 101–111 ммоль/л); азот мочевины крови = 15 мг/л (норма: 5–25 мг/л); кальций = 5,1 ммоль/л (норма: 8,7–10,5 ммоль/л); альбумин = 29 г/л (норма: 34–50 г/л) и общий белок = 49 г/л (норма: 60–83 г/л ). Печеночные пробы в пределах нормы. Медсестра отмечает, что правая рука у М.Т. начала судорожно дергаться, в то же время, его внутричерепное давление повысилось до 25 мм.рт.ст. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) в норме, но выявляется очаг судорожной готовности в левой лобно-теменной области. М.Т. дается болюс дифенина и судороги прекращаются. Ему начинают терапию дифенином по 300 мг, разделив на 3 дозы. У М.Т. продолжается фиксироваться по ЭЭГ судорожная готовность, в связи с чем фенобарбитал подключают к терапии.

Вопрос: Должен ли приступ судорожной готовности изменять нутриционную поддержку у М.Т.?

Комментарий:Вявление и лечение приступов является важным для поддержания функций мозга. Приблизительно у 15% всех пациентов с закрытыми повреждениями головного мозга будет развиваться приступ, как последствия повреждения; частота значительно их выше у пациентов с открытой травмой головного мозга и повреждением ткани мозга. У М.Т. отмечены сложные парциальные приступы. Приступы повышают скорость метаболизма и вызывают гипокальциемию с уровнем кальция сыворотки < 8,5 мг/дл . Пациенты с гипокальциемией имеют также тенденцию к появлению гипоальбуминемии (< 30 г/ л). Рекомендуется провести дополнительные лабораторные исследования, включая определение уровня натрия, калия, хлорида, магния, фосфора, амилазы и креатин киназы, чтобы исключить другие возможные причины гипокальциемии. К тому же, дополнительное назначение кальция глюконата должно быть обоснованным, если приступы продолжаются в течение длительного периода времени или полностью не купируются. Гипоальбуминемия имеет особый интерес из-за того, что дифенин является протеинсвязывающим препаратом и низкий уровень альбумина может влиять на растворение препарата.

Первоначальная оценка необходимого питания

Повышенные потребности в калориях и протеине у М.Т. являются следствием повышенного белкового катаболизма, повышенного потребления кислорода, судорожной готовности и положения тела. Седативные и противосудорожные препараты снижают скорость метаболизма. Измерение потребления энергии непрямым методом калориметрии рекомендуется по мере метаболических изменений.

Нутриционные потребности

Измеренное потребление энергии =
= 2632 ккал/д, потребности протеина (1,5 г/кг сухого веса) =112,5 г/д (113 г/д).

Вопрос:Как следует оценивать нутриционный статус больного?

КОММЕНТАРИЙ: За нутриционным статусом у М.Т. следует наблюдать с момента поступления и еженедельно рекомендуется оценивать осмоляльность сыворотки, уровень магния, лактата, тироксин-связанного преальбумина, трансферрина, железа, ферритина, сатурацию, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и абсолютное количество клеток крови, азот мочевины в моче за 24 часа.

Вопрос:Какие существуют альтернативы для обеспечения нутриционной поддержки для М.Т.?

Комментарий:Нутриционную поддержку следует начинать как только М.Т. гемодинамически стабилизируется. При поступлении М.Т. в отделение ИТАР, назогастральный зонд вводится для декомпрессии желудка. На 2-й день пребывания в отделении, нейрохирурги не согласны с проведением назодуоденального питания из-за клинического статуса М.Т. На 3-й день, назогастральное питание полимерной, изотонической смесью начинается со скоростью 30 мл/час. Питание через еюностому является альтернативой для данного пациента. На 4-й день, остаточное содержимое в желудке периодически превышает 500 мл. После безуспешных попыток введения назодуоденального зонда, начинается парентеральное питание. Содержание декстрозы при парентеральном питании постепенно повышается за 3 дня до 387 г/д, чтобы предотвратить гипогликемию.

Вопрос:24-часовое определение азота мочевины в моче показывает, что М.Т. находится отрицательном азотном балансе, несмотря на то, что получает 1,5 г/кг/д белка с парентеральной питательной смесью. Следует ли повысить содержание протеина, чтобы достичь положительного баланса?

Комментарий:Положительный азотный баланс у пациентов с травмой головного мозга не происходит до тех пор, пока катаболические процессы не начинают стихать. В течение этого периода будет происходить усиленный белковый обмен, с высокими потерями азота с мочой и изменением профиля аминокислот. Для пациентов, которые являются ослабленными «химически парализованными», иммобилизация и мышечная атрофия способствует потере азота. Увеличивая содержание белка у М.Т. до 2 г/кг/д, можно уменьшить его отрицательный азотный баланс. Однако, у него имеется положительный баланс жидкости и более высокое количество протеина будет требовать дополнительное количество жидкости. Следовательно, решено сохранить его протеин на уровне 1,5 г/кг/д. Общее количество внутривенной инфузии у М.Т. ограничено, так как у него имеется положительный баланс жидкости. Обеспечение парентеральной смеси снижают до 1920 мл/д, обеспечивая 1966 не-протеиновых калорий и 113 г/д протеина (18,0 г азота). Следовательно, больной остается в отрицательном азотном балансе.

Вопрос:Какие показатели при контроле веса являются подходящими у пациента с закрытой травмой головного мозга?

Комментарий:Потеря веса 6,7 кг была отмечена за всю госпитализацию у М.Т. Это не характерно для пациентом с закрытым повреждением головного мозга. Цель нутриционной поддержки у пациентов с закрытыми травмами – это предупреждение недостаточного питания и его последствий. Несмотря на активную нутриционную поддержку, потеря веса произошла вторично из-за катаболизма, ограничения и способа введения жидкости. Несколько исследователей нашли, что несмотря на высокую протеиновую диету (1,5–2 г/кг веса тела) и адекватное число калорий (2000–3000 ккал/д), достижение положительного баланса было невозможно у большинства таких больных.

На 5-й день пребывания в отделении: GSC у М.Т. составляет 10, со спонтанным открытием глаз, продолжающимся одергиванием от болевого стимула и путанной речью. Компьютерная томограмма показывает незначительный отек в левой лобно-теменной области головного мозга. Медсестра отмечает, что у М.Т. развивается полиурия за последние 24 часа с почасовым диурезом 150–200 мл. Его жизненно важные функции в пределах нормы. Отклонение лабораторных данных от нормы включает: Na+ 148 = ммоль/л и Cl = 90 ммоль/лL. Относительная плотность мочи составляет 1,001 с осмоляльностью сыворотки 301 мосмоль/кг и осмоляльностью мочи 80 мосмоль/кг. Диагностируется несахарный диабет. Несахарный диабет является осложнением при закрытой травме головного мозга. Ключевыми симптомами являются гипернатриемия и гиперосмоляльность. Таблица 20.11 содержит список обычных признаков несахарного диабета и синдрома несоответствующей секреции антидиуретического гормона для сравнения. Гипернатриемия, связанная с несахарным диабетом, обычно реагирует на назначение воды перорально или 5% декстрозы на воде внутривенно. К тому же, синтетический антидиуретический гормон может быть дан для контроля симптомов, так как это центральный несахарный диабет. В зависимости от степени повреждения нервной ткани, больному может потребоваться введение антидиуретического гормона в течение жизни. Контроль натрия и осмоляльности является ключевым при подборе терапии.

Вопрос:Функция ЖКТ у М.Т. восстановилась. Какое нутриционное обеспечение рекомендуется при несахарном диабете?

Комментарий:«Переходное» питание начинается, так как у М.Т. восстанавливается функция ЖКТ, он переходит от парентерального питания к питанию через еюностому. Энтеральное питание со скоростью 2 ккал/мл смеси помогает предотвратить перегрузку жидкости. Доставка 41мл/ч обеспечивает примерно 2000 ккал/д и 98 г белка/д, обеспечивая 76% ежедневных энергетических потребностей. Хотя это меньше, чем установленные потребности энергии и протеина для больного, необходимо ограничить общий объем до тех пор, пока несахарный диабет не пройдет. На 20-й день после травмы: энтеральное питание обеспечивается только на ночь при попытке поддержать пероральную диету у М.Т. Когда он сможет употреблять более чем 50% от установленных потребностей через рот, зондовое питание через еюностому прекратится.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление