Первый опыт высокой эпидуральной анестезии наропином в комбинации с различными местными анестетиками во время операций с искусственным кровообращением

Клыпа Т.В., Вершута Д.В., Степанова О.В., Козлов И.А.
ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов, Москва

На протяжении последних лет активно обсуждают вопрос применения эпидуральной анестезии (ЭА) в различных областях хирургии. В первую очередь, это связано с появлением новых, низкотоксичных местных анестетиков, а также с совершенствованием технических возможностей пункции и катетеризации эпидурального пространства. ЭА, как компонент анестезиологического пособия, активно внедряют и во многих кардиохирургических клиниках мира [7]. Однако взгляд специалистов на применение данной методики в кардиоанестезиологии неоднозначен. Описаны многочисленные преимущества ЭА при кардиохирургических операциях, однако ряд авторов занимает сдержанную позицию, указывая на возможные опасности и осложнения данного метода при операциях на открытом сердце [7,10]. До настоящего времени не существует единого взгляда на методику проведения ЭА при кардиохирургических вмешательствах, не выработаны четкие показания и противопоказания для ее применения при различной сердечной патологии.

Одним из основных, неспецифических для кардиохирургии, преимуществ ЭА является возможность блокады периферической соматической и вегетативной болевой импульсации, а также коррекция эндокринного и метаболического звеньев хирургического стресс-ответа [11]. Однако в некоторых работах приводятся данные о недостаточной эффективности высокой ЭА, применяемой в торакальной хирургии, для профилактики стресс-ответа организма. Считают, что при торакальных операциях ЭА может лишь частично угнетать кортизоловый ответ, поскольку не блокированными остаются вагусные афференты и диафрагмальные нервные окончания [11]. Другим объяснением недостаточной эффективности высокой ЭА в снижении стрессорного ответа является неадекватный афферентный соматический блок, связанный со снижением количества вводимого местного анестетика [11].

Важным аргументом в пользу применения ЭА в кардиохирургии является возможность блокады симпатической иннервации сердца. Развитие этой блокады является мерой профилактики интраоперационных спазмов коронарных артерий и описанной парадоксальной вазоконстрикции в ответ на выделение эндотелием эндогенных вазодилататоров [16]. Кроме того, торакальная фармакологическая симпатэктомия у пациентов со скомпроментированными коронарными артериями приводит к расширению стенозированных участков артерий, что улучшает коронарный кровоток через них и оптимизирует доставку кислорода клеткам миокарда [6]. Помимо этого, при ЭА, на фоне сниженных частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД), уменьшается потребление кислорода миокардом [5]. Другими эффектами высокой ЭА являются улучшение сниженной вследствие ишемии функции левого желудочка, усиление коллатерального кровотока в ишемизированных зонах миокарда, ослабление индуцированного ишемией кардио-кардиального рефлекса, снижение пред- и постнагрузки [13]. Описано, что на фоне ЭА уменьшается зона инфаркта при острой окклюзии коронарной артерии в эксперименте [8]. Приводятся данные об уменьшении частоты возникновения аритмий на фоне ЭА [5].

Ряд авторов указывает, что эффекты симпатической блокады сердца в некоторых клинических ситуациях могут приводить не к позитивному, а к негативному для организма больного результату. В первую очередь речь идет о пациентах с нестабильной стенокардией, с исходно низкой фракцией изгнания левого желудочка (<40%), о больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка и поражением ствола левой коронарной артерии [1]. Симпатическая блокада сердца может оказаться негативной для любой категории кардиохирургических больных при неадекватной интраоперационной коррекции дефицита объема циркулирующей крови, назначении больших доз местных анестетиков без учета исходного уровня симпатической активности, а также при выраженном потенцировании вазоплегического эффекта ЭА препаратами общей анестезии. У больных с различной сердечной патологией и, особенно, с ишемической болезнью сердца (ИБС), коронарный кровоток значимо зависит от системного давления и потому снижение последнего может оказаться фатальным [5]. Считают, что ЭА обладает минимальным кардиодепрессивным эффектом на фоне исходной b -адренергической блокады (при назначении в предоперационном периоде b-блокаторов) [12].

Неоднозначны мнения о респираторных эффектах высокой ЭА. С одной стороны имеются данные об умеренном снижении жизненной и общей емкости легких, а также форсированного объема выдоха на фоне ЭА [5,7]. Однако отмечают, что при отсутствии распространения эпидурального блока на мышцы брюшной стенки, эти изменения не сопровождаются гипоксией и гиперкапнией. С другой стороны, ЭА способствует более ранней активизации больных после операции, восстановлению у них нормального бронхиального лаважа, а также купированию болевого синдрома, затрудняющего глубокое дыхание и кашель пациентов. Послеоперационная ЭА позволяет восстановить нормальную функцию диафрагмы за счет блокирования рефлекторного торможения и снижения сопротивления грудной клетки [3,12]. Помимо этого существуют данные о том, что при поражениях легких, индуцированных действием эндотоксинов, местные анестетики, вводимые эпидурально, оказывают защитный эффект, снижая адгезию полиморфно-ядерных нейтрофилов и свободно-радикальное окисление, в результате предупреждая развитие острого респираторного дистресс-синдрома [14,15]. Влияние ЭА на гипоксическую легочную вазоконстрикцию требует дальнейшего изучения.

Обширные хирургические вмешательства, в том числе, операции с искусственным кровообращением (ИК) часто сопровождаются нарушением свертывающей системы крови, в частности, развитием гиперкоагуляционных состояний [9]. Основным инициирующим фактором этого является хирургический стресс-ответ. Снижение проявлений стрессорного ответа организма на хирургическую травму при ЭА приводит и к улучшению функции свертывающей системы крови и снижению частоты осложнений, связанных с гиперкоагуляцией [12]. Отмечено, что помимо опосредованного влияния на свертывающую систему крови через подавление стресс-ответа, ЭА способствует повышению фибринолитической активности, снижению количества плазминогена, восстановлению нормальной концентрации антитромбина III и подавлению послеоперационной аггрегации тромбоцитов [12].

Дискутабельными являются суждения некоторых авторов, рассматривающих ЭА как надежное средство профилактики системного воспалительного ответа в целом [9]. Существует мнение, что ЭА лишь блокирует ряд звеньев воспалительного ответа, снижая его выраженность [7]. Эффективная ЭА блокирует метаболический ответ организма на травму, обусловленный активацией симпатической и соматической нервной системы, а также ингибирует воспалительный ответ, источником которого является непосредственно операционная рана вследствие локального увеличения синтеза цитокинов [12]. Однако ряд авторов указывает на то, что наиболее эффективное торможение системной воспалительной реакции реализуется лишь при полной соматической и симпатической блокаде зоны хирургического вмешательства с обширным сенсорным блоком, что практически невыполнимо при высокой ЭА [13]. Высокая ЭА позволяет в значительной степени нивелировать проявления хирургического стресс-ответа только при развитии сенсорного блока до начала хирургических манипуляций и последующем его пролонгировании [12]. Опубликованы данные о непосредственном ингибирующем влиянии на системный воспалительный ответ низких плазменных концентраций местных анестетиков, в частности лидокаина и ропивакаина (наропин) при условии их постоянного введения в течение всего периоперационного периода [12]. Нужно отметить, что при кардиохирургических операциях спектр пусковых факторов системного воспалительного ответа значительно шире, чем при других видах оперативных вмешательств. В первую очередь, само ИК, сопровождающеюся активацией нейтрофилов и продукцией ими биологически активных веществ , а также гипотермия могут служить пусковыми звеньями системной воспалительной реакции. Кроме того, контакт крови с экстракорпоральным контуром активизирует каскадные системы плазмы: комплемента, коагуляции и фибринолиза [4].

Описано положительное влияние ЭА на послеоперационный иммунитет, что, в первую очередь, связывают с подавлением стресс-ответа и торможением гиперпродукции медиаторов, обладающих иммуносупрессорными эффектами и системным противовоспалительным действием местных анестетиков. Суммарным результатом эффектов ЭА является достоверное снижение частоты послеоперационных гнойно-септических осложнений и пневмоний, а также других проявлений системного воспалительного ответа [9].

Нужно отметить, что большинство работ посвящено применению ЭА при хирургическом лечении ИБС [1,9], однако ряд авторов считает целесообразным использование ЭА и при хирургической коррекции другой сердечной патологии, например, протезировании клапанов сердца [3,7].

Мы рассмотрели только часть общих и частных вопросов, возникающих при анализе применения ЭА в кардиохирургии. Помимо дискутабельных терапевтических и патофизиологических аспектов ЭА, в медицинской печати нет единого взгляда на методику проведения высокой ЭА и способы введения препаратов в эпидуральное пространство. Обсуждаются оптимальные концентрации и дозы местных анестетиков, ведутся поиски баланса между достижением достаточного эпидурального блока и гемодинамической стабильностью, особенно важной в условиях скомпроментированной функции сердца . Авторы описывают схемы введения различных местных анестетиков, как в сочетании с опиоидами, так и без них [1,3,7,9,12]. Чаще всего в литературе приводят схемы ЭА, используемые в кардиоанестезиологии, на основе бупивакаина или лидокаина в сочетании с суфентанилом или морфином, вводимые болюсно или в виде постоянной инфузии [7].

В последние годы интерес клиницистов обратился к новому низкотоксичному местному анестетику ропивакаину (наропину), не вызывающему выраженной вазоплегии. Проведены исследования по его применению в различных областях хирургии [ 2 ], однако мы не встретили в литературе описания схем ЭА на основе наропина при кардиохирургических операциях. С 2003 г. в НИИТиИО начато применение ЭА на основе наропина при анестезиологическом обеспечении операций с ИК по поводу ИБС. Анализ этого первого опыта приведен ниже.

Цель работы: проанализировать опыт применения ЭА наропином при операциях с ИК и выполнить сравнительный анализ комбинаций ЭА наропином с различными ингаляционными анестетиками (ксенон, изофлюран, закись азота) и пропофолом.

Материал и методы: обследовали 27 пациентов в возрасте 21-82 (57±3,4) лет, оперированных с ИК. Тяжесть состояния больных в группах соответствовала 3,2±0,1 функциональному классу по классификации NYHA . Всем больным выполнили реваскуляризацию миокарда (3-4 артерии). Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства ( Th 3 - Th 4 ) проводили накануне оперативного вмешательства. Перед индукцией анестезии в эпидуральный катетер вводили тест-дозу (4 мл) 0,75% наропина, а через 5 -10 мин начинали постоянную инфузию этого местного анестетика в комбинации с фентанилом в дозе 150±24 мкг. Вводную анестезию осуществляли мидазоламом (0,1±0,02 мг/кг) и фентанилом (5±0,1 мкг/кг).

Для поддержания анестезии в 1-й группе ( n =7) использовали комбинацию ЭА с изофлюраном ( Et – 0,6±0,15 об%), во 2-й ( n =5) - ЭА в комбинации с закисью азота (50%), в 3-й ( n =7) – ЭА с ксеноном (51±1,5%) и в 4-й ( n =8) – ЭА в сочетании с пропофолом, который вводили по расчетной концентрации в точке эффекта (Кэф –1,5±0,1 мкг/мл) с помощью дозаторов Graseby 3500- Diprifusor . Фентанил в процессе поддержания анестезии планово вводили на травматичных этапах операции (кожный разрез, стернотомия, перед началом ИК) в дозе 1,5 мкг/кг. При недостаточной эффективности аналгезии введения фентанила повторяли. Во всех группах блок нервно-мышечной проводимости обеспечивали назначением рокурония. Для оценки глубины анестезии регистрировали индекс слуховых вызванных потенциалов (АА I ) с помощью монитора AEP Alaris , для оценки гипнотического компонента анестезии использовали биспектральный индекс электроэнцефалограммы ( BIS ).

Анализировали расход наропина и фентанила, вводимого внутривенно, значения АД, ЧСС и сердечного индекса, усредненные за пред- и постперфузионные периоды, средние дозировки допамина и/или добутамина в постперфузионном периоде, а также длительность послеоперационной ИВЛ.

Статистическую обработку данных исследования выполнили с помощью коммерческих компьютерных программ. Рассчитывали средние арифметические величины (М) и ошибки средних ( m ). Достоверность отличий оценивали по t –критерию Стьюдента. Отличия считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05).

Результаты и обсуждение: ЭА наропином была высокоэффективна на начальных этапах операции в 92,6% наблюдений. Гемодинамические признаки недостаточно эффективной анестезиологической защиты наблюдали у 2 пациентов (комбинация ЭА с изофлюраном и комбинация с закисью азота), что потребовало 2-3-кратных дополнительных введений фентанила.

Как видно из таблицы, расход наропина в выделенных группах был практически одинаковым. Однако, средний расход фентанила при поддержании анестезии комбинациями ЭА с изофлюраном и с закисью азота был значимо (р<0,05) выше, чем при использовании ксенона и пропофола. Среднее АД и ЧСС в предперфузионном периоде в группах не различались. Средние значения СИ были наименьшими при назначении комбинации ЭА с закисью азота, наибольшими – при использовании ксенона и пропофола. Введение микродоз симпатомиметиков потребовалось у 3 (43%) больных 1-й группы, 2 (40%) – 2-й, 4 (57%) – 3-й и 5 (62%) – 4-й.

В постперфузионном периоде показатели гемодинамики и расход симпатомиметических кардиотоников в группах практически не отличались. Средние значения АА I и BIS свидетельствовали о достаточной глубине общей анестезии (АА I ) и ее гипнотического компонента, в частности ( BIS ). Длительность послеоперационной ИВЛ оказалась минимальной при использовании комбинации ЭА с ксеноном и была в 1,5-2 раза меньше (р<0,05), чем в остальных группах.

Каких-либо выраженных побочных эффектов при ЭА наропином не наблюдали, случаев отказа от применения методики не было.

Обсуждая первые результаты, отметим, что все комбинации ЭА с ингаляционными анестетиками и с пропофолом оказались вполне приемлемыми для использования во время операций с ИК. Можно отметить несколько лучшие гемодинамические показатели при сочетаниях ЭА с ксеноном и с пропофолом, который дозировали по расчетной концентрации. Однако небольшой объем клинических наблюдений не дает возможности сделать окончательные выводы.

Достаточно высокая частота назначения микродоз симпатомиметиков в предперфузионном периоде не может быть отнесена к отрицательным эффектам ЭА, поскольку мы использовали данную методику у тяжелого контингента больных, включая пациентов с осложненными формами ИБС (диффузный постинфарктный кардиосклероз, аневризма левого желудочка) и выраженными стенозами ствола левой коронарной артерии. Для таких больных назначение симпатомиметиков на начальных этапах пособия не является редкостью и без применения ЭА. У 2 пациентов в связи с тяжелым поражением коронарного русла и значимым снижением сократимости миокарда планово использовали превентивную внутриаортальную баллонную контрпульсацию (ВАБК). Ранее у такого контингента больных ЭА считали противопоказанной [1].

Тем не менее, ЭА наропином в этих клинических ситуациях не вызывала выраженных гемодинамических расстройств. Более того, благодаря ЭА оказалось возможным выполнить раннюю активизацию пациентов в 18 случаях (67% наблюдений). В частности, у одного из больных, которым проводили ВАБК, трахея была экстубирована через 25 мин после наложения кожных швов. В аспекте ранней активизации особенно перспективным представляется комбинация ЭА с ксеноном.

Заключение: высокая ЭА наропином является эффективной мерой анестезиологического пособия во время операций с ИК по поводу ИБС. Принципиально возможно сочетание ЭА наропином с различными ингаляционными и внутривенными анестетиками, однако необходимы дальнейшие исследования для выработки оптимальных схем комбинированной анестезии.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Карпун Н.А. Общая анестезия при хирургическом лечении ишемической болезни сердца. Автореферат дисс… док. мед. наук. М., 1999.
2. Копцов С. В. Новый местный анестетик ропивакаин (наропин) в практике врача-анестезиолога многопрофильной больницы. 2004, http:// critical. onego.ru.
3. Корниенко А.Н., Корниенко Л.Ю. Эпидуральная анестезия в кардиохирургии. М., ЦВКГ им. А.А. Вишневского, 2000, 98 с.
4. Шевченко О.П., Шумаков Д.В., Киладзе Е.С. и соавт. Системный воспалительный ответ при операциях в условиях искусственного кровообращения: СРБ, церулоплазмин и гаптоглобин у больных ИБС после аортокоронарного шунтирования. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2001, № 1, с. 26-31.
5. Аквилар Х. Торакальная эпидуральная блокада. В сб.: Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Пер. с англ. Ред. Недашковский Э.В., 1997, с. 83 – 91.
6. Blomberg S., Emanuelsson H., Kvist H., et al. Effects of thoracic epidural anesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with coronary artery disease. Anesthesiology, 1990, vol. 73, p. 840-847.
7. Chaney M.A. Epidural techniques for adult cardiac surgery. In: Regional anesthesia for cardiothoracic surgery. Ed. Chaney M.A. Lippincott Williams & Wilkins, A society of cardiovascular anesthesiologists monograph, 2002, p. 59-81.
8. Davis R., Deboer L.W., Maroko P.R. Thoracic epidural anesthesia reduces myocardial infarct size after coronary occlusion in dogs. Anesth Analg., 1986, vol. 65, p. 711-717.
9. Hollman M., Durieux M. Local anesthetics and the inflammatory response. A new therapeutic indication? Anesthesiology, 2000, vol.93, p. 858-875.
10. Horlocker T. Complications of spinal and epidural anesthesia. Anesth. Clin. North Amer., 2000, vol.18, p. 461-485.
11. Kehlet H., Surgical stress: the role of pain and analgesia. Br.J.Anaesth., 1989, vol.63, p.189-195.
12. Liu S., Carpenter R., Neal J. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. Anesthesiology, 1995, vol.82, p.1474-1506.
13. Rolf N. Thoracic epidural anesthesia in cardiac risk patients. In: Regional anesthesia for cardiothoracic surgery. Ed. Chaney M.A. Lippincott Williams & Wilkins, A society of cardiovascular anesthesiologists monograph, 2002, p. 21-39.
14. Schmidt W., Schmidt H., Bauer H. et al. Influence of lidocaine on endotoxine-induced leukocyte-endothelial cell adhesion and macromolekular leakage in vivo. Anesthesiology.1997, vol.87, p. 617-624.
15. Takao Y., Mikawa K., Nishina K et al. Lidocaine attenuates hyperoxic lung injure in rabbits. Acta Anaesth.Scand., 1996, vol. 40, p. 318-325.
16. Vanhoutte P., Shimokawa H., Endothelium-derived relaxing factor and coronary vasospasm. Circulation, 1989, vol., 80, p. 1-9.

Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.183-191