Взрослый пациент с инсультом

Клиническое представление: Х.Л. это 63-летняя афро-американка, с гипертензией в анамнезе. Средние цифры АД 165/90 мм.рт.ст., несмотря на применение препаратов. Она поступает в отделение ИТАР без сознания, с правосторонним гемипарезом и храпящим дыханием. На компьютерной томограмме выявляется кровотечение с правой стороны в области средней мозговой артерии. Ей не показана тромболитическая терапия, больная интубируется и поступает в отделение интенсивной терапии для наблюдения. В дополнении к длительному анамнезу гипертензии, у Х.Л. был диагностирован диабет второго типа 2 года тому назад и она получает перорально антидиабетический препарат, троглитазон. Прибор-ручка для определения уровня глюкозы до поступления показывает уровень глюкозы 177 мг/дл. Тест полоска показывает следы ацетона и отсутствие глюкозы в моче. Х.Л. курила в течение 45 лет. Она не злоупотребляет алкоголем и не использует запрещенные препараты. У Х.Л. 20-летний анамнез посттравматической эпилепсии (судорожные приступы появились после автомобильной аварии). Ее судороги контролируются дифенином 300 мг/д. Х.Л. жаловалась на головную боль за несколько часов до потери сознания. Приступ паралича был внезапным и она не смогла ничего сказать до потери сознания. Диагностируется геморрагическое кровоизлияние возможно вследствие неконтролируемой гипертензии и диабета. Цель – восстановить нормальный кровоток и церебральную перфузию как можно быстрее. Ишемия, которая произошла из-за кровоизлияния, может быть результатом непосредственного сдавления ткани головного мозга, что затрудняет ток крови, повышая внутричерепное давление; деструкции ткани вызвана сбросом крови. Симптомы, отмеченные у больной, относятся к области мозга, в которой произошла ишемия. До поступления она приняла фуросемид в дозе 40 мг per os вместе с анаприлином 100 мг/д перорально для купирования гипертензии. Она весит 98 кг (сухой вес), ее рост 155 см, индекс массы тела 41.

Вопрос:В случае с Х.Л., какие факторы способствовали кровоизлиянию?

Комментарий:Возраст Х.Л., курение, высокое АД и сахарный диабет являются факторами риска. Водно-электролитный обмен у Х.Л. при поступлении следующий: азот мочевины крови = 40 мг (норма: 10–20 мг/дл ); креатинин = 2,0 (норма: 1,0–1,5 мг/дл ); натрий = 150 ммоль/л (норма: 140–149 ммоль/л); осмоляльность сыворотки= 315 мосмоль/кг (норма: 280–300 мосмоль/кг).

Вопрос:Какие исследования и как лечебные мероприятия рекомендуются у Х.Л.?

Комментарий:Повышение азота мочевины крови, уровня натрия и осмоляльности сыворотки указывает на дефицит жидкости. Дефицит рассчитан приблизительно как 3,5 л (Глава 4). Дефицит жидкости возможно связан с терапией диуретиками, которая также способствует потере калия. Фуросемид отменяется и внутривенно дается 40 ммоль калия хлорида. Больная получает внутривенно жидкость в гидратационных целях с 5% дектсрозой и 0,45% раствором NaCl со скоростью 70 мл/ч. Кроме того, она получает подкожно 5 единиц нормального человеческого инсулина. Внутривенная жидкость и калий улучшают ее водно-электролитный статус. Однако, альбумин сыворотки снижается от 60 до 30 г/л, гематокрит падает от 40% до 36%. Уровень альбумина 30 г/л является точным. Предыдущий уровень был измерен, так как пациентка была обезвожена. В этом случае падение уровня альбумина связано с рядом факторов (т.е., повышенный катаболизм и сосудистая проницаемость снизили синтез альбуминов, дегидратацию и повысили перемещение жидкости во внесосудистое пространство в ответ на циркулирующие медиаторы воспаления). На 3-й день, Х.Л. экстубирована и проведена оценка необходимой нутриционной поддержки. Первичная бригада проводила оценку глотания, так как у Х.Л. имелось расстройство речи. Исследование глотания показало неспособность защищать дыхательные пути и отсутствие рвотного рефлекса. Следовательно, решено выполнить чрескожную эндоскопически контролируемую еюностому зонд.

Таблица. Несахарный диабет и синдром несоответствия антидиуретического гормона

 
Несахарный диабет
Синдром
Na+ сыворотки>145 ммоль/л<135 ммоль/л
Осмоляльность сыворотки>300 мосмоль/кг<275 мосмоль/кг
Диагностические тестыПотеря водыВысокая осмоляльность мочи (>900 мосмоль/кг) с низкой осмоляльностью сыворотки (<275 мосмоль/кг)
Клинические проявленияГиповолемия, дегидратация, сильная жажда (если гипоталамус не поврежден).
Недостаточная концентрация мочи когда жидкость ограничивается
Сверхгидратация.
Повышенный натрий в моче,
утомление, головная боль, беспокойство, мышечные судороги.
Прибавка веса без отека, сонливость, дезориентация, раздражительность.
Вялые глубокие сухожильные рефлексы, тошнота, рвота, диарея.
Серьезные симптомы: кома, судороги, смерть
ЛечениеСинтетический антидиуретичсекий гормон.
Смесь и введение с гипотонической жидкостью
Введение жидкости (499–800 мл/д),
3% NaCl для инфузии и фуросемид

Вопрос:Что является основным показанием для чрескожного эндоскопически контролируемой еюностомы у Х.Л.?

Комментарий:Чрескожная эндоскопически контролируемая еюностома является предпочтительнее, чем назогастральный зонд или гастростома, так как у Х.Л. нет рвотного рефлекса, есть расстройство речи и нет защитного рефлекса. Эти факторы дают риск по развития пневмонии. Чрескожная эндоскопически контролируемая еюностома используется для предотвращения осложнений, связанных с установлением центральной вены при парентеральном питании.

Вопрос:Как можно рассчитать нутриционные потребности?

Комментарий:Х.Л. находится в состоянии от незначительного до умеренного стресса. Такой клинический статус предполагает потребности в протеинах 1,1–1,4 г/кг/д. Не-протеиновые потребности калорий оценены как 20 кал/кг/д (1960 ккал) до тех пор, пока пациентка неподвижна.

Вопрос:Какой тип энтерального питания следует применять?

Комментарий:Пациентка должна хорошо переносить полимерные смеси для энтерального зондового питания. Смесь должна содержать по крайней мере 2,5 мг/кг/мин глюкозы, 1,4 г/кг/д белка, 30% нутриентов в качестве жиров и 13 г волокна/д. В настоящее время нет показаний для зондовой питательной смеси для диабетиков.

Вопрос:Обсуждается возможное взаимодействие препарат-нутриент с фуросемидом, анаприлином, троглитазоном и дифенином.

Комментарий:Текущий режим приема препаратов включает суспензию дифенина 125 мг каждые 8 часов, суспензию фуросемида 40 мг каждые 12 часов, суспензию анаприлина 20 мг каждые 6 часов и троглитазон 200 мг ежедневно. Доза дифенина у Х.Л. была увеличена при поступлении, к 10-му дню после поступления дозировка была в пределах 10–20 мг/мл. Оказывается, длительное энтеральное питание снижает уровни дифенина. Механизм этого взаимодействия не известен. Так как у Х.Л. имеется геморрагическое кровоизлияние, она лечится с применением антикоагулянтной терапии. После острой фазы, Х.Л. переводится на терапию варфарином. Уровни варфарина должны тщательно контролироваться в связи с возможным взаимодействием препарат-препарат. Некоторые смеси для зондового энтерального питания содержат высокий уровень витамина K и могут подавлять активность варфарина. Недостаток терапии варфарином связан с количеством витамина K, содержавшегося в энтеральной смеси. Фуросемид влияет на водно-электролитный обмен. Больной может потребоваться дополнительное введение магния, кальция и калия, чтобы поддержать уровни сыворотки. Фуросемид может также вызвать гипергликемию. Анаприлин может маскировать симптомы гипергликемии. Кроме того, троглитазон может способствовать гипогликемии, препарат обладает гепатотоксичностью.

Вопрос:Описано как энтеральные смеси могут влиять на уровни дифенина у Х.Л.

Комментарий:Уровни дифенина сильно колеблются в зависимости от различной концентрации энтерального питания. Следовательно, необходимо контролировать эффективность, токсичность и уровни плазменного дифенина регулярно. Дифенин является сильно протеин-связывающим препаратом; следовательно, гипоальбуминемия требует меньшей дозы, чтобы поддержать терапевтические уровни в сыворотке. На 22-й день, состояние Х.Л. улучшилось. Она смогла глотать маленькими количествами пищу в виде густого пюре и, с посторонней помощью, она может перемещаться с кровати на кресло и обратно. Лечащий врач распорядился сменить длительное энтеральное питание на ночное энтеральное питание, которое дополняется 6 небольшими порциями пищи в виде пюре через рот в течение дня. На 25-й день, ежедневный расчет калорий выявил, что поступление пищи через рот составляет в среднем 1000 ккал и 40 г протеина ежедневно. Х.Л. употребляет различные диеты и прибавляет в весе. При пересмотре плана питания рекомендовано, прекратить ночное питание при обеспечении перорально двух третей ежедневных потребностей.

 

Сайт медицины критических состояний
www.critical.ru
Полное оглавление