Профилактика инфекционных осложнений регионарной анестезии

Инфекционные осложнения могут происходить при любых регионарных методах анестезии. Однако, осложнения, связанные с нейроаксиальной анестезией и анальгезией, наиболее интересны вследствие их возможных угрожающих последствий, включая менингит, паралич и даже смертельный исход. К счастью , частота таких осложнений относительно низкая . Aromaa с соавторами [1] сообщили о 8 случаях возникновения бактериальной инфекции позвоночника или центральной нервной системы (ЦНС) после проведения 170000 эпидуральных и 550000 спинальных анестезий, т.е., средняя частота составила 1,1 случай на 100000 блоков. Однако эти результаты противоречат современному исследованию Wang с коллегами [2], которые установили, что частота эпидуральных абсцессов после эпидуральной анальгезии составляет 1 случай на 1930 блокад, а риск персистирующих неврологических нарушений составил 1 случай на 4343 катетеризаций. Это громадное разногласие и видимое повышение числа сообщенных осложнений может быть объяснено несколькими факторами. Эти факторы включают методы сбора данных, различие определений «инфекции» и/или «колонизации», улучшенный послеоперационный мониторинг и сообщение о случаях, среднее повышение общего числа выполненных эпидуральных методов или истинное повышение частоты инфекционных осложнений [3]. Различия в методах асептики могут также объяснять сообщенные различия. Например, применение защитных барьеров (маски, перчатки и халаты), мытья рук перед выполнением процедуры, бактериальных фильтров, а также тип и концентрация дезинфицирующих средств, которые используются для обработки кожи, широко варьируют среди представленных результатов исследований. Факторы, которые часто различаются среди исследований, и, следовательно, делают сравнение результатов трудным, показаны в таблице 1 [4].

Таблица 1. Факторы в исследованиях, которые могут оказать влияние
на инфекционные осложнения

Частота инфекций, связанная с периферической блокадой нерва, остается более неопределенной. Спорадические случаи локализованной инфекции и/или бактериемии сообщаются как после методов однократного введения [5], так и после длительных методов регионарной анестезии [6-11]. Nseir с коллегами [5] уже сообщали о единственном смертельном исходе, связанном с катетеризацией эпидурального пространства и связанным с инфекционной этиологией. Случай стрептококкового некротизирующего фасциита был описан после аксиллярного блока с однократным введением у пожилого больного, которому была проведена туннельная декомпрессия кисти. Клиницисты должны знать, что так как методы регионарной анестезии продолжают использоваться с бoльшей частотой, то описание инфекционных осложнений в литературе, несомненно, будут встречаться с бoльшей частотой.

Источники инфекций

Этиология инфекционных осложнений часто неясна. Потенциальные источники могут быть классифицированы как внутренние и внешние. Внутренние источники инфекции обычно связаны с состоянием здоровья больного и включают такие состояния как травма, внутривенная наркомания, злокачественные опухоли, сахарный диабет, беременность и другие состояния иммунодепрессии. В обзоре 39 больных со спинальной и эпидуральной инфекцией Baker с коллегами [12] выявили несколько внутренних источников инфекции, с гематогенным распространением от удаленного места инфекции, объясняющей более 25% случаев. Наиболее часто был выделен золотистый стафилококк (у 21 из 39 больных, 54%), менее часто обнаруживались стрептококковая инфекция, Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa . В противоположность этим данным Darchy с соавторами [13] сделали вывод, что инфекционные очаги, отдаленные от места введения эпидурального катетера, не повышают вероятность последующей эпидуральной инфекции. Они обследовали 75 больных, получавших уход в отделении интенсивной терапии, которым проводилась эпидуральная анальгезия дольше 48 часов. У 4 (19%) из 21 больного с удаленными очагами инфекции в последующем развились инфекционные осложнения, связанные с катетером при сравнении с 5 (9%) из 54 больных при отсутствии отдаленных очагов инфекции ( P = 0,60). Кроме того, у 4 пациентов с инфекционными осложнениями, связанными с эпидуральным катетером, микроорганизмы, выделенные с эпидурального катетера, не были идентичны микроорганизмам, изолированным с отдаленных инфекционных очагов. Несмотря на то, что эти данные не достигли статистической значимости, небольшой образец исследования затрудняет выработку определенных выводов. Вследствие имеющихся ограниченных доказательств, необходимо дополнительное исследование для лучшего определения взаимоотношений между удаленным очагом инфекции и сопутствующими инфекциями, связанными с катетером.

Внешние источники инфекции включают инвазию кожных бактерий через иглу [14-18], зараженные шприцы [19], катетеры [20], местные анестетики [21] или при несоблюдении методов асептики [21-24]. Миграция бактерий кожи через места введения игл считается основным источником эпидуральной колонизации [14]. Несколько исследований уже показали, что микроорганизмы живут на поверхности кожи и после обработки различными антисептическими растворами [4, 25-29]. Обнаружение этих микроорганизмов поддерживает версию, что игла может «проталкивать» патогенные микробы в эпидуральное пространство при введении катетера [30]. Однако, наиболее часто определяемые микроорганизмы на поверхности кожи - это эпидермальный стафилококк (65%-69% кожной флоры), в то время как наиболее распространенный микроорганизм, который выявляется при инфекции эпидурального пространства - это золотистый стафилококк (1%-2% кожной флоры) [27]. Это различие предполагает, что золотистый стафилококк может быть более устойчивым к дезинфицирующим средствам при сравнении с другими микроорганизмами или то, что бактерицидный эффект некоторых дезинфицирующих средств не может быть достаточно быстрым для предотвращения инвазии золотистого стафилококка в эпидуральное пространство.

И, наконец, Sato с соавторами [14] также показали, что постоянно живущие кожные бактерии «спрятаны» глубоко в волосяных фолликулах и протоках сальных желез, местоположение, которое часто защищено от дезинфицирующих средств липидами, покрывающими роговой слой кожи. Следовательно, несмотря на особое внимание к дезинфекции кожи, микроорганизмы могут продолжать персистировать в коже, если используются антисептики, которые не могут проникать в роговой слой кожи [14]. По этой причине, антисептические растворы на спиртовой основе, способные проникать в роговой слой кожи, обычно рекомендуются как наиболее эффективно убивающие глубоко спрятанные микроорганизмы.

Методы асептики

Описанные ранее исследования повторно указывают на важность «жестких методов асептики» перед введением эпидурального катетера или перед выполнением других регионарных методов. Однако концепция - что является «важнейшим» при асептике остается спорной. Sellors с соавторами [31] изучили акушерскую анестезию в Австралии в целях определения, какие асептические меры предосторожности практики считают «важнейшими» при введении эпидурального катетера для обезболивания родов. Удивительно, но есть большая вариация в том, что рассматривалось «важнейшим» (таблица 2). Эти данные, вероятно, отражают нехватку научных доказательств, имеющихся в настоящее время, для поддержки или опровержения эффективности асептических мер предосторожности. Следующее обсуждение будет изучать роль 4 составляющих асептического метода: (1) мытье рук, искусственные ногти и работа без ювелирных изделий на руках; (2) использование перчаток и стерильных халатов; (3) применение хирургической маски и (4) применение бактериальных фильтров.

Таблица 2. Изучение «важных составляющих» необходимых для асептики
при выполнении регионарных методов анестезии

Мытье рук

Руки медицинского работника наиболее часто переносят микроорганизмы от больного к больному [32, 33]. Как результат, мытье рук рассматривается как один из наиболее важных методов профилактики перекрестной инфекции [32-35]. Мыло и вода только «смывают» бактерий, но не являются эффективным средством их уничтожения. Однако, несколько респондентов (7%) в исследовании считают, что это является более чем адекватным перед выполнением регионарного метода. И наоборот, полная хирургическая обработка рассматривалась как необходимая 42% респондентов, причем 48% предполагают, что это следует выполнять с применением раствора антисептика. Растворы антисептиков с добавлением спирта или только спиртовой раствор обеспечивают лучшую дезинфекцию, если сравнивать их с антисептическими средствами не содержащими спирт (повидон-йод, 4% хлоргексидин, гексахлорофен и триклозан) или со стандартным неантимикробным мылом [33]. Например, обработка рук в течение 1 минуты 60% изопропанолом у волонтеров, которые затем надевали хирургические перчатки, показала немедленное снижение числа бактерий продолжительностью 3 часа, что было значительно больше, чем снижение, происходящее в результате применения антисептиков без спиртового компонента [36]. Спирты – это быстрые гермицидные средства, применяемые на кожу, но они имеют небольшую персистентную активность. Однако при сочетании с другими антисептическими компонентами бактерии начинают расти вновь со значительно меньшей скоростью. Широкая антимикробная активность оказалась наибольшей для растворов на основе спирта содержащих 2% или 4% хлоргексидин глюконат, затем по убыванию гексахлорофен, триклозан и йодофор [33]. Так как гексахлорофен абсорбируется в кровь при повторном применении, он используется редко для хирургической обработки. Известно, что антисептические растворы, содержащие от 60% до 95% спирта, оказываются более эффективными, но более высокие концентрации являются менее эффективными, так как денатурация белка требует присутствия воды.

Несмотря на эти обнадеживающие данные, нет рандомизированных, контролируемых исследований, которые уже изучали влияние мытья рук на снижение инфекций хирургического поля или инфекций, связанных с регионарной анестезии. Следовательно, нет выполненных проспективных клинических исследований, которые показывали бы снижение инфекционных осложнений в хирургическом поле, когда выполняется предоперационная обработка хирургом с применением антисептического препарата, а не антибактериального мыла. Однако некоторые факторы предполагают, что предоперационная обработка антисептическим раствором на основе спирта все еще обоснована. Они включают (1) бактерии на руках хирурга могут вызывать инфекции раны, если вносятся в операционное поле во время операции, (2) быстрое размножение бактерий происходит под хирургическими перчатками, если руки были обработаны не-антибактериальным мылом, (3) рост бактерий замедлен после предоперационной обработки антисептическими препаратами, (4) подавление роста кожной флоры на руках хирургической бригады при продолжительной процедуре снижает риск появления бактерий в хирургическом поле, если перчатки будут проколоты или разорваны во время операции и (5) увеличение инфекций в хирургическом поле сообщается, если хирурги заменяют обработку антисептическим хирургическим раствором на не-антибактериальные растворы [33]. Ясно, что эти хирургические рекомендации являются трудными для экстраполирования при выполнении регионарного метода анестезии, где время воздействия на больного значительно меньше, степень инвазивности также гораздо меньше. Однако, в целях максимально снизить риск клинических инфекций и перекрестной контаминации от больного к больному строгое соблюдение этих мероприятий может быть гарантировано перед выполнением регионарного метода анестезии.

Ногти на руках и искусственные ногти. В настоящее время неясно - способствуют ли искусственные ногти или длина натуральных ногтей на руках повышению риска госпитальных инфекций. Медицинские работники с искусственными ногтями с большей вероятностью высевают грам-отрицательные патогенные микроорганизмы при посеве с рук и с кончиков ногтя как до, так и после мытья рук при сравнении с медицинскими работниками с натуральными ногтями [37, 38]. Исследования уже показали, что в подногтевой области рук содержится более высокая концентрация бактерий, в основном коагулаза - отрицательные стафилококки, грам-отрицательные палочки, коринебактерии и дрожжевые грибки [39, 40]. В настоящее время, длина ногтя, как оказалось, не является значительным фактором риска, как для инфекционных осложнений, так и для перекрестной контаминации, так как наибольший бактериальный рост происходит в подногтевой области кожи проксимальнее на 1 мм от ногтя. Применение лака для ногтей на искусственные или натуральные ногти на руках не повышает число бактерий с околоногтевой области. Однако, обломанные или недостаточно ухоженные ногти, покрытые лаком, повышают число переносимых присутствующих микроорганизмов [41].

Ювелирные украшения . Большинство респондентов в исследовании (86%) , проведенном Sellors с соавторами [31], показали, что снятие наручных часов было основным: точка зрения, которую поддерживают многие эксперты по контролю за заболеваемостью [42]. Однако, меньше респондентов были согласны со снятием колец, результат разделил респондентов примерно на равные части [31]. Более высокое микробное число после мытья рук было найдено у медицинских работников, которые предпочитали не снимать колец [43]. Berntha 1 [44] предположил, что эта практика может относить больных в группу более высокого риска по развитию нозокомиальных инфекций. И, наконец, важно указать, что само мытье рук должно происходить не только перед регионарным методом или другими инвазивными манипуляциями, но и при уходе за больным в течение всего периоперационного периода [45, 46].

Перчатки и халаты

Несмотря на то, что перчатки рассматриваются полезным и важным компонентом асептики , они должны рассматриваться как дополнение к, а не замена для мытья рук [47]. Например, Olsen с соавторами [48] сообщают о возможной микробной контаминации рук и переносе инфекции, несмотря на то, что перчатки были надеты. В этом проспективном исследовании количественные культуры с рук были получены у 137 медицинских работников до и после «условно-грязных» процедур ухода за больным (уход за эндотрахеальной трубкой, пальцевое исследование прямой кишки и рутинный осмотр у дантиста). Все медицинские работники использовали одноразовые , нестерильные латексные или виниловые перчатки . Наружные поверхности перчаток были также количественно культивированы после каждого контакта с больным. Использованные перчатки затем были протестированы на «утечку» с помощью теста Американского общества тестирования материалов на водонепроницаемость. 86 (64%) из 135 культур с перчаток высевали грам-отрицательные палочки или энтерококки на наружной поверхности после использования и были, таким образом, источниками возможной контаминации рук. Микробная контаминация рук медицинских работников произошла в 11 (13%) из этих 86 случаев и была более частой при применении виниловых перчаток (24%) при сравнении с латексными перчатками (2%, P < 0,01). После использования перчаток было найдено, что «утечка» из них также была более частой при использовании виниловых перчаток (43%) по сравнению с латексными перчатками (9%, P < 0.001). Несмотря на то, что соответствующее применение перчаток предотвращало контаминацию рук в значительном большинстве случаев, в 23% случаев было найдено заражение рук после ухода за больным, когда происходила «утечка» из перчаток [48]. Авторы сделали вывод, что латексные перчатки , и в меньшей мере виниловые перчатки, обеспечивают главную защиту медицинских работников при контакте рук с зараженными слизистыми мембранами . Однако нестерильные перчатки не могут надежно обеспечить непроницаемый барьер между больным и медицинским работником, осуществляющим уход, и должны, таким образом, всегда рассматриваться как потенциальный внешний инфекционный очаг. В настоящее время нет исследований, проведенных с целью изучения риска микробной контаминации или «утечки» из перчаток со стерильным хирургическим латексом или неопреновых перчаток. Одноразовые стерильные перчатки никогда не следует мыть, стерилизовать повторно или дезинфицировать, а новые перчатки применяются во время вмешательства у каждого больного [47].

Халаты обычно рассматриваются как средство предотвращения перекрестной контаминации между больными, предотвращая инфекционный материал от переноса по контакту на одежде медицинских работников. Современные исследования уже показали, что применение халатов не снижает колонизацию больного, инфекции или смертность в отделениях интенсивной терапии новорожденных [ 49, 50]. Следовательно, универсальное применение перчаток и халатов, как было найдено, не будет лучше, чем применение только перчаток для предотвращения колонизации ванкомицин -устойчивыми энтерококками в отделениях интенсивной терапии [51]. Однако, в настоящее время недостаточно данных, чтобы сделать определенные рекомендации в отношении рутинного применения халатов в операционных при выполнении регионарного блока.

Хирургические маски

Вопрос ношения хирургических масок при выполнении регионарных методов также приобрел огромное внимание и вызвал споры [52-57]. Некоторые клиницисты утверждают, что хирургические маски являются важной составляющей асептики [58-59], в то время как другие приводят аргументы, что их применение не основано на определенных н аучных доказательствах [60]. Исследование, проведенное в Британии, сообщило, что 51% практических врачей рутинно не носят маски при выполнении центральной нейроаксиальной блокады [61]. Эта практика поддерживается работой Schweizer [62], в которой было показано, что хирургические маски могут значительно повышать процент контаминации ран. Это предполагает, что при этих состояниях, трение кожи маской может высвобождать кожные чешуйки, которые несут значительно количество бактериальных загрязняющих веществ. Эти данные также были подтверждены Orr [63], который сообщил о снижении на 50% раневой инфекции, когда хирургические маски не одевались во время процедуры. Однако это исследование часто критикуется из-за недостатка контроля. Tunevall [64] позднее выполнили проспективное, рандомизированное исследование для оценки - повышают ли значительно или нет маски число бактерий «упавших» в хирургическую рану у 3088 больных, подвергшихся разнообразным общим хирургическим процедурам . Послеоперационные инфекции были найдены у 73 из 1537 (4,7%) пациентов, у которых были использованы маски и у 55 из 1551 (3,5%) больных, при работе с которыми маски не надевались (различие не значимое [НЗ]), не показав дополнительного успеха от ношения масок во время операции. В результате Tunevall предположил, что рутинное применении масок вновь рассматривается, если цель – это защита больного. Однако, он продолжает давать рекомендации, чтобы хирургические маски надевались, если цель – защитить операционный персонал от капелек крови или переносимых по воздуху инфекций от больного [64].

В противоположность исследованиям, отмеченным ранее, Philips с коллегами [65] показали, что ношение маски приводит к заметному снижению бактериальной контаминации поверхности соседней к верхним дыхательным путям. Колонии бактерий растут на более чем 50% агаровых пластинок, помещенных на расстоянии 30 см от медицинского работника, который говорит без маски. В частности ч истая маска снижает контаминацию, в то время как небольшое повышение контаминации будет происходить через 15 минут ношения маски. Несмотря на то, что это повышение было статистически незначимым , авторы рекомендовали, что желательно надевать новую маску для каждой процедуры или при работе с пациентом. Следует помнить, что рост микроорганизмов в верхних дыхательных путях будет низкой патогенности и вирулентности. Таким образом , вероятность развития раневой инфекции у больного с интактной иммунной системой крайне мала [65, 66].

Дополнительные сообщения о случаях и проспективные исследования позднее подтвердили работу Philips с соавторами [21, 23, 55, 56]. В частности Schneeberger с соавторами [23] сообщили о группе из 4 больных, у которых развился стрептококковый менингит после спинальной анестезии, выполненной одним и тем же анестезиологом, который получал лечение по поводу рецидивирующего тонзиллита и не носил маску, и часто говорил во время процедуры. Подобным образом North и Brophy [21] описали эпидуральный абсцесс, который, как было доказано, был вызван штаммом стафилококка, культивированного из носа анестезиолога, вводившего эпидуральный катетер. Несмотря на эту ограниченную серию случаев и отдельные сообщения о случаях, определенных доказательств, что ношение маски вызывает меньше послеоперационных раневых инфекций, все еще недостаточно [67]. Однако оказалось, что маски могут быть чрезвычайно важными при защите больных от клиницистов «с больным горлом» [68], страдающих рецидивирующим тонзиллитом [23, 64], или от клиницистов с хроническим назальным носительством золотистого стафилококка [69] .

Бактериальные фильтры и разъединения катетера

Контаминация проводника катетера с последующей колонизацией просвета катетера и/или эпидурального пространства остается интересом для многих медицинских работников. Du Pen с соавторами [15] и Hunt с соавторами [70] описали контаминацию проводника катетера как причину колонизации катетера у 54% и 40% больных, соответственно. Эти данные предполагают, что бактериальные фильтры должны быть полезным инструментом для предотвращения эпидуральной колонизации [19]. Вообще, фильтры с микропорами рассматриваются для выполнения 2 основных целей: (1) предотвращение попадания инородного материала в эпидуральное пространство и (2) фильтрование бактерий, присутствующих в используемых растворах. Однако, несколько исследователей уже сообщили об эпидуральных абсцессах, несмотря на применение фильтров с микропорами [15, 71-73]. Есть несколько возможных объяснений для таких наблюдений: (1) фильтр теряет свою антимикробную эффективность после продолжительного периода времени; (2) центр катетера непосредственно заражается во время смены фильтра, таким образом, проходя через барьер фильтра; (3) бактерии проходят из кожи в эпидуральное пространство вдоль катетера; или (4) гематогенное распространение происходит из отдаленных очагов инфекции [73]. DeCicco с соавторами [73] показали значимую корреляцию между частотой колонизации центра катетера и частотой смены фильтра, особенно если кожа, расположенная близко к соединению фильтра, контаминирована. Считается, что соединение фильтра Luer - Lok , контаминированное кожной флорой, может «втягивать» микроорганизмы из кожи в катетер во время смены фильтра. Таким образом, рекомендуется, чтобы смены фильтра происходили менее часто, чем обычный 1-недельный период при длительной эпидуральной катетеризации, особенно когда некоторые фильтры, как показано, сохраняют интактную антимикробную функцию до 60 дней [73]. В течение кратковременной эпидуральной катетеризации (<   24 часов), применение бактериальных фильтров с микропорами обычно не рекомендуется [74].

И, наконец, применение эпидурального катетера в течение продолжительного периода времени повышает его риск отсоединения в некоторых точках, особенно в местах менее интенсивного наблюдения (т.е., в палатах стационара). Таким образом, вопрос часто возникает по безопасности повторного соединения отъединенного катетера. Langevin с коллегами [75] вводили эпидуральные катетеры in vitro содержащие 5 мкг/мл раствора фентанила с S . aureus , E . Coli или P . aeruginosa . Через 8 часов после контаминации, бактерии не были обнаружены на расстоянии более чем 20 см от контаминированного участка катетера, при условии, что раствор в катетере оставался неподвижным (т.е., нет перемещения раствора к пациенту от отсоединенного конца). Это определение может быть сделано у кровати. Если это происходит (т.е., выявленное разъединение в пределах 8 часов и неподвижный столб раствора), то сегмент катетера = 25 см от отсоединенного конца следует погрузить в повидон-йод на 3 минуты и затем полностью высушить. После этого катетер следует обрезать стерильным инструментом в центре этой области и соединить повторно с помощью стерильного коннектора. Однако если произошло незамеченное отсоединение или если с дистального участка жидкость продвинулась более чем на 12,70 см от отсоединенного конца (т.е., подвижное состояние раствора), авторы рекомендуют немедленное удаление катетера [75]. К сожалению, авторы не оценивали миграцию бактерий при наличии растворов местного анестетика и не исследовали эффект введения местного анестетика после введения бактериальной культуры.

Суммарно

В итоге, огромный спор остается в отношение того, что включают в себя «основные» компоненты строгого метода асептики. Оказалось, что есть значительные различия в зависимости от географического места действия, в Европе, Австралии и Северной Америке - все сообщения имеют вариации в клинической практике. Тем не менее, компоненты, на которые обычно ссылаются для минимизации риска контаминации раны и последующей колонизации, суммированы в таблице 3. Несмотря на то, что научные доказательства могут быть недостаточными в отношении некоторых из этих компонентов, установлено, что попытки снизить риск внешней инфекционной этиологии могут, тем не менее, быть благоразумными из-за высокой заболеваемости и смертности, связанной с системной или центральной нейроаксиальной инфекциями.

Таблица 3. Важные составляющие метода асептики

Антисептические растворы при регионарной анестезии

Вопрос о наиболее соответствующих и безопасных растворах антисептиков для применения перед выполнением регионарного блока все еще остается спорным. Основные характеристики идеального дезинфицирующего средства включают (1) эффективность против широкого спектра микроорганизмов, (2) немедленное развитие эффективности, (3) долгосрочный эффект, (4) недостаточная инактивация органическими материалами (кровь, гной и биологические жидкости), а также (5) минимальные токсические и раздражающие эффекты. Некоторые из наиболее часто используемых растворов включают йод-повидон (т.е., бетадин; Purdue Pharma , Стамфорд, Коннектикут), хлоргексидин глюконат (т.е., Гибикленс; Regent Medical , Норкросс, Джорджия) с или без изопропилового спирта, препараты йодофора на основе изопропилового спирта (т.е., Дурапреп; 3 M Healthcare , Сант Паул, Миннесота) и изопропиловый спирт. Из перечисленных выше препаратов йод-повидон и хлоргексидин глюконат получили наибольшее внимание в литературе.

Хлоргексидин глюконат

Хлоргексидин глюконат является эффективным веществом с широким спектром действия, который эффективен против практически всех внутрибольничных дрожжевых грибков и бактерий (грам-положительных и грам-отрицательных) [26, 76, 77]. Смесь эффективно изменяет проницаемость клеточной стенки, немедленно осаждая компоненты клеточных мембран и цитоплазмы [29]. Дополнение изопропилов ого спирт а в дальнейшем усиливает их бактерицидный эффект . Особое преимущество хлоргексидина – это его способность прилипать к роговому слою, таким образом, увеличивая его продолжительность действия на несколько часов после его первоначального применения. Вообще, он вызывает меньше и реже выраженных кожных реакций, чем другие компоненты и остается эффективным при наличии органических компонентов, таких как кровь или другие белковые материалы. И, наконец , устойчивость бактерий к хлоргексидину крайне редка [4]. Растворы хлоргексидина в настоящее время одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США): «препарат для обработки кожи больного перед операцией» [78]. Он не получил отдельного одобрения Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США) для применения перед регионарной анестезией (спинальной, эпидуральной и периферической блокад) из-за недостаточного клинического тестирования. В настоящее время Спецификация безопасности материалов Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США) не описала неблагоприятных неврологических нарушений или нарушений со стороны центральной нервной системы после рекомендованного применения хлоргексидина.

Йод - повидон

Йод-повидон является гермицидным компонентом, имеющим хорошую активность против большинства грам-отрицательных и грам-положительных микроорганизмов. Его бактерицидный эффект основан на длительном высвобождении йода, который проникает через стенку клетки и изменяет или прекращает синтез протеинов [29]. Этот механизм действия, в отличие от механизма действия хлоргексидина, требует несколько минут для достижения максимального эффекта. Дополнение изопропилов ого спирт а в дальнейшем повышает высвобождение йода . Важным недостатком йод-повидона является его ограниченная продолжительность действия, часто требующая повторного применения каждые 24 часа для поддержания антимикробной активности. Следовательно, его эффект может быть подавлен или нейтрализован органическими компонентами, такими как кровь или другими белковыми материалами [79]. И, наконец, острые кожные реакции могут происходить после его применения, приводя к локальному покраснению, крапивнице или мокнущему везикулярному повреждению. Бактериальная устойчивость также может возникать при применении йод-повидона, особенно у различных штаммов золотистого стафилококка [27]. Йод-повидон в настоящее время одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США) для «обработки кожи перед операцией в целях снижения числа бактерий, которые л7]влен или нейтрализованного действия. ые 24 часактивен исептикаинфекциямипотенциально могут вызыватьпро потенциально могут вызывать инфекции кожи» [78]. Он не получил отдельного одобрения Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США) для применения перед регионарной анестезией (спинальной, эпидуральной и периферической блокадами) из-за недостаточного клинического тестирования. В настоящее время Спецификация безопасности материалов Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США) не описала неврологических неблагоприятных эффектов и неблагоприятных эффектов на центральную нервную систему после рекомендованного применения йод-повидона.

Несколько исследований уже сравнивали антисептические эффекты хлоргексидина и йод-повидона при различных экспериментальных состояниях [4, 14, 25-29, 77, 80, 81]. Во всех за исключением одного исследования [25], хлоргексидин привел к более быстрому и лучшему бактерицидному эффекту, который длился несколько часов после первоначального применения. Sakuragi с коллегами [27] выполнили сравнительное изучение действия этих двух компонентов на 4 метициллин-устойчивых штамма и на 2 метициллин-восприимчивых штамма золотистого стафилококка , патоген который наиболее часто связан с инфекциями эпидурального пространства. Все 6 штаммов выросли колониями после 60-секундной обработки 10% йод-повидоном, и 5 из 6 штаммов выросли колониями после такого же воздействия 0,5% хлоргексидином глюконатом (без этанола). Ограниченный ряд штаммов рос колониями даже после 4-минутного воздействия обоими этими дезинфицирующими средствами. И наоборот, бактерии не росли после 15-секундного воздействия 0,5% хлоргексидином на 80% этаноле. Спиртовой раствор хлоргексидина четко имел лучшую бактерицидную активность и более быстрое начало действия (из-за спиртового компонента) при сравнении со всеми другими дезинфицирующими средствами. Таким образом, при длительном эпидуральном блоке, авторы считают, что 0,5% хлоргексидин на 80% этаноле может быть более эффективным при поддержании асептического состояния на поверхности кожи в течение длительного периода времени и, следовательно, снижается общий риск колонизации катетера.

Kinirions с соавторами [4] также сравнили частоту эпидуральной колонизации с помощью 0,5% хлоргексидина на спиртовом растворе или водный раствор 10% йод - повидона . Эпидуральная колонизация была определена как рост ? 1000 КОЕ/мл, как рекомендовано Центром по контролю за заболеваемостью и профилактики для внутрисосудистых устройств [82]. Хлоргексидин на спирту имел преимущество перед йод-повидоном практически по всем образцам культуры (таблица 4). Катетеры, введенные после обработки кожи хлоргексидином, были на 1/6 более вероятно и менее быстро колонизированы при сравнении с катетерами, введенными после обработки кожи йод-повидоном. Эти результаты согласуются с результатами Sato с соавторами [14], которые ранее показали лучший бактерицидный эффект хлоргексидина.

Таблица 4. Положительные бактериальные культуры*

*не было отмечено глубоких инфекций (абсцесс, менингит) ни у одного больного.

Методы применения антисептиков

Оптимальный метод применения антисептиков также широко обсуждается в литературе [86, 87]. Moen с коллегами [86] изучили эффективность применения спрея йод-повидон (5% аэрозольный бетадин спрэй) против обычной 5-минутной обработки водным мылом йодофора (10%), с последующим методом окраски. Обработка не была выполнена у больных, получивших применение спрея. Кровяные пластинки агара были использованы непосредственно на коже через 1 и 3 минуты сушки со стороны применения спрея и немедленно после окончания традиционного метода обработки. Среднее число колоний присутствующее после антисептического применения составило 1,83 ± 3,16 КОЕ при 1-минутном методе спрэя (снижение на 96,72% от исходного), 0,40 ± 1,15 КОЕ при 3-минутном методе спрэя (снижение на 99,53% от исходного) и 0,87 ± 2,97 КОЕ при традиционном методе обработки (снижение на 98,89% от исходного). Как метод 3-минутного применения спрэя ( P < 0,001) так и 5-минутная обработка ( P = 0,003) были статистически более эффективными, чем 1-минутное применение спрэй для снижения бактериального числа. Потенциальные преимущества метода спрэя включают минимальную травму поверхности кожи, более короткое время применения и сниженную стоимость при сравнении с текущими методами. Однако возможность методов применения спрэя снижать и/или предотвращать раневую инфекцию остается еще изучить.

В современном исследовании Robins с коллегами [87] изучили эффективность, пригодность и стоимость применения хлоргексидина с помощью обработки многократным применением спрея (0,5% хлоргексидин на спиртовом растворе) против обработки однократного применения (водный раствор хлоргексидина 0,05%) у больных, запланированных на кесарево сечение под комбинированным спинальным и эпидуральным регионарным методом. Асептические меры предосторожности, включая хирургическое мытье рук, маску, стерильный халат и перчатки, были использованы у всех больных. Соскоб культуры кожи был взят непосредственно перед применением антисептика (исходное) и при удалении эпидурального катетера. Оба метода были найдены эффективными при обработке кожи, значительно повышая число больных с отрицательными культурами, при сравнении с исходными. Однако, число послеоперационных культур, которые показали снижение числа бактериальных колоний, значительно не различалось между группами. Время до достижения обработки кожи было значительно короче при методе спрэя (2,6 минут) при сравнении с однократной обработкой (4,5 минут, P = 0,002). Кроме того, в итоге 10 насадок от флаконов спрэя многократного использования были собраны и культивированы в период исследования. Рост не был сообщен ни с одной насадки, несмотря на то, что флаконы имели среднюю продолжительность применения 5,1 месяца. Это отличается от многократных флаконов йод-повидона, которые оказались контаминированными после повторного применения [88].

Антисептическая повязка

Удаление кожной флоры соответствующими антисептическими растворами рассматривается основным шагом в профилактике инфекционных осложнений. Однако, растворы, применяемые на кожу, подвергаются распаду, инактивации тканевыми жидкостями и теряются при десквамации. Как результат, ранее подавленные микроорганизмы могут теперь вновь, быстро расти, поражать нарушенные участки кожи в течение часов после первоначального применения антисептика. В попытке предотвратить восстановление микроорганизмов исследователи изучили применение обработанного антисептиком перевязочного материала, чтобы обеспечить длительную защиту после введения нейроаксиального или периферического катетера [89, 90]. Sha ­ piro с соавторами [89] оценили эффективность хлоргексидинового пластыря для предотвращения распространения микроорганизмов кожи в месте введения эпидурального катетера у беременных, поступивших для планового кесарева сечения. Повязка состояла из уретанового сложного материала, с которым хлоргексидин глюконат был химически связан. Повязка удерживалась на месте с помощью чистой уретановой пленки с акриловой наклейкой [89]. Хлоргексидиновые повязки хорошо устойчивы и не вызывают никаких неблагоприятных кожных реакций. Они снижают число микробных колоний в среднем на 2 порядка [10] при сравнении с немедикаментозными контрольными повязками. Смывы с кожи показали, что повязка способна обеспечить устойчивое состояние препарата до 5 дней после первоначального применения. Кроме того, только 1 (3,8%) из 26 эпидуральных катетеров, которые были покрыты обработанным медикаментом пластырем, были колонизированы при удалении (средняя длительность 3,6 дней) против 9 (29%) из 31 контрольных катетеров (средняя длительность 3,7 дней), которые были положительно колонизированы ( P = 0,006). И наконец, повязки пропитанные хлоргексидином, как было найдено, абсорбировали кровь и другие экссудаты из места введения катетера, предотвращая аккумуляцию веществ для возможного роста микроорганизмов [89].

Mann с соавторами [90] выполнили подобное исследование, изучавшее эффективность округлых пропитанных хлоргексидином дисков (2,5 см в диаметре). Маленький пластырь располагали по окружности вокруг нейроаксиального или периферического катетера, создавая «медикаментозную зону» хлоргексидина, которая окружала место введения катетера. Эта «зона» разработана для подавления регенерации микроорганизмов кожи и таким образом для снижения риска миграции бактерий и последующей колонизации катетера внешними факторами. Исследователи культивировали место эпидурального выхода во время удаления катетера у женщин, которым проводилась плановая гинекологическая операция и послеоперационная эпидуральная аналгезия. Они нашли, что только у одной (3,45%) из 29 пациенток, у которых использовалась хлоргексидиновая наклейка, имели место признаки колонизации кожи. В противоположность, у 11 (42,3%) из 26 контрольных больных были выявлены доказательства микробной колонизации ( P = 0,001). Контрольные катетеры были оставлены на месте на значительно более короткий период времени, когда сравнивались с этими катетерами, окруженными хлоргексидиновой повязкой (3,07 против 3,63 дня, P = 0,05). В настоящее время, нет доказательств, предполагающих, что результаты кожной культуры могут быть экстраполированы на эпидуральные катетеры. Следовательно, нельзя дать комментарии относительно способности повязок, пропитанных хлоргексидином для снижения колонизации эпидурального катетера. Однако, авторы сделали вывод, что минимизация всех внешних факторов, включая колонизацию места эпидурального катетера, остается крайне важной из-за высокой заболеваемости, связанной с эпидуральным абсцессом или с другими нейроаксиальными инфекциями [90].

Руководство по профилактике инфекций операционного поля

Центры по контролю за заболеваемостью и профилактики в 1999 году опубликовали всестороннее руководство по профилактике инфекций хирургического поля (раньше называлось инфекция хирургической раны). Руководства отражают общее мнение Согласительного комитета по контролю госпитальных инфекций в отношении стратегий профилактики инфекций операционного поля . Несмотря на то, что рекомендации исходят из хорошо-разработанных, проспективных исследований, множество мероприятий по контролю за инфекциями, рутинно используемые хирургической бригадой и предписанные федеральными органами (Управление охраны труда), не могут быть точно изучены из-за этических проблем или причин подсчета (например, применение хирургических перчаток). Таким образом , некоторые из рекомендаций основаны на строгом теоретическом обосновании и предполагаемых доказательствах при отсутствии подтверждающих научных знаний [91]. Специфические периоперационные руководства по асептике для профилактики инфекций хирургического поля представлены в таблице 5 [91]. Представленные руководства могут быть экстраполированы на применение регионарной анестезии и обеспечены только для сравнительных целей. Руководства не адресованы процедурам, выполненным за пределами операционной (т.е., эндоскопические процедуры, болезненные инъекции и бронхоскопия) или в пределах отдаленных места процедур (инвазивная рентгенография и катетеризация сердца) [91].

Вывод

В итоге, несмотря на то, что различия в колонизации катетера и кожи уже выявлены при сравнении различных растворов антисептиков, методов применения или типов повязок, нельзя сделать определенные выводы в отношении частоты и/или вероятности снижения клинических инфекций (абсцесс, менингит). Таким образом, многие из предложенных руководств и рекомендаций, описанных ниже, исходят из терапевтической или хирургической литературы и требуют экстраполирования для использования при регионарной анестезии. Однако, до того как связь между контаминацией, колонизацией и клинической инфекцией будет лучше определена, большинство экспертов рекомендуют, чтобы полностью все усилия были направлены на минимизацию как внешних, так и внутренних источников инфекции в любой ситуации, когда выполняется метод регионарной анестезии.

Рекомендации

Эти рекомендации могут рассматриваться к исполнению для всех методов регионарной анестезии. Однако многие из рекомендаций экстраполированы из терапевтической и хирургической литературы. За исключением антисептических растворов, очень немногие составляющие асептики проспективно исследованы в контексте регионарной анестезии. В частности, исследований, изучающих роль асептики при периферической блокаде нерва, недостаточно.

Рекомендации имеют целью поддержать качество ухода за больными, несмотря на то, что соблюдение их не может гарантировать никакого специфического исхода для больного. Их значение должно, в конечном счете, быть определено специалистами, которые их используют. Рекомендации являются предметом пересмотра время от времени, что гарантируется изменением технологии, научными доказательствами и клинической практикой. Важно отметить, что рекомендации адресованы только проблеме асептического метода и его применению при регионарной анестезии у здоровых пациентов.

Схема классификации рекомендаций исходит из Органа по надзору за здравоохранением и научными исследованиями в Соединенных штатах [92] и очерчена в приложении 1.

Рекомендации являются следующими :

• Посредством мытья рук значительно снижается риск перекрестной контаминации и мытье рук должно происходить перед выполнением любого метода регионарной анестезии. Антисептические растворы на спиртовой основе будут обеспечивать максимальную степень антимикробной активности с большой продолжительностью при сравнении с антибактериальными неспиртовыми препаратами (степень A ).
• Продолжительность и метод мытья рук (стандартное мытье рук против полной хирургической обработки), требуемые для снижения инфекционных осложнений, в настоящее время неизвестны.
• Более высокое микробное число уже выявлено у медицинских работников, которые не снимали ювелирных украшений перед мытьем рук. Таким образом, может быть разумным снять все ювелирные украшения (кольца, часы и так далее) перед мытьем рук в целях снижения риска контаминации (степень B ).
• Стерильные хирургические перчатки следует использовать и рассматривать как дополнение, а не замену для мытья рук. Применение хирургических перчаток поддерживается не только для защиты больного от перекрестных инфекций, но также и для защиты медицинского работника от кровьсодержащих патогенных воздействий, что требуется Управлением охраны труда (степень A ).
• Исследования в нескольких отделениях интенсивной терапии показали, что применение хирургических халатов не снижает колонизацию, инфекции или смертность у больного более тех показателей, которые достигаются при применении только перчаток. Однако, в настоящее время недостаточно данных, чтобы дать рекомендации относительно их рутинного применения при регионарных методах в условиях операционной.
• Использование хирургических масок при регионарной анестезии будет максимально улучшать меры предосторожности стерильного барьера. В частности, хирургические маски, значительно снижают вероятность местной контаминации от микроорганизмов, растущих в верхних дыхательных путях медицинского персонала. Несмотря на то, что рутинное применение масок, не снижает инфекционных осложнений, связанных с регионарной анестезией, они остаются необходимым защитным мероприятием против переносимых кровью патогенных микробных возбудителей, что рекомендовано Управлением охраны труда (степень B ).
• В настоящее время литературные данные не поддерживают рутинное применение бактериальных фильтров при краткосрочной (т.е., дни) эпидуральной или перинейральной катетерной инфузии (степень B ) .
• Антисептические растворы хлоргексидина на спиртовой основе значительно снижают вероятность колонизации катетера и местной колонизации, максимально повышают быстроту и эффективность бактерицидной активности при сравнении с другими растворами. Таким образом, растворы хлоргексидина на спиртовой основе должны рассматриваться как антисептики выбора перед методами регионарной анестезии (степень A ).

Ссылки

1. Aromaa U., Lahdensuu M., Cozanitis D.A. Severe com­plications associated with epidural and spinal anaesthesias in Finland 1987-1993. A study based on patient insurance claims. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 445-452.
2. Wang L.P., Hauerberg J., Schmidt J.F. Incidence of spinal epidural abscess after epidural analgesia: A national 1-year survey. Anesthesiology 1999; 91: 1928-1936.
3. Smedstad K.G. Infection after central neuraxial block. Can J Anaesth 1997; 44: 235-238.
4. Kinirons B., Mimoz O., Lafendi L., Naas T., Meunier J., Nordmann P. Chlorhexidine versus povidone iodine in preventing colonization of continuous epidural catheters in children: A randomized, controlled trial. Anesthesiology 2001; 94: 239-244.
5. Nseir S., Pronnier P., Soubrier S., Onimus T., Salnier F., Mathieu D., Durocher A. Fatal streptococcal necrotizing fasciitis as a complication of axillary brachial plexus block. Br J Anaesth 2004; 92: 427-429.
6. Bergman B.D., Hem J.R., Kent J., Horlocker T.T. Neurologic complications of 405 consecutive continuous axillary catheters. Anesth Analg 2003; 96: 247-252.
7. Adam F., Jaziri S., Chauvin M. Psoas abscess complicating femoral nerve block catheter. Anesthesiology 2003; 99: 230-231.
8. Cuvillon P., Ripart J., Lalourcey L., Veyrat E., L'He­rmite J., Boisson C., Thouabtia E., Eledjam J.J. The continuous femoral nerve block catheter for postoperative analgesia: Bacterial colonization, infectious rate and adverse effects. Anesth Analg 2001; 93: 1045-1049.
9. Meier G., Bauereis C., Heinrich C. Interscalene brachial plexus catheter for anesthesia and postoperative pain therapy. Experience with a modified technique. Anaesthesist 1997; 46: 715-719.
10. Borgeat A., Dullenkopf A., Ekatodramis G., Nagy L. Evaluation of the lateral modified approach for continuous interscalene block after shoulder surgery. Anesthesiology 2003; 99: 436-442.
11. Capdevila X., Pirat P., Bringuier S., Gaertner E., Singelyn F.J., Bernard N., Choquet O., Bouaziz H., Bonnet F. Continuous peripheral nerve blocks in hospital wards after orthopedic surgery. Anesthesiology 2005;103: 1035-1045.
12. Baker A.S., Ojemann R.G., Swartz M.N., Richardson E.P. Jr. Spinal epidural abscess. N Engl J Med 1975; 293: 463-468.
13. Darchy B., Forceville X., Bavoux E., Soriot F., Domart Y. Clinical and bacteriologic survey of epidural analgesia in patients in the intensive care unit. Anesthesiology 1996; 85: 988-998.
14. Sato S., Sakuragi T., Dan K. Human skin flora as a potential source of epidural abscess. Anesthesiology 1996; 85: 1276-1282.
15. Du Pen S.L., Peterson D.G., Williams A., Bogosian A.J. Infection during chronic epidural catheterization: Diagnosis and treatment. Anesthesiology 1990; 73: 905­- 909.
16. Barreto R.S. Bacteriological culture of indwelling epi­dural catheters. Anesthesiology 1962; 23: 643-646.
17. Noda B., Dan K., Sakuragi T. Four cases of epidural abscess due to therapeutic continuous epidural block. Pairs Clip (Tokyo) 1982; 3: 269-275.
18. Yentur F.A., Luleci N., Topcu I., Degerli K., Surucuoglu S. Is skin disinfection with 10% povidone iodine sufficient to prevent epidural needle and catheter contamination? Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 389­-393.
19. James F.M., George R.H., Naiem H., White G.J. Bacteri­ologic aspects of epidural analgesia. Anesth Analg 1976; 55: 187-190.
20. Paice J.A., DuPen A., Schwertz D. Catheter port cleans­ing techniques and the entry of povidone-iodine into the epidural space. Oncol Nurs Forum 1999; 26: 603-­605.
21. North J.B., Brophy B.P. Epidural abscess: A hazard of spinal epidural anaesthesia. Aust N Z J Surg 1979; 49: 484-485.
22. Gelfand M.S., Abolnik I.Z. Streptococcal meningitis complicating diagnostic myelography: Three cases and review. Clin Infect Dis 1995; 20: 582-587.
23. Schneeberger P.M., Janssen M., Voss A. Alpha-hemolytic streptococci: A major pathogen of iatrogenic meningitis following lumbar puncture. Case reports and a review of the literature. Infection 1996; 24: 29-33.
24. Worthington M., Hills J., Tally F., Flynn R. Bacterial meningitis after myelography. Surg Neurol 1980; 14: 318-320.
25. Haley C.E., Marling-Cason M., Smith J.W., Luby J.P., Mackowiak P.A. Bactericidal activity of antiseptics against methicillin-resistant staphylococcus aureus. J Clin Microbiol 1985; 21: 991?992.
26. Maki D.G., Ringer M., Alvarado C.J. Prospective ran­domised trial of povidone-iodine, alcohol, and chlor­hexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters. Lancet 1991; 338: 339-343.
27. Sakuragi T., Yanagisawa K., Dan K. Bactericidal activ­ity of skin disinfectants on methieillin-resistant staph­ylococcus aureus. Anesth Analg 1995; 81: 555-558.
28. Sakuragi T., Higa K., Dan K., Okubo M. Skin flora on the human back and disinfection with alcoholic chlorhexidine, povidone iodine, and ethyl alcohol. Pairs Clin (Tokyo) 1987; 1: 183-188.
29. Gibson K.L., Donald A.W., Hariharan H., McCarville C. Comparison of two pre-surgical skin preparation techniques. Can J Vet Res 1997; 61: 154-156.
30. Goucke C.R., Graziotti P. Extradural abscess following local anaesthetic and steroid injection for chronic low back pain. Br J Anaesth 1990; 65: 427-429.
31. Sellors J.E., Cyna A.M., Simmons S.W. Aseptic precau­tions for inserting an epidural catheter: A survey of obstetric anaesthetists. Anaesthesia 2002; 57: 593-596.
32. Reybrouck G. Role of the hands in the spread of nosocomial infections. J Hosp Infect 1983; 4: 103-110.
33. Boyce J.M., Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings: Recommendations of the Health­-care Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23: S3-S40.
34. Handwashing Liaison Group. Handwashing: A mod­est measure with big effects. Br Med J 1999; 318: 686.
35. Daniels I.R., Rees B.I. Handwashing: Simple, but effec­tive. Ann R Coll Surg Engl 1999; 81: 117-118.
36. Rotter M.L., Hirschl A.M., Koller W. Effect of chlarhexi­dine-containing detergent, non-medicated soap or isopropanol and the influence of neutralizer on bac­terial pathogenicity. J Hosp Infect 1988; 11: 220-225.
37. McNeil S.A., Foster C.L., Hedderwick S.A., Kauffman C.A. Effect of hand cleansing with antimicrobial soap or alcohol-based gel on microbial colonization of ar­tificial fingernails worn by health care workers. Clin Infect Dis 2001; 32: 367-372.
38. Pottinger J., Burns S., Manske C. Bacterial carriage by artificial versus natural nails. Am J Infect Control 1989; 17: 340-344.
39. Hedderwick S.A., McNeil S.A., Lyons M.J., Kauffman C.A. Pathogenic organisms associated with artificial fingernails worn by healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 505-509.
40. McGinley K.J., Larson E.L., Leyden J.J. Composition and density of microflora in the subungual space of the hand. J Clin Microbiol 1988; 26: 950-953.
41. Baumgardner C.A., Maragos C.S., Walz J., Larson E. Effects of nail polish on microbial growth of finger­nails. Dispelling sacred cows. AORN J 1993; 58: 84-88.
42. Hartley J.C., Mackay A.D., Scott G.M. Wrist watches must be removed before washing hands. Br Med J 1999; 318: 328.
43. Salisbury D.M., Hutfilz P., Treen L.M., Bollin G.E., Gautam S. The effect of rings on microbial load of health care workers' hands. Am J Infect Control 1997; 25: 24-27.
44. Bernthal E. Wedding rings and hospital-acquired in­fection. Nurs Stand 1997; 11: 44-46.
45. Pittet D., Stephan F., Hugonnet S., Akakpo C., Sou­weine B., Clergue F. Hand-cleansing during postan­esthesia care. Anesthesiology 2003; 99: 530-535.
46. Herwaldt L.A. A study of hand hygiene in the post­anesthesia care unit-It's about time! Anesthesiology 2003; 99: 519-520.
47. Saloojee H., Steenhoff A. The health professional's role in preventing nosocomial infections. Post9rad Med J 2001; 77: 16-19.
48. Olsen R.J., Lynch P., Coyle M.B., Cummings J., Bokete T., Stamm W.E. Examination gloves as barriers to hand contamination in clinical practice. JAMA 1993; 270: 350-353.
49. Pelke S., Ching D., Easa D., Melish M.E. Gowriing does not affect colonization or infection rates in a neonatal intensive care unit. Arch Pediatr Adolesc Med 1994; 148: 1016-1020.
50. Tan S.G., Lim S.H., Malathi I. Does routine gowning reduce nosocomial infection and mortality rates in a neonatal nursery? A Singapore experience. Int J Nurs Pract 1995; 1: 52-58.
51. Slaughter S., Hayden M.K., Nathan C., Hu T.C., Rice T., Van Voorhis J., Matushek M., Franklin C., Weinstein R.A. A comparison of the effect of universal use of gloves and gowns with that of glove use alone on acquisition of vancomycin-resistant enterococci in a medical intensive care unit. Ann Intern Med 1996; 125: 448-456.
52. Wildsmith J.A. Regional anaesthesia requires atten­tion to detail. Br J Anaesth 1991; 67: 224-225.
53. Yentis S.M. Wearing of face masks for spinal anaes­thesia. Br J Anaesth 1992; 68: 224.
54. O'Kelly S.W., Marsh D. Face masks and spinal anaes­thesia. Br J Anaesth 1993; 70: 239.
55. Wildsmith JA. Face masks and spinal anaesthsia. Br J Anaesth 1993; 70: 239.
56. Bromage P.R. Postpartum meningitis. Anaesthesia 1994; 49: 260.
57. Tsen L.C. The mask avenger? Anesth Analg 2001; 92: 279.
58. Browne I.M., Birnbach D.J. Unmasked mischief. Anesth Analg 2001; 92: 279-281.
59. Dolinski S.Y., Gerancher J.C. Unmasked mischief. Anesth Analg 2001; 92: 279-281.
60. Panikkar K.K., Yentis S.M. Wearing of masks for ob­stetric regional anaesthesia. A postal survey. Anaes­thesia 1996; 51: 398-400.
61. Schweizer R.T. Mask wiggling as a potential cause of wound contamination. Lancet 1976; 2: 1129-1130.
62. Orr N.W. Is a mask necessary in the operating the­ theatre? Ann R Coil Surg Engl 1981; 63: 390.
63. Tunevall T.G. Postoperative wound infections and surgical face masks: A controlled study. World J Surg 1991; 15: 383-387.
64. Philips B.J., Fergusson S., Armstrong P., Anderson F.M., Wildsmith J.A. Surgical face masks are effective in re­ducing bacterial contamination caused by dispersal from the upper airway. Br J Anaesth 1992; 69: 407-408.
65. McLure H.A., Talboys C.A., Yentis S.M., Azadian B.S. Surgical face masks and downward dispersal of bac­teria. Anaesthesia 1998; 53: 624-626.
66. Skinner M.W., Sutton B.A. Do anaesthetists need to wear surgical masks in the operating theatre? A lit erature review with evidence-based recommenda­tions. Anaesth Intensive Care 2001; 29: 331-338.
67. Meleney F.L., Stevens F.A. Postoperative haemolytic streptococcus wound infections and their relation to haemolytic streptococcus carries among the operat­ing personnel. Surg Gynecol Obstet 1926; 43: 338.
68. Sherertz R.J., Reagan D.R., Hampton K.D., Robertson K.L., Streed S.A., Hoen H.M., Thomas R., Gwaltney J.M. A cloud adult: The staphylococcus aureus-virus interac­tion revisited. Ann Intern Med 1996; 124: 539-547.
69. Hunt J.R., Rigor B.M. Sr., Collies J.R. The potential for contamination of continuous epidural catheters. Anesth Analg 1977; 56: 222-225.
70. Crawford J.S. Pathology in the extradural space. Br J Anaesth 1975; 47: 412-415.
71. Saady A. Epidural abscess complicating thoracic epi­dural analgesia. Anesthesiology 1976; 44: 244-246.
72. De Cicco M., Matovic M., Castellani G.T., Basaglia G., Santini G., Del Pup C., Fantin D., Testa V. Time dependent efficacy of bacterial filters and infection risk in long-term epidural catheterization. Anesthesiology 1995; 82: 765-771.
73. Abouleish E., Amortegui A.J., Taylor F.H. Are bacterial filters needed in continuous epidural analgesia for obstetrics? Anesthesiology 1977; 46: 351-354.
74. Langevin P.B., Gravenstein N., Langevin S.O., Gulig P.A. Epidural catheter reconnection. Safe and urn practice. Anesthesiology 1996; 85: 883-888.
75. Mimoz O., Pieroni L., Lawrence C., Edouard A., Costa Y., Samii K., Brun-Buisson C. Prospective, randomized trial of two antiseptic solutions for prevention of central venous or arterial catheter colonization and infection in intensive care unit patients. Crit Care Med 1996; 24: 1818-1823.
76. Mimoz O., Karim A., Mercat A., Cosseron M., Fallissard B., Parker F., Richard C., Samii K., Nordmann P. Chlorhexidine compared with povidone-iodine as skin preparation before blood culture. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999; 131: 834-837.
77. Physicians' Desk Reference. 60th ed. Montvale. Medical Economics Data; 2006.
78. Zamora J.L., Price M.F., Chuang P., Gentry L.O. Inhibition of povidone-iodine's bactericidal activity common organic substances: An experimental study. S urgery 1985; 98: 25-29.
79. Selwyn S., Ellis H. Skin bacteria and skin disinfection reconsidered. Br Med J 1972; 1: 136-140.
80. Birnbach D.J., Meadows W., Stein D.J., Murray O., Thys D.M., Sordillo E.M. Comparison of povidone iodine and DuraPrep, an iodophor-in-isopropyl alcohol solution, for skin disinfection prior to epidural catheter insertion in parturients. Anesthesiology 2003; 98: 164­-169.
81. Pearson M.L. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Part I. Intravascular device-related infections: An overview. The Hospital Infe ct ion Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1996; 24: 262-277.
82. Henschen A., Olson L. Chlorhexidine-induced degeneration of adrenergic nerves. Acta Neuropathol (Berl) 1984; 63: 18-23.
83. Luthman J., Henschen A., Lohonen H. Effects of 1% chlorhexidine gel treatment on sympathetic adrengic nerves in human buccal mucosa. Scam J Dent Res 1986; 94: 47-49.
84. Olson L., Bjorklund H., Henschen A., Palmer M., Hoffer B. Some toxic effects of lead, other metals and antibacte­rial agents on the nervous system - Animal experiment models. Acta Neurol Scand Suppl 1984; 100: 77-87.
85. Moen M.D., Noone M.B., Kirson I. Povidone-iodine spray technique versus traditional scrub-paint tech­nique for preoperative abdominal wall preparation. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1434-1436.
86. Robins K., Wilson R., Watkins E.J., Columb M.O., Lyons G. Chlorhexidine spray versus single use sachets for skin preparation before regional nerve blockade for elective caesarean section: An effectiveness, time and cost study. Int J Obstet Anesth 2005; 14: 189-192.
87. Birnbach D.J., Stein D.J., Murray О ., Thys D.M., Sordillo E.M. Povidone iodine and skin disinfection before initiation of epidural anesthesia. Anesthesiology 1998; 88: 668-672.
88. Shapiro J.M., Bond E.L., Garman J.K. Use of а chlor­hexidine dressing to reduce microbial colonization of cpidural catheters. Anesthesiology 1990; 73: 625-631.
89. Mann T.J., Orlikowski С . Е ., Gurrin L.C., Keil A.D. The effect of the biopatch, а chlorhexidine impregnated dressing, on bacterial colonization of epidural cathe­ ter exit sites. Anaesth Intensive Care 2001; 29: 600-603.
90. Mangram A.J., Horan Т . С ., Pearson M.L., Silver L.C., Jarvis W.R. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 250-278.
91. US Department of Health and Human Services Agency for Health Care Policy and Research. Acute Pain Management: Operative or medical procedures and trauma. The Agency, 1993. Clinical Practice Guideline No.1; No.92-0023: 107.

Приложение 1: Ключ к установке доказательства и этапы рекомендаций

Установка доказательств

Ia Доказательства, полученные из мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований.

Ib Доказательства, полученные на основе по крайней мере одного рандомизированного контролируемого исследования.

IIa Доказательства, полученные на основе по крайней мере одного хорошо-разработанного контролируемого исследования без рандомизации.

IIb Доказательства, полученные на основе по крайней мере одного другого типа хорошо-разработанного квазистепенного исследования.

III Доказательства, полученные из хорошо-разработанных не экспериментальных описательных исследований, таких как сравнительные исследования, корреляционные исследования и сообщения о случаях.

IV Доказательства, полученные из сообщений экспертных комитетов или заключений и/или клинический опыт общепринятых авторитетов.

Этапы рекомендаций

А. Требуется, по крайней мере, одно проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование как основная часть литературы в среднем хорошего качества и соответствия, адресованной специфическим рекомендациям. (Уровни доказательства Ia и Ib).

В. Требуется наличие хорошо-проведенных клинических исследований, но не проспективных, рандомизированные клинические исследования по теме рекомендаций. (Уровни доказательства IIa , IIb, III).

С. Требуется доказательство, полученное из сообщений экспертных комитетов или клинические опыты общепринятых авторитетов. Показывает отсутствие непосредственно пригодных клинических исследований хорошего качества (Уровень доказательства IV ).

Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol. 31, № 4 (July-August) 2006: 311-323

The Importance and Implications of Aseptic Techniques During Regional Anesthesia.